5内科治疗

5．1危险因素的干预识别卒中危险因素对于卒中预防是重要的，对这些危险因素的干预可以降低卒中风险。种族、年龄、家族史与卒中发生密切相关，但这些因素无法进行干预。尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，但无论是否行颈动脉再通治疗，推荐对心血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。治疗的目标见表3。

5．1．1高血压治疗

高血压是缺血性和出血性卒中非常重要的危险因素。高血压除直接引起动脉粥样硬化并对全身和脑循环产生影响外，还与心肌梗死和心房颤动有着密切的关系，心肌梗死和心房颤动均增加了脑栓塞的风险。血压与卒中风险成线性关系，即使在正常血压范围也是如此。当收缩压mmHg，卒中风险增加3倍。收缩压和舒张压对卒中的影响是相同的，老年人单纯收缩期高血压是特别重要的危险因素。控制血压是动脉粥样硬化危险因素干预的基础治疗。抗高血压治疗的益处适用于各组人群，尤其适合于糖尿病患者。即使轻微降低收缩压(10mmHg)和舒张压(3～6mmHg)，卒中风险下降可达30％-42％。降血压药物的选择以美国全国联合会(JNC)的7个指南为基础，同时参考患者的内科情况(如糖尿病、左心室功能紊乱、肾衰竭等)和种族。至少2／3的患者需要联合用药才能控制血压。

5．1．2戒烟

吸烟可以使缺血性和出血性卒中(尤其是蛛网膜下腔出血)的风险增加近1倍，其风险直接与吸烟数量相关。对于使用口服避孕药物女性来说吸烟的风险更高。吸烟者的配偶由于被动吸烟，其卒中风险较其他不吸烟者增高近1倍。加入规范的戒烟计划，如尼古丁替代、丁胺苯丙酮、社会支持、技巧训练等，被证实是最有效的戒烟方法。

5．1．3血脂异常的治疗

尽管流行病学证实，血脂异常与冠状动脉疾病的关系是无可置疑的，但它与卒中的关系尚不明确。实际上，血脂与卒中的关系存有争议，部分原因是由于临床试验中把缺血性卒中和出血性卒中作为整体分析。总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇与颅外颈动脉粥样硬化和血管壁的厚度密切相关。总结例高风险的患者或有冠状动脉疾病史的患者，治疗5年可使卒中相对风险减少21％，绝对风险减少0．9％。这些研究提示降脂治疗对脑血管疾病患者斑块的稳定性、内皮功能和炎症等均可能有影响。

5．1．4糖尿病

糖尿病与高血压和高脂血症密切相关，而且它也是卒中的独立危险因素。与无糖尿病的患者相比，糖尿病使卒中风险增加2倍。如果患者同时有糖尿病和高血压，卒中风险较正常人群增加6倍，较血压正常的糖尿病患者增加2倍。尽管严格的血糖控制肯定能够预防微血管并发症(肾病、神经病变、视网膜病)，但降低卒中的证据较少。

5．1．5肥胖腹型

肥胖较体重指数更易引起胰岛素抵抗、高血压、血脂异常和卒中。尽管食疗和锻炼对高血压、血脂异常和胰岛素抵抗是有益的，但没有证据显示降低体重可以减少卒中风险。

5．1．6其他危险因素

纤维蛋白原、C反应蛋白、血同型半胱氨酸升高都是心血管疾病和卒中的独立危险因素，但食物中补充维生素B、叶酸不能使风险降低。女性使用避孕药使卒中风险增加，但是这种风险主要针对吸烟和大于35岁的患者。如果没有其他危险因素，年龄小于35岁的女性卒中风险度较低。可以根据年龄、收缩压、抗高血压治疗、糖尿病、吸烟、冠状动脉病史、左室肥大和心房颤动有助于评估卒中的风险，但是其他因素(种族、严重的颈动脉狭窄、TIA或卒中史)不包括在此范围内。

5．2药物治疗

所有颈动脉病变的患者均应该服用药物，包括抗血小板治疗和其他改变动脉粥样硬化危险因素的药物治疗。对于有一个或多个动脉粥样硬化危险因素的无症状性颈动脉病变的患者，抗血小板治疗用于心血管病的一级预防。对于有症状的颈动脉病变的患者(近期TIA或轻微的脑血管病)，大量有关卒中预防的研究均推荐使用抗血小板治疗。

5．2．1阿司匹林

一级预防试验表明，阿司匹林可降低男性首发心肌梗死的危险，但对缺血陛卒中的影响较小。相反，在一个女性大型一级预防试验中，阿司匹林可降低卒中危险，而对心肌梗死或死亡无影响。阿司匹林已被批准用于有TIA史和卒中史人群的二级预防，致命性卒中相对危险减少16％，非致命性卒中相对危险减少28％。急性卒中使用阿司匹林3周，每例治疗患者可预防9例卒中发生。服用29个月，每例治疗患者可预防36次卒中事件。随机研究结果显示，狭窄程度50％的症状性颈动脉狭窄患者及狭窄程度60％的无症状患者，阿司匹林的疗效优于CEA。早期研究提示应用小剂量阿司匹林有益。服用小剂量阿司匹林(81mg／d或mg／d)的患者CEA术后1-3个月内心肌梗死、卒中和死亡的危险低于大剂量组(mg／d或mg／d)。服用小剂量阿司匹林期间仍反复发作的TIA患者是否可以加大阿司匹林用量(mg／d)目前尚无证据支持。

