年12月15日，安顺市乡镇（社区）高血压防治中心全覆盖授牌医院举行。授牌仪式结束后，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授对在场的基层医务工作人员讲授了如何在高血压中发现心血管疾病，并在现场进行了教学查房。

众所周知，高血压患者都要查明原因，特别是年龄越小的患者越要重视，但是检查也不是滥查。下面是一位男性17岁患者，医院心内科医生汇报病史。

景某，男，17岁，因“发现血压升高3+年”入院，病例汇报如下。

1、病史

现病史：患者于3年前无意间发现血压升高，最高血压/？mmHg，近3年来自诉有尿频症状，无腰痛、血尿及泡沫尿，无头昏、头痛，无心慌、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻，自行监测血压均多次偏高，患者及家属均未予重视，现为进一步明确诊治就诊我院，门诊以“血压升高原因”收入我科，病来精神、饮食及睡眠一般，大便无异常，体重变化不明显。

既往史：家属诉患者在9个月时患有“脑炎”，遗留有智力障碍。否认“糖尿病、肾病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术、输血史。无药物过敏史。无吸烟、饮酒史。

个人史：无特殊。

婚育史：未婚未育。

家族史：父母亲及兄弟体健，否认家族遗传性病史。

2、体格检查

T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:/80mmHg，神志清楚，查体合作，面容无殊。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中。胸廓正常，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，3次/分。神经系统查体无异常。

3、辅助检查

血常规：WBC7.47×10^9/L，RBC5.89×10^12/L，PLT.00×10^9/L，HBg/L。

尿常规：葡萄糖-蛋白质-潜血-酮体-。

血生化：尿素氮4.90mmol/L，肌酐49.30umol/L，血钾4.07mmol/L,钠.30mmol/L，总胆固醇3.54mmol/L，甘油三脂1.62mmol/L，高密度脂蛋白1.02mmol/L，低密度脂蛋白2.46mmol/L，葡糖糖：4.27mmol/L。肝功能未见异常。

甲功5项、凝血全套、大便常规均未见异常。

RAAS：PRA3.39ng/ml/hr，ALD.37pg/ml，ARR3.73。

24小时动态血压：全天平均血压/92mmHg，最高血压/mmHg，最低血压/67mmHg，平均心率89次/分。

心电图：窦性心律，心率54次/分。

心脏彩超：二尖瓣及三尖瓣见少许反流。（左心房内径30mm，右心室内径23mm，左室后壁8.5mm，室间隔8.5mm）。

肾动脉彩超：双侧肾动脉血流频谱未见明显异常。

腹部彩超：双肾、输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常。

胸片：心肺隔未见明显X线异常。

头颅CT：1、左侧颞枕叶软化灶；2、左侧侧脑室积水。

肾上腺CT：双侧肾上腺CT平扫未见明显异常。

4、初步诊断

1）高血压（继发性？）

2）脑炎后遗症

3）左侧侧脑室积水

5、治疗

苯磺酸氨氯地平片5mg，每日一次

贝那普利片10mg，每日一次

（二）教授查房

余振球教授听完管床医生病历汇报，亲自翻阅患者病历后，询问患者上初中时是否测过血压。由患者母亲代为叙述病情。

患者是上初中时（4年前），正在上课期间因头痛、头昏，老师告知家属后，带患者到校医室测血压偏高，具体数值不详，当时未予降压治疗，症状逐渐缓解，之后并未监测血压。此前也未测过血压。

教授继续询问，发现血压高前患者有无感冒、发热病史。患者母亲叙述到，在患者9月大时，因不慎摔倒，医院，测体温高，具体不详，给予药物口服处理后回家。次日患者出现发热、腹泻，医院，测体温达40℃，医生诉患者病情严重，建医院治疗。

医院治疗期间，患者持续高热不退，反应迟钝。在治疗半月时，患者突然出现偏瘫，家属自行给予“土方法”治疗后症状恢复，病情好转后出院回家。相隔十天后，患者再次出现发热，再医院感染科，考虑“1、脑炎；2、肺结核”，医院治疗后好转。

