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《心内大侦探》来啦，本期病例来自JACC。

病例呈现

一位57岁女性病人因持续性放射至左上肢的胸痛至急诊就诊。胸痛在清晨静息时发作，持续超过3小时，随深呼吸加重。患者2月前曾有流感样症状，无其他不适主诉，体检无异常。

患者曾罹患抑郁症、纤维肌痛、甲减，目前在服左旋甲状腺素钠（0.1mg每天）。

▎辅助检查

心电图（ECG）检查提示窦性心律，V1和V2导联T波倒置，V3-V5导联出现T波双向。

图1：入院心电图

血常规、D-二聚体正常、C反应蛋白（CRP）升高（35mg/dL，参考值5mg/dL），肌酸激酶（CK）和肌钙蛋白I（cTnI，6.24ng/mL，参考值0.04ng/mL）也升高。

看到这儿好像是个很普通的病例。别着急，往下看。

这名患者初步诊断为非ST段抬高型心梗（NSTEMI），患者接受了冠脉造影，术中却未见到冠脉异常，经食道超声提示左、右心室收缩功能均正常，未见局部活动异常，也未见明显心包积液。

▎鉴别诊断

急性冠脉综合征

急性冠脉综合征患者临床表现为胸骨后或左侧胸部疼痛，可放射至肩、背部，疼痛随活动加重。心电图可见ST段改变、病理性Q波或新发左束支阻滞。心肌损伤标志物肌钙蛋白可升高，心超可见局部室壁活动减少等。

该患者虽然出现胸痛症状+cTnI升高，但冠脉造影及超声检查均未见异常，故排除该诊断。

急性心包炎

急性心包炎典型表现为随体位改变的胸痛，通常前倾体位时缓解，平躺时加重。典型心电图改变可见广泛ST段抬高和PR段异常。心包炎出现粘连时，超声检查可见局部心室活动异常。

急性心包炎可解释该患者随呼吸加重的胸痛和CRP升高，ECG和心超表现可不典型，暂不能排除该诊断。

主动脉夹层

主动脉夹层的典型表现为胸部或背部的突发性剧烈撕裂性疼痛，根据撕裂范围可能影响上肢或颈动脉搏动，部分患者可有心脏缺血表现，30%的病人可见非特异性ST段或T波改变，胸片、CT或胸部超声科帮助诊断。

该患者疼痛性质不典型，心电图出现T波改变，但其余辅助检查均不支持该诊断。

急性肺栓塞

急性肺栓塞的症状较多变，可能以突发性胸膜痛或呼吸困难为主诉，部分患者肺部听诊局部有啰音，心电图可能提示右室病变，但不特异。

D-二聚体可用于筛查肺栓塞，但阴性不能作为排除证据。该患者疼痛随呼吸加重符合肺栓塞的胸膜痛表现，但肺栓塞不能解释CRP升高和cTnI升高，暂不考虑该诊断。

图2：心肌损伤标志物随时间的变化趋势

主诊医师诊断患者为急性心包炎，予患者布洛芬mgtid抗炎治疗，几天内患者CRP、cTnI和CK水平逐渐回到正常水平、ECG也回归正常。

你以为故事到这里就结束了？

仅仅四周后，患者再次因为胸痛入院……

体格检查正常、心电图正常、cTnI升高至10.46ng/mL，再次行冠脉造影和经食道超声，结果均正常。追加心脏磁共振检查（CMR）和延迟钆显像，均无异常。

图3：CMR结果，T1短轴切面，五腔心延迟钆显像未见增强信号

做完这一系列检查已经是患者入院第四天，患者入院后没再出现过胸痛，但cTnI竟然还在进行性升高，已经上升到了惊人的26.81ng/mL！

医生此时内心：

没错，如果已经做完了所有该做的检查，患者也无明显不适，cTnI仍然高出天际……这时我们该怀疑cTnI结果出现了假阳性。谁能说肌钙蛋白就一定准确呢？

医生们将同样的血液样本进行了重复检测，得到了正常的cTnI水平。看来之前的检测结果可能真的有问题。为了弄清楚cTnI出现假阳性的原因，医生们将样本进一步送到了BeckmanCoulter的AccuTnI+3实验室。

图4：示意图示

检测结果显示患者的血液中出现了一种异嗜性抗体（HeterophileAntibody），可代替抗原（cTn）同时结合酶联免疫吸附试验的包被抗体和标记抗体，导致假阳性的检测结果。

主管医生到这还是不放心，为了确保患者的cTnI升高真的是检验技术造成的，排除心脏疾病的风险，主管医生还特地申请了内科大会诊，为患者排除了所有潜在疾病风险，才最终让这名患者出院。

小结

由于cTnI的实验室检查是通过酶联免疫吸附进行的，异嗜性抗体的存在会造成假阳性结果，尽管这是非常罕见的现象，但还是为我们提了个醒：不能只看检查不看病人，当检查结果指向和患者表现大相径庭时，下诊断更要慎重。

本文作者：泰中

责任编辑：董小雯

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