5．2．2双嘧达莫

双嘧达莫不推荐用于心血管疾病或卒中的一级预防。2个试验支持双嘧达莫在卒中二级预防的作用。在欧洲卒中预防研究(ESPll)中，缓释双嘧达莫单独使用或与阿司匹林联合应用均优于安慰剂组，但是，单独使用缓释双嘧达莫或阿司匹林疗效没有区别。在欧洲／澳大利亚卒中预防可逆性缺血的试验(EAPRIT)中，二级预防的疗效，缓释双嘧达莫与阿司匹联合应用对心肌梗死、卒中或者血管性死亡的预防效果优于单独使用阿司匹林。

5．2．3噻氯匹定类药物

噻氯匹定和氯吡格雷对心血管病的一级预防作用尚待评估。噻氯匹定在加拿大一美国噻氯匹定研究(CATS)中被用于卒中后的二级预防。结果发现，与安慰剂相比，心血管事件降低了23％。噻氯匹定、阿司匹林的卒中研究(TASS)发现，TIA和严重卒中后噻氯匹定可使脑血管事件减少，出血的比例也较少；但是发生嗜中性粒细胞减少症的患者占0．9％。氯吡格雷因其安全性和1次／天的口服剂量，较大程度地取代了噻氯匹定。在氯吡格雷及阿司匹林对于缺血事件的风险评估(CAPRIE)中，氯吡格雷对卒中的二级预防作用与阿司匹林相似。而在氯吡格雷用于高度动脉粥样硬化血栓形成风险和缺血稳定性的管理和预防试验(CHARISMA)中，联用氯吡格雷与阿司匹林与单独使用阿司匹林的作用相似。在近期内有短暂性脑缺血发作或缺血性卒中高危人群应用氯吡格雷(MATCH)试验中，联用氯吡格雷与阿司匹林增加了全身和颅内出血的危险；而与单独使用氯吡格雷相比，发生卒中的风险没有减少。总之，阿司匹林和氯吡格雷在卒中的二级预防作用相当，但两药联用可增加严重出血的风险，其效果并不优于任一单独用药。

5．2．5抗血小板

治疗失败即使应用抗血小板剂，缺血事件仍有复发，一种方法是加用华法林治疗。阿司匹林或者氯吡格雷治疗无效的患者，还可以联合应用阿司匹林加氯吡格雷这二种药物。在某些病例，三种药物联合治疗如阿司匹林、氯吡格雷联用阿司匹林／双嘧达莫、西洛他唑或华法林中任何一个是合适的。上述的方法均未经临床试验证明，且可能会增加出血的危险。

5．2．5华法林

如果没有禁忌证，推荐使用华法林对有心房颤动的卒中患者进行一级和二级预防。然而，在华法林和阿司匹林预防卒中复发研究(WARSS)中，对于非心源性卒中的患者使用华法林、阿司匹林，卒中、死亡或大出血的危险度没有区别。而且，在华法林和阿司匹林治疗症状性颅内疾病(wASID)试验中，没有表明华法林比阿司匹林有优势。因此，此试验推断：对于没有心源性卒中的的颈动脉疾病患者，抗血小板治疗优于华法林。

5．2．6降脂治疗

在美国退伍军人高密度脂蛋白胆固醇干预试验(VA—HIT)中，吉非贝齐降低卒中危险度24％；在冠心病药物治疗方案中，与安慰剂相比，烟酸类药物降低卒中危险度22％。尽管帕伐他丁．辛伐他丁、阿托伐他丁可能是通过抗炎、稳定斑块及神经保护作用发挥作用，而不是降低胆固醇水平，但已被FDA批准用于有冠状动脉疾病患者的卒中预防，他汀对于CEA术后卒中的二级预防是有效的。在积极降低胆固醇水平预防卒中(SPARCL)试验中，对没有冠状动脉疾病的例患者使用20mg阿托伐他丁进行卒中二级预防，可以使卒中再发危险降低16％。国家胆固醇教育计划(NCEP)指南推荐对于有TIA、卒中病史及颈动脉狭窄大于50％的患者使用他汀。美国卒中协会(ASA)也推荐对有缺血性TIA或卒中的患者使用他汀。

5．2．7血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)

对于有高血压的患者，无论使用何种降血压药物，卒中发生危险的减少直接与血压降低有关。但是，最近的试验指出，ACE抑制剂和ARBs除了降血压之外，还通过其他机制预防卒中的发生。心脏预后和预防评估(HOPE)试验研究了例有心血管高危因素的患者，其中例既往有TIA史或卒中史。患者被随机给予雷米普利10mg／d或安慰剂，结果表明雷米普利可降低5年卒中发生率32％。尽管雷米普利有降血压(收缩压和舒张压下降2-3mmHg)和减少颈动脉内膜厚度的作用，但这些益处不足以解释卒中患病率的明显下降。培多普利预防再发卒中的研究(PROGRESS)中也支持ACE抑制剂对降低血压有益。氯沙坦减少终点事件(LIFE)试验证实，氯沙坦与阿替洛尔在达到相同程度降压效果时，氯沙坦降低了血管事件13％和卒中事件25％。ACE抑制剂和ARBs除降血压外，还有抑制血管紧张素Ⅱ介导的血管收缩和血管平滑细胞增值、改善内皮功能、提高纤维蛋白溶解等作用。

