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钩端螺旋体病 概念 钩端螺旋体病简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体（钩体）所引起的急性动物源性传染病。 病原学 钩体革兰染色阴性，在光镜下镀银染色易查见。在暗视野显微镜下，可见钩体沿长轴旋转运动，穿透力较强，但抵抗力较弱。钩体外膜具有抗原性和免疫原性，其相应抗体为保护性抗体。 钩体抗原结构复杂，全世界已发现24个血清群，多个血清型。我国已知有19群74型，常见的流行群是黄疸出血群、波摩那群、犬群、流感伤寒群、澳洲群、秋季群、七日群和爪哇群。波摩那群分布最广，是洪水型和雨水型的主要菌群。黄疸出血群毒力最强，是稻田型的主要菌群。 流行病学 传染源 鼠类和猪是主要传染源。鼠类是南方钩体病的主要传染源，猪是北方钩体病的主要传染源。 传播途径 直接接触病原体是主要的传播途径。接触疫水、接触病畜或带菌牲畜的排泄物也可传播。 易感人群 人群普遍易感，感染后可获得较强同型免疫力，对不同型仍然易感。 流行特征 流行于夏秋季，6～10月份发病最多。好发于青壮年，男性多于女性。钩体病主要流行类型为稻田型、雨水型和洪水型。 临床表现 潜伏期7~14天，典型的临床经过可分为3期：早期、中期和后期。 早期 (钩体败血症期)起病1~3天内，出现全身中毒症状，如高热、头痛、肌痛(可出现特征性腓肠肌疼痛）、眼结膜充血、浅表淋巴结肿大。 中期 (器官损伤期)起病后3~10天，为症状明显阶段，其表现因临床类型而异。 流感伤寒型 最常见。无明显器官损害，病程一般5~10天。 肺出血型 分为肺出血轻型、肺弥漫性出血型。肺弥漫性出血型是无黄疸型钩体病的常见死因。 黄疸出血型 于病程4~8天后出现进行性加重的黄疸、出血、肾损害。 肾衰竭型 各型钩体病都可有不同程度的肾损害，但以黄疸出血型的肾损害最为突出。 脑膜脑炎型 可有脑膜炎表现（严重头痛、烦躁、颈抵抗）及脑炎表现（嗜睡、神志不清、瘫痪、昏迷）。 后期 (后发症期)多数患者经2周左右退热后痊愈，少数患者热退后于恢复期可再次出现症状和体征、称为钩体后发症。表现为后发热、眼后发症（葡萄膜炎、虹膜睫状体炎）、反应性脑膜炎、闭塞性脑动脉炎。 肺弥漫性出血是无黄疸型钩体病的主要死因。肾衰竭是黄疸出血型钩体病的主要死因。 钩体病的典型临床表现为“三症状”（发热、酸痛、全身软）＋“三体征”（眼红、腿痛、淋巴大）。 钩体病第1病日即可出现腓肠肌疼痛，具有一定的特征性。 霍乱的典型临床表现为先泻后吐，无腹痛，无里急后重，米泔样大便，腓肠肌痉挛。 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（吉兰－巴雷综合征）可有双侧腓肠肌压痛。 疟疾 概述 疟疾是由人类疟原虫感染引起的寄生虫病，主要为雌性按蚊叮咬传播。疟原虫先侵入肝细胞发育繁殖，再侵入红细胞繁殖，引起红细胞成批破裂而发病。临床上以反复发作的间歇性寒战高热，继之大量出汗后缓解为特点。间日疟及卵形疟可出现复发，恶性疟发热常不规则，病情较重，并可引起脑型疟。 病原学种类 疟原虫种类 可感染人体的疟原虫有4种，即间日疟原虫、卵形疟原虫、三日疟原虫和恶性疟原虫。 疟原虫在人体内的发育过程 疟原虫的发育过程分为两个阶段，有两个宿主。按蚊为终末宿主，人为中间宿主。疟原虫在人体内的发育分红细胞外期（肝细胞内期）和红细胞内期两个阶段。 红细胞外期 也称肝细胞内期。当雌性按蚊叮咬人体时，子孢子随按蚊唾液进入人体，经血液循环进入肝脏。在肝细胞内，子孢子发育为成熟的裂殖体。当被寄生的肝细胞破裂时，释放出大量裂殖子。一部分裂殖子被吞噬细胞消灭，另一部分侵入红细胞形成红细胞内期。 红细胞内期 侵入红细胞内的裂殖子发育成早期滋养体―大滋养体―裂殖体―裂殖子。当寄生的红细胞破裂时，释放出裂殖子及其代谢产物，引起临床上典型的疟疾发作。