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年6月6日，上药信谊京津冀高峰论坛在北京隆重召开。本次会议大咖云集，共有近60名风湿学科的专家应邀参会。整场内容涉及版RA指南的解读；锚定药甲氨蝶呤（MTX）和柳氮磺吡啶（SSZ）的临床应用；MTX+叶酸的临床应用等。会议中老师们热烈的进行交流讨论，疑难解惑。整场会议精彩纷呈，亮点不断！ 在经过信谊风湿业务部总经理王遇道先生的精彩开场后，大会主席曾小峰教授致开场词。曾教授表示，今年四月份，中华内科已经刊登了中华医学会风湿病学分会组织的年RA诊治指南。通过运用科学方法，经过反复论证，并有众多相关学科的参与，最终做出了符合我国国情、具有很强指导性的指南，其中之所以把MTX作为首选药，是因为MTX疗效确切，经济实惠，且国际上把其作为锚定药，有80%左右的使用率。但是在中国，MTX使用率仅有54%。而SSZ，作为top3的传统DMARDs，国际上有超过40%的使用率，而中国仅为4.4%，这很值得我们思考。 接着在赵岩教授和郑毅教授的主持下，田新平教授和张卓莉教授分别进行了《年RA指南的解读》和《MTX临床应用》的精彩演讲。 田新平教授指出：年EULAR提出对RA的治疗，必须通过严密的监控，做到达标治疗，目标是达到疾病缓解或低疾病活动度。我国RA人群现已达到-万，治疗达标率仅为17.2%，相比国外有一定差距。此外，年的第一版指南和年的更新版，只是对RA进行概述，没有提出我们对疾病的认识，以及可操作性的指导。也正是在此现状下，版RA指南应运而生。 版RA指南涵盖了诊断（推荐意见1、2），治疗原则和评价标准（推荐意见3-5），治疗措施（推荐意见6-8），减停药（推荐意见9）和生活方式调整（推荐意见10）。 推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断(1A)。建议临床医师使用年ACR发布的RA分类标准与年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断(2B)。田教授指出：两个标准都可使用。ACR/EULAR更适合早期诊断；年ACR对实验室要求较低，更适合基层推广。 推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像(MRI)等影像技术(2B)。田教授详细比较了四种影像技术的优劣势：X线较为经济，但只能看到晚期病变；核磁花费高，但可以看到早期活动性病变，为我们判断疾病活动度，提供了很好的依据；而临床随访，超声更有优势。 推荐意见3:RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访(1A)。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量(1B)。 推荐意见4:对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次(2B);对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次(2B);对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次(2B)。 推荐意见5:RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体(ACPA)的数值等实验室指标(1B)。同时要考虑关节外受累情况;此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等(1B)。 推荐意见6:RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用(1A)。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶(1B)。田教授补充道，MTX作为锚定药，就是一定要选择的治疗药物！在国外MTX的使用率是83%，而我国经这几年的大力推行，也仅只有58%，差距仍然很大。 推荐意见7:单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗(2B);或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗(2B);或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗(2B)。田教授通过MTX联合各类其他药物的荟萃分析，证明了以MTX作为基础药物的联合方案，是有一级循证保障的。 推荐意见8:中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状(2B)。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素(1A) 推荐意见9:RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发(2C)。在减量过程中，如RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用(2C)。 