6CEA

6．1历史回顾

年以前，卒中的病因还不明确，也没有确定的治疗方案。在颈动脉狭窄与卒中的关系被确认以后，首例CEA于年成功施行，但直到年才报道。首例颈动脉重建术的文献报道是在年。在20世纪80年代早期以前，CEA—直是最常实施的血管外科手术。然而，颈内外动脉分流术的失败及临床试验数据的缺乏引起人们对CEA安全性和有效性的置疑。随后在20世纪80年代后期及90年代早期，在动脉粥样硬化性颈动脉狭窄患者中，有6个随机临床试验证实了CEA合并应用阿司匹林较单用阿司匹林在预防卒中方面更有效。CEA是目前标准化的的血管重建治疗措施，CAS注定要与之较量。

6．2操作技术

CEA的手术技巧早在人们懂得栓塞是颈动脉TIA及卒中最常见的病理生理机制之前就已经建立起来。最初把TIA及卒中归因于颈动脉严重狭窄所致的血流量下降，因此，CEA强调对致病斑块的处理而忽视狭窄严重程度及栓塞可能性致栓塞，颇令人意外。从技术角度，有争议的内容包括麻醉方式(全身还是局部麻醉)，动脉内膜切除方式(翻转还是标准的开放动脉内膜切除术)，术中大脑监控的必要性及方式，以及颈动脉分流和补片修补术的必要性。

大多数围手术期卒中是由于栓塞而不是血流灌注不足，而且卒中的风险在有无分流情况下差不多。尽管少部分患者可能存在侧支循环不良以至于30-60min的颈动脉闭塞也导致脑梗死，但是大多数采用肝素抗凝的患者在无分流隋况下可以安全地耐受长时间的颈动脉闭塞。很多外科医生应用术中大脑监测(颈动脉楔压、术中脑电描记、TCD)及结合血管造影是否有足够的侧支来确定患者是否需要分流。在CEA术后，可采用补片闭合颈动脉，也可不采用而直接闭合。尽管补片修复似乎与早期血栓形成和后期再狭窄减少有关，但有1％出现补片破裂或感染的风险。至于选择人工补片还是静脉补片并不重要。

6．3观察性研究

在非随机观察性研究中，症状性狭窄患者CEA术后围手术期卒中或死亡的30d风险大约为7％，而无症状性狭窄患者为3％-5％。女性、80岁以上、再次行CEA者以及正在接受正规神经学评估的患者卒中率更高。相反，完成手术量多的术者及中心的卒中率要低一些。随访显示手术同侧卒中风险为每年1％，再狭窄率在5％-10％范围。

6．4随机临床试验

比较CEA联合阿司匹林与单用阿司匹林治疗症状性颈动脉狭窄患者的3个随机试验有：NASCET、ECST和退伍军人事务合作研究计划(VeteransAffairsCSP)。VA试验提前结束，而其他2个试验的研究结果已经宣布。试验入选标准为4-6个月内发生过颈动脉狭窄和同NTIA、非致残性卒中和视网膜梗死。使用统一标准衡量颈动脉狭窄程度，对例患者、随访人年次为的随访数据进行合并分析，结果显示，CEA术后30d死亡率为1．1％，卒中或死亡率为7．1％。CEA术后5年，狭窄程度为70％-99％的患者同侧卒中相对危险度下降48％，狭窄程度为50％-69％的患者下降28％，狭窄程度小于50％者无获益。有趣的是，对狭窄程度为50％～69％的女性、颈动脉次全闭塞者以及视网膜事件者进行的亚组分析并未发现CEA带来的好处。

比较CEA联合阿司匹林与单用阿司匹林治疗无症状性颈动脉狭窄患者的3个随机临床试验有：退伍军人事务合作研究(VeteransAffairsCooperativeStudy)、ACAS和ACST。共纳入例患者，进行了人年次随访，平均每例患者随访3．3年。CEA后30d，卒中或死亡风险为2．9％。与单用阿司匹林相比，CEA使研究期间卒中或围手术期死亡的相对危险度下降31％，但绝对危险度下降仅为每年1％。而合并分析发现，无症状性颈动脉狭窄患者男性各种风险下降明显(相对危险度降低51％)，女性不明显(相对危险度降低4％)，年轻患者明显，老年患者不明显。ACST结果显示，狭窄程度60％的无症状颈动脉狭窄女性方可从CEA获益。

与症状性颈动脉狭窄不同，无症状颈动脉狭窄患者CEA后结局与狭窄程度无关。虽然试验设计合理，随机化结果也令人满意，但CEA相关的几个问题仍值得探讨。首先，这些随机试验中的外科医生和患者均为认真挑选过的，那么，其结果有可能并不适用于社区医疗实践。实际上，医疗审计结果中的手术死亡率和高危患者的手术死亡率均较高，而这些患者却被排除在随机试验之外。其次，CEA随机试验中的标准治疗药物为阿司匹林，而许多医生认为最好的治疗方法还包括他汀类药物、ACEI和良好的危险因素控制，这些可能要好于单用阿司匹林。虽然ACST研究中许多患者接受了适当的药物治疗，但药物治疗的终点并未细化，药物治疗的性质也随患者入选研究和随机化过程的时间不同而不同。最后，CEA后的标准措施中没有包括常规的神经科医生评估。

一项大型meta分析纳入了近00例行CEA的症状性颈动脉狭窄患者，结果发现，如由神经科医生评估患者，则术后30d卒中和死亡风险为7．7％，如由血管外科医生评估，则该风险为2．3％。这些数据均支持CEA和CAS后需进行独立的神经系统评估。

