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编译：倒影无痕 医脉通编译整理，未经授权请勿转载。 卒中占全球所有死亡人数的10％，而多达1/3的缺血性卒中为不明原因，定义为隐源性卒中。在年，Hart等人提出了不明原因栓塞性卒中（ESUS）的概念。此后，大量研究探讨了其自然病史以及二级预防的最佳疗法。但ESUS在临床上仍存在挑战，本综述将对ESUS的相关机制进行讨论。 抗凝治疗反应良好的隐匿性栓塞机制亚临床房颤ESUS的主要机制是亚临床房颤（AF）。长时间心律监测可以提高AF的检出率，因此最新指南建议出院后对心律进行适度监测。但ESUS之后发现的AF是否为病因目前尚不明确。因为卒中后AF可能由中枢自主神经通路受损引发，但目前认为ESUS后发现的AF可能与前一次卒中密切相关。对于存在AF的ESUS患者，其二级预防使用抗凝治疗是否优于抗血小板治疗尚不清楚，目前正在进行的临床试验将提供一定数据。 关于亚临床AF与卒中的关系还有其他几个问题。首先，即使经过长时间的心律监测，仍有70％的ESUS患者未发现房颤，提示亚临床房颤并不是ESUS发生的原因。其次，几分钟的亚临床房颤是如何引起几个月后卒中风险的增加也不清楚。在许多病例中，房颤在卒中后首次出现。因此，AF与卒中之间的因果关系尚不明确，并且提示：在没有心律失常的情况下，潜在的心房疾病可能导致卒中。 心房心脏病房颤很少发生在健康的心房，通常见于异常的心房，称为心房心脏病、心房心肌病或心房肌病。从这个角度出发，多项研究发现在没有AF的情况下，左心房功能障碍标志物与缺血性卒中之间存在关联，心房心脏病的标志物与栓塞性卒中密切相关。在不存在AF的卒中二级预防中，抗凝治疗未被证实优于抗血小板治疗，但抗凝治疗可使氨基末端B型利钠肽前体升高的亚组获益。上述研究提示无房颤的心房心脏病可能是ESUS一种潜在的机制，而抗凝治疗对这类ESUS患者的疗效可能优于抗血小板治疗。 未被识别的心梗除了未被识别的心房异常，心室组织的异常也可能成为血栓来源。最近研究表明心梗（MI）是卒中的危险因素。首先，卒中患病风险在MI后持续超过1个月，至少3个月。其次，未被识别的MI，至少占所有MI的三分之一，也可能是卒中一个危险因素。 与临床识别的MI相似，未识别的MI可引起心肌瘢痕形成，并可能诱导血栓形成和随后的心脏栓塞和缺血性卒中。从这个角度出发，ESUS患者中未识别MI的标志物比非心源性栓塞患者更常见。最近研究显示对于存在冠心病的卒中患者，抗凝治疗比单独抗血小板治疗更能使患者获益，但仍需进一步研究探索对于ESUS患者，抗凝治疗单用或联合抗血小板药是否优于单独抗血小板药。 卵圆孔未闭除了上述获得性心脏病外，卵圆孔未闭（PFO）作为一种先天性危险因素也可引起ESUS。但以往针对PFO与卒中关系的研究结果不一，病例对照研究显示相关性，而队列研究则未见。一项meta分析显示经皮PFO封闭可降低隐源性年轻卒中患者卒中复发的风险，提示PFO可能是卒中的致病机制。其机制可能是栓子从静脉循环通过PFO到动脉循环，表明抗凝治疗也可以预防PFO相关性卒中。但最近公布的RE-SPECTESUS试验未发现PFO患者可从抗凝治疗获益。因此，尚需要进一步研究明确抗凝对特定亚组的疗效，特别是伴较大PFO的年轻患者。 癌症除了心脏病变，全身性疾病也可能是ESUS的机制，比如癌症。癌症在被检出前就会增加卒中的风险。一项研究显示缺血性卒中的风险在癌症诊断前约5个月开始增加，表明一些隐源性卒中可能是由隐匿性癌症引起。癌症可能通过多种机制增加卒中风险：高凝状态、癌症治疗的医源性作用以及诊断相关因素（如减少抗血栓形成的使用）。 