由于患者至今无任何不适，故未再复查，但遗留有智力障碍。患者母亲强调，从那之后患者未再出现发热、感冒情况，虽然患者有智力障碍，但生活行为无问题。

患者母亲继续叙述到，3年前带患者到医院门诊体检，测血压偏高，具体数值不详，做完相关检查后，医生建议回家运动、康复治疗，未予药物治疗。此后未重视，未治疗，未检测血压。

据患者母亲提供检查资料总结：年8月29日尿常规：葡萄糖-蛋白质-潜血-酮体-。生化检查：ALT95.40U/L，AST47.20U/L，TBiL13.30umol/l，TP78.40umol/l，ALB50.40umol/l，总胆固醇2.73mmol/L，甘油三脂1.17mmol/L，高密度脂蛋白1.06mmol/L，低密度脂蛋白1.14mmol/L，葡糖糖：4.77mmol/L，血钾4.36mmol/L,尿素氮5.39mmol/L，肌酐44.48umol/L，尿酸.66umol/l。乙肝五项全阴性。丁型肝炎抗体IgM、IgG阴性。丙型肝炎抗体阴性。甲型肝炎IgM抗体阴性。戊型肝炎IgM抗体阴性。自身免疫性相关自身抗体检测均显示阴性。肾上腺CT提示：双侧肾上腺CT平扫未见明显异常。腹部CT提示：脾大。

患者母亲诉，此次因体检医院测血压/80mmHg，医生建议住院查明高血压原因并予治疗，入院后一直规律服用苯磺酸氨氯地平片5mg每日一次、盐酸贝那普利片10mg每日一次降压治疗。

余振球耐心听完患者母亲对患者的病情详细讲述后，给我们归纳总结分析出以下几点：

1）关于高血压病情。因患者4年前均未测量过血压，无法得知患者4年前血压是否已经升高，高血压具体年限未知。从患者未降压治疗前的动态血压结果得知，该患者血压以收缩压升高为主，且脉压差大，可推测该患者高血压病史年限不止4年，也可能是小时候生病时血压就已经升高。

2）分析各药降压效果。根据管床医生汇报，患者入院时血压在-/90+mmHg，同时给予苯磺酸氨氯地平片、贝那普利片降压治疗，两天后血压下降至-/80+mmHg，十天后血压降至-/80+mmHg。

教授提到，由于苯磺酸氨氯地平片降压作用要在服药三天后起效，患者服药两天后血压由+/90+mmHg降至+/80+mmHg，是贝那普利片发生的降压作用。因为一个降压药物只降10-20/5-10mmHg，所以该患者对ACEI类药物不是过度敏感，就可排除肾动脉狭窄原因。

在氨氯地平降压作用起效后，患者血压由-/80+mmHg降至-/80+mmHg，强调了患者对该药物降压效果正合适，说明降压药物只降升高的血压，不降正常的血压。如果考虑继发性高血压，那么高血压患者对降压药物不敏感，但是该患者服药以后血压降至正常，这一点不支持继发性高血压。

3）如何分析颅内压高与高血压关系。该患者曾有头部摔伤、脑炎病史，就要从脑部疾病分析血压升高原因。脑部疾病可引起的高血压有两点：

一是颅内压增高。颅内压升高后，脑血管自我调节能力丧失，为了保证脑灌注，通过血管活性物质（血管紧张素、儿茶酚胺等）导致血压升高。

常规情况下行“腰穿”就可解决，但是该患者目前无颅高压症状，没有必要进行“腰穿”检查。我们可以从血管活性物质来分析，由于患者查RAAS结果正常，需进一步查明儿茶酚胺、甲状腺素等，若结果均不高，那么颅内压增高导致的高血压就不成立。

另一方面，也可以给患者查眼底和神经系统体格检查，若眼底未见视神经乳头水肿，神经系统体格检查阴性，颅内压增高也可排除。（查完房后给予患者补查眼底结果未见异常，请神经内科医生给予患者神经系统查体也未见异常）。

4）排除继发性高血压。由于该患者曾有发烧、肺炎、肺结核病史，就要警惕炎症疾病也可以引发高血压，需要进一步完善相关风湿免疫检查。炎症高血压常见有大动脉炎和肾小球肾炎，予患者测四肢血压，若四肢血压对称，大动脉炎可排除；该患者查尿常规和肾功能正常，肾脏和肾动脉彩超正常，也可排除肾小球肾炎所致高血压。