6．5适应证

是否行CEA应主要依据患者的症状表现和狭窄程度。当前的AHA指南建议，对于有症状性颈动脉狭窄患者，如围手术期卒中或死亡风险6％，狭窄程度为50％-99％时施行CEA。对于无症状者，如围手术期卒中或死亡风险3％，AHA指南则建议狭窄程度在60％-99％的患者行CEA。虽然临床试验数据支持无症状患者颈动脉狭窄程度为60％-79％时即可行CEA，但据AHA指南提示，一些医生对于无症状患者狭窄程度80％才给予施行血管重建术。总体的指南建议可能会受一些其他重要临床因素(期望寿命、年龄、性别和并发其他疾病)以及手术实施者记录的手术结局的影响，二者可能共同增加(或降低)CEA的风险，减弱(或改善)其卒中预防效果。当为某一特殊患者提供治疗建议时必须综合考虑上述各项临床因素和外科结局。此外，美国神经病学会年指南提出，CEA适用于40-75岁且至少有5年预期寿命的患者。

对于症状性颈动脉狭窄患者，有偏瘫无眼部症状的老年人CEA获益最大。鉴于30d卒中或死亡风险为6％，为预防2年内l例卒中的发生，狭窄程度≥70％的症状性颈动脉狭窄患者中，需要治疗的人数(NNT)为6，狭窄程度50％69％者NNT为20，狭窄程度60％的无症状性颈动脉狭窄患者NNT为17。对参与NASCET和ECST试验的狭窄程度≥50％的症状性颈动脉狭窄患者进行5年的合并分析，结果显示，男性NNT为9，女性为36；年龄≥75岁者为5，65岁者为18；如末次TIA2周内随机进入试验则NNT为5，如超过12周进入研究则为。

6．6禁忌证

年AHA专家小组一致建议，当无症状性颈动脉狭窄患者围手术期卒中或死亡的预期风险3％，症状性颈动脉狭窄患者6％，且再次行CEA的风险10％时，应使用阿司匹林和冠险因素控制代替CEA。表4列出了CEA后并发症增加有关的伴发疾病和解剖学特征。

6．7并发症

CEA后可能发生的并发症(表5)，包括心血管并发症(血管迷走神经和血管减压反应、心肌梗死)、神经系统并发症(卒中、高灌注综合征、颅内出血、癫痫发作、颅神经损伤)、伤口问题(感染、血肿)、颈动脉损伤(夹层、血栓形成和再狭窄)和死亡。除颅神经损伤(多数在30d内可治愈)外，CEA后的并发症均可发生在CAS后。

7颈动脉支架成形术(CAS)

7．1历史回顾

年，球囊血管成形术首次应用于颈动脉狭窄的治疗；上世纪80年代的报道也描述了用于降低栓塞并发症的球囊阻塞系统。年，首个球囊扩张支架在颈动脉中成功应用，但这种支架容易受外力压迫，术后30d，有超过10％的患者发生了主要不良事件。之后，随着自膨胀式Wallstent型支架及其后的自膨胀式镍钛合金支架的使用，支架变形的问题得到了解决。但是，由于可能发生栓塞性卒中，血管内治疗的早期研究受到了限制。最初的治疗策略主要集中于神经复苏，通过动脉内纤溶剂和(或)导管技术以溶解或移除栓子碎屑，但是对于某些患者，血管造影并不能确定病灶是否适合神经复苏，而且一些患者的神经复苏也不能获得成功。因此，治疗策略就从神经复苏转移到了神经保护上来，后者使用专门的栓子保护装置(EPD)捕获并移除介入过程中产生的栓子碎屑。随着CAS设备的改进与技术的成熟，CAS已成为CEA的一个合理的替代疗法，尤其对于那些行CEA高危的患者。

7．2技术

从临床观点来看，颈动脉支架成形术的主要目的是预防卒中，而大多数卒中是由于血栓栓塞造成，因此多数专家认为重要的是减少栓塞形成的危险而不是完全去除颈动脉狭窄。幸运的是，无论是CAS还是CEA均容易减少粥样斑块和扩大管腔。从技术的观点来看，CAS是通过成功的放置EPD和置入支架，在无并发症的前提下达到扩张血管的目的。CAS前后的颈动脉影像、颅内循环的变化以及血管人路的成功处理也是技术目标。

7．2．1颈动脉入路

CAS的器械选择主要取决于主动脉弓和狭窄近端颈总动脉的解剖特点。虽然多数术者偏爱经逆行股动脉插管至颈总动脉，但是经右侧肱动脉或桡动脉入路对那些左颈动脉起自于无名动脉的变异更有利。颈总动脉入路包括置人导引导管或者动脉鞘。技术方法的选择主要取决于术者的偏爱，尽管有数种解剖因素可能适合一种技术或另外一种。当患者的主动脉弓和颈动脉结构正常时，可以使用动脉鞘或者导引导管，这样能够取得良好的影像学结果，而且能够比较方便前进或者回撤介入器材，因为两者有相似的内径(0．08-0．英寸)。当使用血管鞘或多用途导引导管时，头端应放在颈总动脉远端、颈动脉分叉下数厘米处。当使用一种创伤性更大的导引导管时，导管的末端通常放在颈总动脉的近端(近心端)，尽管这样做通常不利于操作。术中应小心放置导引导管或血管鞘，这样有助于预防血管痉挛、血栓形成、或者动脉夹层，另外应对导管进行严格持续冲洗和排气以避免栓塞事件。

