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编者按：中国高血压大会暨中国医师协会高血压专业委员会年会日前在北京国家会议中心举办。《国际循环》特邀中国医学科学院邹玉宝教授，为与会者阐述肾血管性高血压的诊断和治疗中的重点和难点。 1 肾血管性高血压与肾动脉狭窄的流行病学特征 肾血管性高血压是指由肾动脉狭窄造成的肾脏血流减少而导致的血压升高，肾动脉狭窄指单侧或双侧肾动脉及其分支狭窄，直径减少＞50%，和/或狭窄两端收缩期峰值压差＞20mmHg。肾动脉狭窄按程度分为轻度（＜50%）、中度（50%~70%）、重度（＞70%），一般情况下轻度狭窄不会引起明显的血流动力学意义，中度狭窄如果合并跨狭窄部位平均动脉压差＞10mmHg或者收缩期压差＞20mmHg，重度狭窄会引起明显的血流动力学意义。肾动脉狭窄到一定程度后，会导致相应支配区域的肾缺血，局部肾素分泌增多，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，通过血管收缩、水钠潴留、氧化应激、交感神经兴奋及内皮功能紊乱等引起血压升高，肾动脉持续阻塞将导致炎症与促纤维化径路激活，造成肾脏不可逆损伤。肾血管性高血压的患病率约占高血压人群的1~5%，而在继发性高血压人群可达20%，因此是最为常见的继发性高血压之一。＞65岁高血压群体中6~7%合并肾动脉狭窄，而在冠心病或弥漫性动脉硬化患者中30~50%合并肾动脉狭窄。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄程度大概以每年7%~14%加重，狭窄程度＞75%的患者5年闭塞率达40%。血清肌酐水平的改变是提示肾动脉狭窄加重的敏感指征，临床上发现血肌酐异常时务必检查肾动脉。肾动脉狭窄导致晚期肾病的患者预后极差，即使是未发展至晚期肾病的患者2年死亡率也达10%以上，其中＞80%的患者死于心血管事件，因此需引起临床医生的高度重视，注意及时识别和干预肾动脉狭窄。1 肾动脉狭窄的诊断 年《中国循环杂志》发表的由中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识起草组撰写的《肾动脉狭窄的处理：专家共识》指出，具备下列临床表现时要完善肾动脉的评估：①持续高血压达II级或以上，伴明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等；②高血压合并轻度低血钾；③脐周血管杂音伴高血压；④既往高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制；⑤顽固性或恶性高血压；⑥重度高血压患者左室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿；⑦难以用其他原因解释解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩；⑧服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂后出现血肌酐明显升高或伴血压下降。当高血压患者具备以上一项或多项临床特点时需高度警惕肾动脉狭窄，进行专业检查，以明确诊断。肾动脉狭窄的诊断包括：病因诊断、解剖诊断、病理生理诊断，全面准确诊断是合理治疗的前提和关键。1 病因诊断 引起肾动脉狭窄的病因有动脉粥样硬化、纤维肌性结构发育不良（FMD）、肾动脉血栓、粥样斑块栓塞、肾动脉夹层、肾动脉炎、肾动脉创伤、神经纤维瘤病、血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）、硬皮病、外源性压迫等，其中前三位的构成原因一般为动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性结构发育不良。年老患者最常见的病因是动脉粥样硬化（90%），年轻患者需首先考虑纤维肌性结构发育不良或肾动脉炎等疾病。最近，医院通过15年例肾血管性高血压病因分析发现，81.5%的患者是肾动脉粥样硬化、12.7%的是大动脉炎、4.2%的是纤维肌性结构发育不良，其他（1.6%）为少见病因，并且其病因构成与年龄有关，在年轻患者中（≤40岁）大动脉炎（60.5%）、纤维肌性结构发育不良（24.8%）为最常见的病因，而在年长患者（＞40岁）中超过90%的患者（94.7%）为肾动脉粥样硬化。临床上必须掌握三类常见病因（动脉粥样硬化、大动脉炎、FMD）的鉴别诊断，不同的病因治疗方案选择不同。 2 解剖诊断 临床上主要利用影像方法来评价肾动脉狭窄的解剖结构，主要包括肾动脉超声、肾动脉断层成像（CTA）/磁共振血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）等，这些方法均是临床常用的诊疗手段，各有优缺点，根据患者的具体情况选择使用。 3 病理生理诊断 临床上肾动脉狭窄的病理生理（功能）诊断包括二部分：（1）是否存在肾血管性高血压，主要依据为循环和患肾的RAAS系统激活；（2）是否存在缺血性肾病，主要依据为患肾肌酐清除率和患肾血流储备分数明显下降。既往临床对于肾动脉狭窄的功能评估缺乏足够重视，但是随着动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的介入治疗结果矛盾的增多，从功能改变方面来指导介入治疗的必要性有重要的理论意义。 1 肾血管性高血压的治疗 肾血管性高血压的治疗主要包括药物治疗、肾动脉介入治疗和外科手术治疗，治疗方案的选择决定于肾动脉狭窄的病因、解剖结构改变和肾动脉狭窄的病理生理改变。治疗的目的是控制高血压、逆转肾功能和改善预后。1 药物治疗 不论何种原因肾动脉狭窄所致的高血压，均需严格控制血压，目标血压/90mmHg。降压药物的选择需根据患者肾动脉狭窄累及的范围、程度和肾功能状态而定，单侧肾动脉狭窄可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂（BB），利尿剂可用于双侧肾动脉狭窄的患者。双侧严重肾动脉狭窄患者禁用ACEI或ARB，即使单侧肾动脉狭窄的患者使用ACEI或ARB也要注意从小剂量开始，密切监测肾功能，根据肾功能的情况逐渐加量，当患者使用ACEI或ARB后eGFR下降超过30%或血清肌酐上升超过0.5mg/dl，应停用或者减量，加用或换用其他类型的降压药物，调整用药后这种肾功能的改变多为可逆的。理论上肾动脉狭窄的患者激活RASS，RASS抑制剂ACEI或ARB是降压效果最好的药物，但是如果使用不当带来的肾功损害也最为顾虑，所以临床上把ACEI或者ARB列为双侧肾动脉狭窄患者的禁忌证具有合理性，但目前临床采取一刀切的措施有待商榷。研究治疗白癜风最新方法白癜风的发病机理是什么
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