释放的裂殖子大部分被吞噬细胞消灭，小部分再侵入未感染的红细胞，重新开始新一轮的无性繁殖，形成临床上周期性发作。 间日疟及卵形疟在红细胞内的发育周期为48小时，三日疟约为72小时。恶性疟的发育周期为36-48小时，且发育先后不一，故临床发作不规则。部分疟原虫裂殖子在红细胞内经3~6代增殖后发育为雌性配子体与雄性配子体，配子体在人体内的存活时间为30~60天。 蚊虫叮咬人体时，进入人体导致疟原虫感染的阶段是子孢子。 蚊虫叮咬人体时，进入蚊体导致疟疾传播的阶段是配子体。 流行病学 传染源 疟疾患者和疟原虫携带者。 传播途径 疟疾的传播媒介为雌性按蚊，经叮咬人体传播。少数病例可经输血或经母婴传播。在我国，疟疾最重要的传播媒介是中华按蚊，为平原地区间日疟的主要传播媒介；山区疟疾的传播以微小按蚊为主：丘陵地区以嗜人按蚊为主：海南省的山林地区以大劣按蚊为主。 易感人群 人对疟疾普遍易感，感染后可获得一定程度的免疫力，但不持久。 流行特征 流行区以间日疟最广，恶性疟主要流行于热带。发病以夏秋季为主。 典型间日疟的临床表现 潜伏期为13～15天，间日疟即间日定时发作，间歇期约为48小时，典型症状为寒战、高热、大量出汗。 寒战 突然发病，寒战常持续20~60分钟，随后体温迅速上升。 高热 体温高达40℃以上，伴头痛、全身酸痛、乏力。但神志清楚。发热常持续2～6小时。 大量出汗 高热后大量出汗，体温骤降，持续30~60分钟。 间歇期 两次发作之间有48小时的间歇期。间歇期早期可不规则，数次发作后逐渐变得规则。 贫血、脾大 反复发作可造成红细胞大量破坏，出现不同程度的贫血和脾大。 复发 是由寄生于肝细胞内的迟发型子孢子引起的，多见于病愈后的3~6个月。 再燃 是由血液中残存的疟原虫引起的，多见于病愈后的1~4周，可多次出现。 诊断及确诊依据 流行病学资料 是患者发病前有疟疾流行区生活史，蚊子叮咬史，近期有输血史等。 临床表现 典型表现是间歇发作性寒战高热、大量出汗，贫血和脾大。间歇发作的周期有一定规律性，如间日疟为隔天发作1次，三日疟为隔2天发作1次。但发病初期和恶性疟的发作常不规则。 实验室检查 外周血涂片 血液涂片找到疟原虫是确诊疟疾的主要依据，临床上最常用。 骨髓穿刺涂片 适用于高度怀疑疟疾，但多次血涂片检查阴性者，阳性率略高于外周血涂片。 特异性抗体检测 感染后3～4周才有特异性抗体，故不能用于早期诊断，仅用于流行病学调查。 治疗 抗疟药物 作用机制 适应证 注意事项 氯喹 干扰原虫的核酸代谢、干扰原虫的蛋白酶，迅速杀灭红细胞内裂殖体 控制临床发作 为最常用和最有效的控制临床发作的药物 青蒿素 作用于原虫膜系结构，损害核膜、线粒体外膜等起抗疟作用 凶险疟疾的抢救；控制临床发作 因其吸收特快，起效快 青蒿琥酯 为青蒿素的衍生物 孕妇和脑型疟疾 抗疟作用显著，不良反应少而轻 奎宁 对红细胞内裂殖体有较强的杀灭作用，但弱于氯喹 控制临床发作，现已少用 不良反应有耳鸣、食欲减退，可致孕妇流产 伯氨喹 杀灭红细胞内疟原虫配子体和肝细胞内期迟发型子孢子 目前唯一可供使用的预防疟疾复发与传播药物 恶性疟和三日疟无复发，但可杀灭其配子体，防止传播；可使红细胞G-6PD缺陷者发生急性溶血 乙胺嘧啶 杀灭各种疟原虫红细胞外期，对红细胞内期未成熟的裂殖体有抑制作用，对已成熟的裂殖体无效 疟疾的预防 对临床发作的控制效果较慢 氯喹、青蒿素及其衍生物可杀灭红细胞内增殖期的裂殖体，控制疟疾的发作。 控制疟疾发作原来首选氯喹。9版《传染病学》：首选青蒿素衍生物+另一种抗疟疾药。 防止疟疾复发和传播首选伯氨喹，预防疟疾发作首选乙胺嘧啶。 脑型疟疾的治疗首选青蒿琥酯，孕妇疟疾的治疗首选青蒿琥酯。 预防 管理传染源 根治现症患者和疟原虫携带者。 切断传播途径 主要是灭蚊。 保护易感人群 防蚊及预防性服药，常用氯喹0.3g，每周1次。对耐氯喹流行区可用甲氟喹0.25g，每周1次。也可用乙胺嘧啶25mg，每周1次。 天韵德源
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