7．2．2颈动脉支架成形术

导引导管或血管鞘插入后应该确认活化凝血时间(ACT)保持在-S。下一步是放置EPD、靶病变部位的支架成形术、EPD的回收(图5)。在美国，由于近端脑保护装置仍不能使用，下面讨论主要围绕远端EPD的使用。尽管有关EPD的问题以后还会讨论，目前必须强调的是在进行病变部位的任何介入操作之前，最好先放置EPD。我们不推荐保护伞之前扩张血管，但是对于狭窄严重的血管，必须使用2mm球囊先予扩张以使得EPD能够顺利通过。

在CAS中球囊血管成形术是一种辅助技术，主要是在放置支架前后用于扩张狭窄的颈动脉。这里我们强调几点常见的注意事项。首先，靶病变部位应尽可能避免机械性损伤，减少栓塞形成的危险。其次，EPD放置后，选择小的扩张球囊(直径3-4mm，长15-40mm；球囊颈动脉直径比为0．5～0．6)以利于支架传输系统的通过。病变部位预扩张失败可能影响术者回撤支架传输系统。最后，选择较小的扩张球囊(直径4．5-6mm，长15-30mm；球囊颈动脉比0．6-0．8)后扩支架。

CAS的目的是限制斑块和减少卒中的危险，适度的残余狭窄(30％-40％)是可以接受的。CAS通常并不要求追求完美的影像学结果，有以下几个原因。第一，反复和过度的球囊扩张会增加并发症的危险。一般来讲，2次球囊扩张是可以接受的，1次前扩1次后扩。第二，支架术后残留中度狭窄最常见的原因是病变血管的钙化，这种情况下重复的球囊扩张一般是无用的。第三，自膨胀支架在术后会持续扩张血管腔，而且介入术后残存的中度狭窄在几个月后可能重塑成轻度狭窄。最后，诸如血管迷走神经反射或血管减压反应引起的血液动力学紊乱可能会限制球囊扩张的次数。术后任何患者，即使有中度残余狭窄，支架晚期内皮化均可能减少卒中的危险。

支架的选择是简单易行的。球囊扩张型支架一般用于颈总动脉起始部位的病变。但是，大约90％狭窄发生在颈总动脉末端或者颈内动脉起始部，对于此部位病变自膨胀支架优于球囊扩张型支架，因为前者有良好的顺应性，并且在术后颈部活动或受到外力后不易变形。如果不考虑支架的设计，单从材质上说，多数操作者者首选镍钛记忆合金自膨胀支架而不是不锈钢支架，因为前者有较好的顺应性，很少缩短，可控制释放。所有自膨胀式颈动脉支架均适合于0．英寸导丝，这是EPD最常用的固定平台导丝。多数公司生产的支架均为快速交换系统。许多镍钛合金记忆支架被设计为锥形以适应从较粗的颈总动脉(直径8-10mm)到较细的颈内动脉(直径5-7mm)逐渐变细的过渡型解剖特点。支架的长度(最常用的30-40mm)常能够完全覆盖病变范围，从颈总动脉远端正常部位到颈内动脉近端的正常部位。

7．3栓塞的预防

尽管颈动脉重建术的主要目的是预防卒中，CEA和CAS都有导致手术相关卒中的潜在危险。因此，手术相关的卒中风险可能会抵消支架成形术带来的益处，特别是对于无症状性颈动脉狭窄患者。尽管没有CAS中使用EPD和不使用EPD的随机对照研究，EPD的有效性在隐静脉移植介J人手术中已经得到证实。不过，EPD对减少CAS中的卒中风险似乎确实有效。另外，手术医师必须对这些器械非常熟悉。目前看来将来的大型的CAS试验不可能不使用EPD。

7．3．1EPD的类型

广义来说EPD可分为2种类型：近端型EPD和远端型EPD(表6)。从原理上讲，除了安置导引导管或血管鞘期间外，近端EPD在介入手术所有阶段均有保护作用。近端保护作用主要是靠一个球囊短暂闭塞病变部位近端的颈总动脉，另外一个球囊闭塞颈外动脉，造成ICA内血流停止或者产生逆向血流。近端型保护伞可以在导丝通过病变部位前产生保护作用，这样可以从一开始就减少远端栓塞的危险。在支架置入和随后的球囊扩张后，先抽吸颈动脉分叉处血液以去除可能引起栓塞的碎片成分，然后回收EPD。近端EPD保护伞在理论上是很吸引人的，而且来自欧洲的初步结果也支持进一步的研究(表7)。

与近端EPD相比，远端EPD要先用导丝穿过病变部位，随后在病变远端张开保护伞。所有的保护系统包括保护伞和相连的导丝、支架和球囊等器械靠保护伞的导丝引导完成。使用远端EPD时，放置导引导管或血管鞘(与近端EPD相同)，保护装置释放前导丝通过病变时可能有发生栓塞事件。

远端EPD靠两种不同原理实现血栓保护。一种方法是以球囊扩张短暂闭塞颈段ICA远端，前向血流完全中断可以防止血栓碎片进入颅内血管。介入操作完成后，血栓碎片通过人工抽吸清除，随后抽瘪球囊，回撤保护系统。另一种方法是在颈内动脉内张开过滤伞，介入术完成后，回收过滤装置，包括过滤器中的血栓碎片也被一并移出体外。

