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□医院儿科徐文瑞杜军保 近年来，高血压在青少年中的发病率呈上升趋势，对青少年的身心健康造成了一定的威胁。根据美国国家健康与营养检测调查的一项研究显示，儿童青少年高血压发病率已从—年的2.7%上升到—年的3.7%，同时高血压前期的发病率也由7.7%上升至10.0%。而我国年上海地区的一项流行病学调查显示，青少年高血压发病率为9.6%，高血压前期发病率为18.0%。越来越多的研究结果表明，血压变化存在轨迹现象，即儿童时期血压与今后血压水平具有相关性，通过儿童时期的血压水平可预测其今后的血压水平。因此，及时发现、早期干预儿童高血压不仅对预防成人高血压有重要意义，对降低个体远期心血管事件的发生也十分重要。 儿童高血压的定义及分期 由于儿童处于生长发育阶段，其血压水平也呈动态变化，与年龄、性别、身高等多种因素相关，以固定的数值作为儿童高血压的诊断界值过于绝对。目前，关于儿童高血压的评定尚缺乏统一标准。根据美国儿童青少年血压控制工作组第4次报告制定的标准，正常血压为收缩压和舒张压小于同性别、年龄和身高儿童血压的第90百分位；平均收缩压和/或舒张压水平在第90～95百分位之间为高血压前期；平均收缩压和/或舒张压大于等于同性别、年龄和身高儿童血压的第95百分位被定义为高血压，并且血压为不同时间内测量3次的平均值。此外，当血压水平≥/80mmHg（1mmHg=0.kPa）但低于同性别、年龄和身高儿童血压的第95百分位时，也被认为是高血压前期。一旦证实为高血压，则应根据其血压水平进行更为具体的分期：高血压1期的定义为血压介于第95～99百分位+5mmHg之间；高血压2期为＞第99百分位+5mmHg。多种因素会影响血压测量的准确性，如环境因素、被测量者情绪、测量方法、测量者操作因素等。动态血压检测能真实反映全天血压的平均水平及血压的昼夜节律变化，可以识别出“白大衣高血压”，并有研究证实其在预测高血压靶器官损害及预后方面较传统的血压监测更有优势，因此受到越来越多的重视，但关于其百分位的标准值尚无统一标准，目前被美国心脏病协会与欧洲高血压协会共同推荐的标准也只是基于小样本研究的结果。我国也有相关研究，但仍需进一步完善多中心、大样本试验。 病因评估 儿童高血压可分为原发性及继发性高血压，其中继发性高血压在儿童中较成人更为常见，虽然近年来儿童原发性高血压的发生率逐渐增加，但继发性高血压仍是主要病因，并且年龄越小，继发性高血压所占的比例越高，主要继发于肾脏、肾血管、心血管及内分泌疾病等疾病。儿童继发高血压的常见病因与年龄有关，年龄＜6岁的儿童最常见的是因肾脏疾病和主动脉缩窄导致的继发性高血压；6～10岁儿童中，肾实质疾病仍然是最常见的病因。其他引起儿童期继发性高血压的疾病较少见，包括动脉炎（如多发性大动脉炎、过敏性紫癜）、肿瘤性疾病（嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤以及肾上腺腺瘤）、内分泌性疾病（甲状腺功能亢进、库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生症、原发性醛固酮增多症等）以及神经系统疾病（吉兰-巴雷综合征、颅压增高、家族性自主神经功能异常）等。一项对例高血压儿童（1个月～18岁）进行的大型单中心研究结果显示，其中例为可明确病因的继发性高血压，其中肾实质疾病占68%，肾血管疾病占10%，内分泌疾病占11%；按年龄划分，0～5岁组中肾实质疾病占70.0%，肾血管疾病占7.6%；6～14岁组中肾实质疾病占74.5%，肾血管疾病占7.1%，甲状腺功能亢进占4.6%；15～18岁组中肾实质疾病占53.8%，肾血管疾病占16.1%，甲状腺功能亢进占11.8%，多囊卵巢综合征占4.3%。