推荐意见10:建议RA患者注意生活方式的调整，包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动(2C)。 接下来，张卓莉教授介绍《甲氨蝶呤的临床应用》，从回顾MTX的历史开场，表示MTX对于RA治疗起到非常大的作用，从年批准治疗RA，已经走过了整整30年，经过多个临床研究证实其有效性和安全性，已成为RA治疗的锚定药，各国指南都明确指出，RA患者一经诊断需立即启动MTX治疗。锚定药，就是指首选治疗，并且要长期用到最后的药物。 在选择初始治疗药物上，ACR指南显示，无论患者是否有预后不良特征，对任何病程和任何疾病活动度的患者，MTX均应作为初始治疗药物。MTX用于高疾病活动度且预后不良证据为A/B级；用于中等疾病活动度，病程短，预后不良患者的证据为A级。年EULAR指南也提出，RA患者一经诊断，MTX应作为首选治疗药物。 一项纳入例的荟萃分析，比较MTXvsLEF作为初始治疗RA的疗效和安全性。对于疗效终点的比较，MTX较LEF在减少肿胀关节数和ACR20方面更优,压痛关节数两者无统计学差异。对于不良反应的比较，非严重感染两者无差别，但在肝功能损伤上，MTX明显优于LEF.而另一项例巴基斯坦研究则显示：和LEF相比，无论减少肿胀关节数还是压痛关节数，MTX都表现更优。 在列举了各类csDMARDs和MTX的头对头研究发现：MTX的有效性或副作用均优于或等于其他csDMARDs。 在介绍生物制剂时，张教授列举了众多研究并指出：联合生物制剂方案中，MTX+生物制剂的研究最多，因此建议把MTX作为“联合生物制剂”方案的基石药物。 张教授强调，我们在选择药物时也应更加重视RA患者的远期获益。美国一项例的研究显示：单变量分析，使用MTX可使RA患者死亡率降低52%！多变量分析，MTX可降低RA患者死亡风险70%！ 接下来，张卓莉教授分医院风湿免疫科-年个RA患者的数据回顾，数据显示：八年来中心RA患者疾病活动度显著下降，到年，达标患者比例接近70%。治疗方案分析：初始治疗药物，MTX使用率占79.6%，远高于我国平均水平。 最后张教授汇总了MTX可治疗的自身免疫性疾病：类风湿关节炎；牛皮癣关节炎；肌类/皮肌炎；血管炎；大动脉炎；AAV;成人Still病；干燥综合征；系统性红斑狼疮等。 在使用方法上，有研究显示：有效性QW（每周给药）优于QD（每天给药）；肝脏损伤QW更优；胃肠道副作用QD更优。因此张教授建议MTX每周给药一次，剂量3-10片/周（或0.4mg/kg/week）。 下半场，在姜泉教授和李小霞教授的主持下，张江林教授和赵义教授分别进行了《柳氮磺吡啶治疗SpA的临床应用》和《补充叶酸在MTX治疗RA中的作用》的精彩演讲。 张江林教授详细介绍了柳氮磺吡啶（SSZ）的作用机制，以及治疗SpA疗效确切；经济实惠；安全可靠三大特点。并强调SSZ能抑制肠道炎症和肠道细菌，可改善各种眼炎，以及减少急性前色素膜炎的发作。 赵义教授从MTX的作用机制解释了MTX胃肠道副作用是模拟叶酸缺乏的表现。而一项包括7个RCT研究例RA患者的Meta分析显示，在MTX剂量小于20mg/w时，补充小剂量叶酸＜5mg/w可降低MTX79%的口腔黏膜和胃肠道副作用。 赵教授同时指出:年的一项研究显示，大剂量补充叶酸可能会抵消MTX的有效性。年纳入例的一项马来西亚的研究显示：低剂量（5mg/w）叶酸补充与高剂量（30mg/w）叶酸补充，在MTX耐受性上的作用是相近的，但高剂量叶酸会导致MTX疗效降低。 综上所述，郑教授建议在服用MTX次日清晨，服用小剂量（5-10mg/w）叶酸。 最后，在曾小峰教授的主持下，会议进入了热烈地讨论环节。 1.Q:MTX15mg/w,一次吃和分两次吃，疗效是否有差别？ A张卓莉教授：MTX一周一次和一周两次疗效无差别，考虑到依从性，建议一周一次。 2.Q：有胸腹腔积液的病人,使用MTX是否会引发神经毒性？ A:赵岩教授、张卓莉教授、张江林教授：这种情况在肿瘤科使用大剂量（-0mg）MTX时可能会遇到，风湿科小剂量的使用MTX不会出现这种情况 3.Q：肺间质病变病人，能否使用MTX？ A曾小峰教授、赵岩教授：如果肺间质病变严重，建议不使用。轻度的肺间质病变，目前无证据证明是否能用，医生可斟酌用药。 4.Q：SSZ的常用剂量是多少？ A张江林教授：2-3g，可按体重给予剂量。一天服用2-3次均可，安全性无差异。 A马丽教授补充：3g的疗效明显优于2g剂量。 A曾小峰教授：很多医生反应SSZ效果不好，其实是因为剂量不够。同样的，目前很多医生使用MTX剂量在10mg/w以下，觉得疗效不理想。就我们的经验看，建议MTX使用剂量达到15mg，一定要足量全疗程使用。且此剂量大多数病人的耐受性良好。 5.Q：曾教授，您使用MTX15mg单用还是合用？ A：曾小峰教授、赵岩教授：大多是单药使用MTX。值得注意的是，MTX（15mg）+LEF（20mg）联合，肝毒性副作用比例较高（接近40%）。但MTX单独使用，肝毒性不高。如一定要MTX和LEF联合使用，建议剂量都不要超过10mg。 此次京津冀高峰论坛，充分推广了年RA指南，老师们也进一步熟悉和了解了MTX和SSZ的特点。感谢专家老师们的倾情参与！上药信谊也会一如既往的提供优质的产品，来回馈老师们的支持和厚爱，为风湿学科的发展尽一份绵薄之力！ 刘学智赞赏 长按北京哪家医院治疗白癜风治的好治白癜风哪个医院最好
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