7．3．2EPDs的优点及限制

所有EPDs的共同目的是预防栓子碎片到达颅内循环而引起卒中，目前尚缺乏大规模的研究比较近端与远端型EPDs的疗效。现有的资料表明，各种远端型EPDs均有其优点和不足，理想的保护装置尚未问世。尽管现有的远端型EPDs都能捕获和除去栓子碎片，但是正确恰当地使用此类装置仍然不能确保远端栓塞不会发生。EPDs失败可能原因：不能被送至预定位置或不能释放；保护装置不慎引起血管壁损伤或栓塞；由于装置阻塞(球囊或滤器阻塞)颈动脉引起脑缺血；捕获或除去栓子碎片不完全；供应颅内的近端分支动脉(如眼动脉)栓塞，其可能为颅内动脉提供侧支循环。

7．4早期CAS的经验

在美国，年报道了例无EPD行CAS的病例结果。后来，超过40家单中心的观察结果陆续公布。部分因病例数量少、随访时间短、使用EPD不一致及无独立的神经功能评价等原因限制了研究结果的推广。尽管存在上述不足，一项研究报告对至年期间26项观察研究近例CSA病例资料的数据进行了汇总，资料显示未使用与使用EPD的CAS后30d内卒中或死亡病例的发生率分别为5．5％和1．8％。另外，在出现卒中的病例中，未使用与使用EPD的CAS大卒中发生的比例分别为1．1％和0．3％，而小卒中的比例分别为3．7％和0．5％。技术及装置的进步、操作者经验的积累及更佳的病例选择，在后来的EPD试验研究中可能更好地解释这些发现。为了增强资料收集的一致性，一些大的非随机多中心的志愿登记研究被启动。这些志愿登记研究中，尽管CAS的操作技术与独立的观察是非标准化的仍有超过病例及关于CAS的重要观察资料。CAS全球登记研究总结了从至年53家中心，例患者共行例CAS手术，技术成功率为98．9％。30d内TIA发生率为3．1％，小卒中发生率为2．1％，大卒中发生率为1．2％，死亡率为0．6％，卒中与死亡总和为4．7％。在使用EPD病例中卒中与死亡发生率合计为2．8％，而在未使用者中为6．2％，有症状者占4．9％，无症状者占2．9％。在第1、2、5年的随访中，颈动脉超声检出再狭窄发生率分别为2．7％、2．6％和2．4％，而同侧的神经功能缺损事件发生率分别为1．2％、1．3％和1．7％。

在颈动脉支架成形术预登记研究(Pro—CAS)中，来自38个中心超过4年观察期包括例CAS病例，技术成功率为98％，住院期间TIA发生率6．0％，卒中发生率2．5％，卒中或死亡占2．8％。在未使用EPD病例中卒中与死亡发生率为2．2％，而在使用者中为2．1％，有症状者占3．1％，无症状者2．4％。而欧洲长期颈动脉支架登记研究(ELOCAS)来自4个中心包括例CAS，技术成功率为99．7％，30d内卒中与死亡发生率1．2％。在第1、3、5年随访期，再狭窄发生率分别为1％、2％、3．4％，卒中或死亡发生率分别为4．1％、10．1％、15．1％。

7．5目前的前瞻性

多中心登记研究与之前的志愿性登记研究相比，现在前瞻性多中心登记研究在高危患者中严格设计来评价使用EPD的CSA的安全性及有效性。在大多数病例中，主要安全终点事件定义为CAS后30d内发生心肌梗死、卒中或死亡联合发生率；主要有效性终点事件为CAS后30d至1年内发生的同侧卒中或死亡。这些登记系统预先确定了纳入或排除标准，CAS术前及术后进行独立的神经功能评价，设立监督委员会确保患者的安全与和对试验设计的依丛性。许多情况下，登记研究作为IDE(器械临床研究豁免)试验以获得美国FDA市场准入或欧NcE市场准入。另外，一些登记研究也在装置通过FDA批准后进行，部分是满足FDAZ市后允可(PMA)，来评价在大样本量的患者中的安全性和有效性。多数情况下，在大多数登记研究中的纳入与排除标准相似，包括临床与解剖特征认为是CEA的高危患者。因这些登记研究未设置对照组，研究发起者使用加权法估计CEA术后30d卒中或死亡率14．5％作为历史对照。

在撰写此文时，3个多中心的在高危病例中前瞻性CAS登记系统结果已发表。波士顿科学EPI：高危外科病例中颈动脉支架(BEACH)研究共入组例症状性或无症状的外科高危患者[例在前期登记(roll—in)组，例在验证(pivotal)组，78例在2种登记组，技术成功率达98．2％。全部病例30d内MI、卒中及死亡率达5．8％，而1年内验证组9．1％，前期登记组8．7％，2种登记组7．1％。

CREATE(ev3颈动脉重建技术进展)研究是非随机的多中心前瞻性登记研究，共入组例颈动脉严重狭窄同时伴有1种以上CEA高危因素的患者。技术成功率达97．4％，30d内不良事件发生率6．2％，心肌梗死率1％，非致死性卒中率3．3％，死亡率1．9％。30d内卒中或死亡独立危险因素包括：滤器膨开持续时间、症状性颈动脉狭窄、基础的。肾功能不全。SpideRx试验是一项前瞻性登记研究，共有例外科高危患者使用快速交换型Spider远端栓子保护系统和Acculink颈动脉支架行CAS，技术成功率达97．5％，30d内主要心、脑血管不良事件发生率为5．6％。使用Acculink系统的颈动脉狭窄外科高危患者血管重建研究(ARCHER)试验为多中心登记研究，共入组了来自北美、欧州和阿根廷的例患者，包括了未使用EPD组(ARCHeR一1)，使用EPD组(ARCHeR一2)和使用快速交换型EPD组(ARCHER3)。入选标准为：症状性狭窄50％或无症状性狭窄80％并且至少有一项外科高危因素。主要终点事件为30d的心肌梗死、卒中和死亡，加上31d-1年问同侧卒中。30d事件发生gN8．3％，一年混合事件发生率9．6％。