其他机制还包括反常栓塞、肿瘤栓塞和导致原位脑动脉血栓形成的脑血管内凝血。除肿瘤栓塞外，所有这些癌症特异性机制可能对抗凝治疗反应较好。但由于肿瘤的破坏性作用、频繁的侵入性手术和化疗引起的血小板减少，癌症患者有全身和颅内出血倾向，因此这些患者的抗凝风险可能高于一般ESUS人群。因此，对于存在癌症的ESUS患者，尚需进一步研究探索抗凝治疗的疗效。 抗凝治疗反应不佳的隐匿性栓塞机制非狭窄性大动脉粥样硬化最近研究表明，相当大比例的ESUS病例可能为大动脉粥样硬化所致。研究显示与对侧半球相比，隐源性脑梗塞同侧非狭窄性动脉粥样硬化斑块的患病率更高。颅内和颈部大动脉的动脉粥样硬化传统上是通过动脉腔血管造影来定义，管腔狭窄50%以上定义为大动脉性卒中。 然而，最近影像的研究进展可以更详细地显示血管壁和斑块本身的特征，揭示动脉粥样硬化的其他特征。软斑块或斑块内出血等高风险特征很可能是ESUS的发病机制。 从理论上讲，动脉粥样硬化斑块表面的凝血酶凝块会对抗凝治疗有反应。但几项随机临床试验发现大动脉粥样硬化狭窄或主动脉粥样硬化患者的抗凝治疗疗效并不优于抗血小板治疗，因此伴非狭窄性大动脉粥样硬化的ESUS患者接受抗凝治疗不会优于抗血小板治疗。 非动脉粥样硬化血管病变尽管动脉粥样硬化是导致卒中最常见原因的血管病变，但其他病理生理过程也可导致脑循环的血管病变。如颈动脉夹层也是卒中的机制，可以引起下游栓塞或灌注不足，常见于年轻患者。近期颈部创伤或呼吸道感染可引发夹层，并可作为诊断的线索。研究显示在有症状的颈动脉和椎动脉夹层的卒中患者中抗血小板和抗凝治疗的疗效相当。 感染和炎症性血管病也是ESUS的致病因素，尤其是存在系统性体征或涉及多个血管区域的患者。水痘-带状疱疹血管病变是一种日益被认可的卒中机制，也与颞动脉炎的发展有关。全身或原发性中枢神经系统血管炎是一种罕见的血管病变形式，也可导致卒中，但因其仅限于中小型动脉可能在ESUS患者中被低估。 定向免疫抑制和/或抗病毒治疗是否可以改善这些非动脉粥样硬化性血管病变尚不清楚。感染性和炎性血管病变可能不会从抗凝治疗中获益，而在有出血倾向的血管病变中还可能有害，比如β-淀粉样蛋白相关性血管炎。综上所述，存在颈动脉或颅内动脉血管病的ESUS患者使用抗凝治疗并不会优于抗血小板治疗。 潜在机制之间的相互作用卒中的机制通常不会孤立地发生，可能多个机制同时发生并起到协同作用。 房颤、心房心脏病和癌症心房异常（包括机械功能障碍和腔室扩张）会导致血液流动缓慢，从而容易发生AF和血栓栓塞；组织纤维化会影响左心房的凝血功能稳态。而癌症则会导致高凝状态。当上述病理变化同时存在时会起到协同作用：心房心脏病提供的是缓慢流动的动脉血，而癌症导致系统性高凝状态，二者会导致动脉血栓栓塞风险增加。 动脉粥样硬化和癌症癌症通过加剧全身炎症促进动脉粥样硬化斑块形成和破裂。放疗是许多癌症的标准治疗方法，也易导致动脉粥样硬化和随后的卒中风险。 结论和未来方向ESUS的定义在年的提出，为卒中二级预防提供更多的信息。但仍需大量研究探索ESUS的机制以及针对特定机制的治疗方案以减轻卒中带来的负担。 医脉通摘译自：TailoringtheApproachtoEmbolicStrokeofUndeterminedSource--AReview.JAMANeurol.PublishedonlineApril8,.doi:10./jamaneurol.. 倒影无痕赞赏 长按最好白癜风医院咨询北京著名的白癜风医院
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