继发性高血压血压升高水平常较原发性更为显著，详细的病史询问、体格检查以及一些常规化验检查及影像学检查，通常可以找到提示继发性高血压的线索。应注意询问患者有无以下临床症状：（1）血尿、蛋白尿、水肿等肾脏疾病表现；（2）胸痛、呼吸困难等心血管疾病相关表现；（3）心悸、多食、消瘦，发作性面色潮红，肢体无力等内分泌疾病相关表现；（4）风湿性疾病相关的症状和体征；（5）有无高血压、糖尿病等代谢性疾病以及肾脏疾病、内分泌疾病的家族史。查体方面，由于肥胖与高血压密切相关，故应测定体质量指数（BMI）。注意双下肢血压与上肢比较情况（提示主动脉缩窄），对比双侧脉搏是否对称（提示动脉炎），观察有无满月脸、痤疮样皮疹、皮肤紫纹表现（提示库欣综合征），听诊有无腹部血管杂音（提示肾血管性疾病）等。实验室检查方面，若仅有血糖、血脂等代谢指标异常，结合其家族史、BMI值等常提示原发性高血压；肾功能异常、尿蛋白阳性常提示肾脏疾病；肾素血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）水平可提示肾血管疾病；甲状腺功能、尿香草扁桃酸、血儿茶酚胺、立卧位RAAS、皮质醇节律可提示内分泌性疾病；影像学检查方面可选择超声、CT、造影等多种手段对包括甲状腺、心脏、肾脏、肾上腺、肾血管进行评估；若高度怀疑睡眠呼吸暂停综合征，则必要时可行睡眠呼吸监测。需要注意的是，应根据患者的临床表现、体征、血压水平等多种因素进行综合分析，有选择性地进行相关检查，提高诊断效率，避免造成过度检查以及医疗资源的浪费。 靶器官损伤评估 高血压主要受累靶器官为心血管系统、神经系统、眼、肾脏等。具体表现为：（1）心血管：心脏方面主要表现为左心室肥厚，这也是高血压导致儿童靶器官损害最突出的表现，其机制是后负荷增加以及神经内分泌因素等影响。而血管方面主要是血管顺应性的降低，超声下可见血管内膜中层厚度增加。（2）神经系统：可有脑组织缺血、颅内出血等，临床上可表现为头晕、头痛、偏瘫、失语、昏迷等。（3）眼：主要是视网膜病变，目前关于高血压对儿童视网膜循环的影响报道较少。一项年的研究显示，约有51%高血压儿童可在检验镜下发现视网膜改变。有研究发现，6～8岁非高血压儿童收缩压每升高10mmHg，视网膜小动脉内径减少1.43～2.08mm。（4）肾脏：高血压肾脏损害早期主要是肾小管功能障碍，主要表现为夜尿增多，尿比重及渗透压下降。进一步出现肾小球损害时则会出现尿成分异常。但需注意的是，由于肾脏本身疾病可以导致高血压，故肾脏病和高血压之间的因果关系有时很难界定。 治疗指征及治疗策略 儿童抗高血压药物治疗的适应证为：伴随头晕、头痛等症状的高血压，继发性高血压，高血压合并靶器官损害，1型和2型糖尿病合并高血压，非药物治疗的降压效果不理想等。治疗的目标是：在没有其他合并症的情况下血压降到第95百分位以下，在有其他合并症的情况下血压降到第90百分位以下。对于继发性高血压的青少年患者应进行病因治疗。已有症状或已出现靶器官损害者则应积极干预，包括应用降压药物，降压药的选择也应行个体化考虑。对于无症状的临界高血压或轻度原发性高血压的青少年，可先给予生活方式干预，包括控制饮食、改善饮食结构和体育锻炼等，其中部分患者的血压水平可以得到有效改善，若血压仍控制不理想，再考虑应用药物治疗。 小结 近年来，儿童青少年高血压发病率不断上升，也有可能是发现率在不断升高。目前，儿童青少年高血压的诊断、评估、治疗等方面都已取得了很大的进展，但由于高血压的症状缺乏特异性，尤其是处于高血压前期和血压轻度升高者，因此，儿童青少年高血压的防治工作需得到更多的重视，做到早发现、早干预。 中华医学信息导报欢迎北京中医医院看白癜风白癜风治疗最好医院
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