截止到写此文时，其它的高危患者登记研究结果还没有进行同行评议，但在几个国际会议中也已报道。这些已登记试验的数据将来会有初步的结果，这些结果正式公布后，可能和本文有些小的出入。SECURITY试验(评估NeuroshieldBareWire脑保护装置和X_Act支架对CEA高危患者的作用的登记研究)人组例患者，入组标准为症状性狭窄≥50％或者无症状性狭窄≥80％，并且至少有1项外科高危因素。30d心肌梗死、卒中和死亡事件发生率为8．5％。

在撰写本文的时候，有4项大的上市后监督登记研究正处于不同阶段。入组标准、排除标准和终点事件同其它高危登记研究是相似的。其中CASES研究(强生公司的Angioguard保护装置和Precise3支架)虽已完成但仍未公布其结果，亚培的Emboshield保护装置和X-act支架(XACT)研究、波士顿的Filterwire脑保护装置和Wallstent支架(CAANA)研究正在进行中。颈动脉Rxculink／RxAccunet装置批准后小概率不良事件观察研究(CAPTURE)研究共人组了0例颈动脉狭窄外科高危患者，治疗者为CAS经验不同的例分别从事心脏病介人号业、介入放射专业、血管外科及神经外科等专业医师。CAS后30d内，精神疾病、卒中或死亡事件的发生率为5．7％，大卒中或死亡发生率为2．5％。卒中的风险与术者经验无关，但在高龄者(80岁)中发生率高。

7．6早期随机临床试验

颈动脉血管成形术和CAS的早期临床试验与CEA比较，由于技术不成熟、术者缺乏足够经验以及缺少EPD、患者预后的难以预测性使其应用受到限制。第一项临床试验人组的患者为低危险性的、狭窄率大于70％颈动脉狭窄患者。但是，在7例CAS患者中的5例先后发生卒中，试验因此被迫停止。Wallstent试验是一项多中心研究，参与试验的患者颈动脉狭窄程度大于60％。但是此项试验却由于出现严重不良事件发生率较高而过早终止，CAS后30d的卒中或死亡发生率达12．1％，而CEA术后为4．5％。另一项研究包括例症状性颈动脉狭窄大于70％的患者和85例无症状颈动脉狭窄大于80％的患者，研究显示CEA和CAS后住院期间没有发生卒中和死亡。颈动脉和椎动脉腔内血管成形术(CAVATAS)研究是一项国际性多中心随机试验，入组例患者，只有22％的血管成形术组患者接受了支架治疗。

尽管两组患者30d卒中或死亡发生率都达到了10％，但是血管成形术组的患者较少发生颅内神经损伤、大的血肿、心急梗死和肺栓塞，不过1年内发生再狭窄的几率(14％VS4％，P0．)要高，3年内卒中和死亡发生率两组患者是相似的(14．2％)。

7．7目前在外科高危患者的随机临床试验

SAPPHIRE是惟一一项在高危患者中对使用EPD的CAS和CEA进行比较的随机临床试验。试验随机入组例患者，由于最初人组的患者因为危险度过高而不适宜做CEA，使该研究的入组工作进展缓慢，实验不得不过早的停止。研究的入组标准包括症状性颈动脉狭窄程度大于50％和无症状性颈动脉狭窄程度大于80％患者，同时伴有一项以上的外科高危因素。CAS技术成功率达95．6％。CAS后30d内患者心肌梗死、卒中和死亡率为4．8％，CEA术后为9．8％(P=0．09)。主要终点事件(30d内发生心肌梗死、卒中和死亡，以及31d～1年内神经病学原因的死亡和手术同侧发生卒中)CAS发生率为12．2％，而CEA术后则为20．1％。如果去除心肌梗死，则CAS后为5．5％，CEA后为8．4％。在症状性颈动脉狭窄患者中，CAS和CEA组终点事件的发生率是相似的，分别为16．8％和16．5％；在无症状性颈动脉狭窄患者中，CAS组终点事件的发生率较CEA组低(9．9％VS21．5％)。在第一年，CEA术后患者颅神经麻痹发生率高，为4．9％，CAS后则为0％(P=O．)；靶血管的血管重建率分别为4．3％VS0．6％(P=O．04)。3年的卒中发生率(7．1％VS6．7％，P0．05)和靶血管的血管重建率(3．0％VS7．1％，P0．05)，二者是相似的。一项meta分析比较了关于CAS和CEA的5年期和近期的随机临床试验，认为二者在30d内的卒中和死亡率(8．1％VS6．3％)没有差别，30d内心肌梗死、卒中或死亡率(8．1％VS7．8％)及1年内卒中或死亡率(13．5％VS13．3％)也无差别。但是这项分析由于使用的支架类型和脑保护装置的不一致性、没有根据患者的症状状态和外科风险陛进行分层、3项研究的早期终止等原因而受到了一定的限制。重要的是，缺乏接受药物治疗的对照组患者。

7．8正在进行的随机临床试验

目前至少有6项随机临床试验正在筹备或进行中，目的是在低危险患者中比较CEA和使用保护装置的CAS的疗效及安全性。其中3项研究登记症状性颈动脉狭窄患者(SPACE、EVA一3S、ICSS)，2项研究只登记无症状性颈动脉狭窄患者(ACT—l、ACST-2)，另1项研究同时登记症状性和无症状性颈动脉狭窄患者(CREST)。所有这些研究都有神经病学专家或认可的第三方代表进行连续随访观察。

CREST(CarotidRevascularizationEndarterectomyVS．StentTrial)研究由美国国立神经(疾病)及卒中研究所(NINDS)发起，随机入组例症状性颈动脉狭窄患者(脑血管造影狭窄率大于50％或颈动脉超声狭窄率大于70％)和例无症状性颈动脉狭窄患者(脑血管造影狭窄率大于60％或颈动脉超声狭窄率大于70％)。主要终点事件包括30d内的心肌梗死、卒中或死亡及1-4年内发生的同侧卒中。SPACE(Stent-SupportedPercutaneousAngioplastyoftheCarotidArteryversusEndarterectomy)试验登记症状性颈动脉狭窄大于50％的例患者。德国、奥地利、瑞士的35个研究中心参与了本项研究。CAS后30d内患者同侧卒中或死亡的发生率为6．8％，而CEA则为6．3％。EVA一3S(EndarterectomyversusAngioplastyinPatientswithSymptomaticSevereCarotidStenosis)试验是一项法国的研究项目，例症状性颈动脉狭窄(70％)患者进入研究。CAS后30d内卒中或死亡的发生率为9．6％，而CEA为3．9％。ICSS(InternationalCarotidStentingStudy)或CAVATAS一1I试验正在登记例症状性颈动脉狭窄(70％)患者。主要终点事件为30d卒中或死亡。次要终点事件为30d内发生心肌梗死、卒中或死亡，颅神经麻痹，血肿，颈动脉超声提示大于70％再狭窄。经济学和生活质量在5年的随访中进行评估。

ACT—l(AsymptomaticCarotidStenosisStentingVSEndarterectomyTrial)试验正在登记例无症状性颈动脉狭窄(70％)患者。按3：1随机分为CAS组和CEA组。主要终点事件为30d的心急梗死、卒中或死亡以及31-d内发生的同侧卒中。次级终点事件为5年内靶血管重建术、技术成功率、5年同侧卒中以及经济和生活质量的评价。ACST一2(SecondAsymptomaticCarotidSurgeryTrial)试验将登记例无症状颈动脉狭窄患者，随机分入CAS组和CEA组。主要终点事件为30d的心肌梗死、卒中或死亡及5年内出现卒中或死亡。ACIT(TransatlanticAsymptomaticCarotidInterventionTrial)试验将研究名无症状性颈动脉狭窄患者，目的是比较使用EPDs的CAS联合最佳药物治疗与单纯药物治疗的效果。

7．9其他CAS试验

还有2项非随机CAS研究，不能够用高危患者或随机试验分类。CREST研究的导人阶段包括有症状和无症状的高危、低危患者。例症状性患者中，30d卒中或死亡-g茭b5．7％，在例无症状患者中则为3．7％。发生率随年龄的增长而增加，小于60岁的患者为1．7％，60～69岁为1．3％，70-79岁为5．3％，80-89岁为12．1％。CARESS(CarotidRevascularizationusingEndarterectomyorStentingSystems)

研究为非随机前瞻性多中心等效队列研究，其中GAS治疗患者例，CEA治疗患者例。患者主要根据医师的倾向性选择治疗方法，尽管这种试验设计可能引入了一些试验偏移，但试验结果由独立的神经病学专家进行判定。研究结果表明，CEA、CAS后30d和1年内卒中或死亡率没有差别。该登记研究拟人组0例患者。

7．10非动脉硬化陛疾病

由颈动脉夹层导致的卒中占青年卒中的10％-25％，占全部缺血性卒中的2％。约50％的颈动脉夹层患者没有确定的易感因素，例如头颈部的外伤。通常使用抗栓治疗，但是应用CAS可能对反复缺血发作和持续显著狭窄的患者有帮助。头与颈部肿瘤的放射治疗可造成颈动脉狭窄。病变经常较长，可累及CCA，外科手术难度很大。只有少数无对照组的研究观察CAS治疗放射性颈动脉狭窄的效果。同样地，仅有少数CAS治疗纤维肌发育不良及Takayasu动脉炎患者的报道。

7．11适应证

CAS较CEA有更小的创伤性，SAPPHIRE研究结果显示CAS应用于症状性颈动脉狭窄大于50％、无症状颈动脉狭窄大于80％的高危患者时具有潜在的安全性优势。不同的是，医疗保险和医疗服务中心(CMS)补偿标准只适合在有资格的机构及医师在使用FDA批准的支架和EPDs治疗患者时，且患者为症状性颈动脉狭窄大于70％的高危患者(表8)以及症状性颈动脉狭窄大于50％、无症状的颈动脉狭窄大于80％并x选到B组IDE试验或认证后的高危患者。目前，尚无充足的证据来支持CAS用于无症状的颈动脉狭窄大于80％的高危患者或没有高危因素的任何患者。正在进行的随机试验结果将明确CAS在低风险患者中的作用。无症状高危患者须进一步研究明确CAS与最佳药物疗法的相对优劣性。

7．12禁忌证应用CAS的可能禁忌证分为神经病学、解剖学和临床等方面(表9)。

7．13CAS的并发症

CAS并发症可分类为心血管并发症、颈动脉损伤、神经并发症、侵入性操作相关并发症及死亡(常由于心血管和神经并发症导致)(表10)。