查完房后测量左上肢血压/82mmHg，右上肢血压/83mmHg，左下肢血压/83mmHg，右下肢血压/81mmHg。

最后，教授提到，如果以上情况均排除后，就可以直接给该患者诊断为原发性高血压。哪怕是以后该患者查出了继发性高血压原因疾病，这种情况也是允许的。如果我们一定要给这位17岁患者查明原因，势必要查更多更详细甚至是有创的检查，费时费力对患者来说未必是一件好事，可能最终查明原因也是事倍功半的，这种意义很小。相反，目前该患者只要血压控制正常，心脑肾就会得到保护。并且，小孩子长期进食高盐食品和不良生活习惯，也是能患原发性高血压的。

高血压患者大多情况下是能够诊断明确的。但是，仍然有极少部分的高血压患者是查不清楚、说不明白的。在完成高血压一系列检查以后，对这类患者应该如何处理呢？根据余振球从几代高血压防治工作者的经验里得出结论：高血压患者在进行一系列检查后，仍查不清楚的情况下，就可以“随诊”。

而不应该因为怀疑高血压原因没完没了的重复检查或者扩大检查，这么做不仅给患者浪费钱财，更重要的是检查本身对患者也是有伤害的。那么这种情况下“随诊”是允许的，因为不管原因如何，只要这类高血压患者的血压得到了控制，心脑肾就能够得到保护。

毕竟高血压不比癌症，如果癌症搞不清楚，那就会全身转移影响患者治疗。在我国高血压患者就有2.7亿，这种疑难高血压尽管所占基数比较少，但是如果对这类患者没有一个明确的规定，就会导致滥查、滥治。

二、老年高血压患者的诊断重点

第二位患者是一位老龄女性高血压患者，高血压病史虽不长，但是心血管疾病却很重。高血压患者发生心血管疾病的几率就明显增加，老龄高血压患者更要尤其重视。

陈某，女，73岁，因“头昏、耳鸣2周”入院。管床医生汇报病例如下。

1、病史

现病史：2周前患者无明显诱因感头昏、耳鸣不适，以右侧额颞部为主，伴恶心，呕吐2次，非喷射性，伴心悸、乏力不适，伴胸闷、气促，无视物模糊、视物旋转，无抽搐、惊厥及二便失禁等不适。遂就诊于“医院”，具体诊治不详，症状无明显好转，为求诊治就诊于我院门诊，行头颅MRI提示：1、脑内多发缺血灶；2、脑白质脱髓鞘改变；3、老年脑；4、左侧眼眶及眶周软组织稍肿胀，请结合临床。因神经内科目前暂无床位，遂以“头昏、耳鸣原因”收入我科，患者发病以来，神志清楚，精神、饮食可，睡眠欠佳，二便如常，体重增减不详。

既往史：患者30年前无明显诱因出现头痛症状，当时未入院检查治疗，院外自服“止痛药”治疗后好转。8年前患者无明显诱因出现耳鸣，当时就诊我院，自诉诊断为“脑供血不足”，予养血清脑颗粒治疗，疗效不佳，后未进一步诊治。

2+年前患者无明显诱因出现胸闷、气促、双下肢浮肿症状，当时就诊于“医院”治疗好转后出院，当时查血压高，/？mmHg，出院后服用“奥美拉唑、利尿剂”治疗，院外不规律服用“地巴唑”控制血压，自诉血压控制可，在/？mmHg。

8月前患者因胸闷、气促、腹胀不适、双下肢浮肿就诊于医院，具体诊治不详，未进一步冠脉造影检查，经治疗后无明显好转，出院后自服中药治疗，自诉疗效可。半年前患者因口角向左偏斜，就诊于“医院”，考虑“脑梗塞”，经治疗后好转，未遗留后遗症。无传染病史。6年前因“胆囊结石”医院行腹腔镜胆囊切除术。无药物及食物过敏史。无吸烟、饮酒史。

个人史：无特殊。

家族史：父母已故，无家族遗传性病史。

2、体格检查

T:36.5℃，P:78次/分，R:20次/分，BP:/79mmHg，神志清楚，查体合作，面容无殊。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇发绀，伸舌居中。胸廓正常，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，3次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统查体无异常。

3、辅助检查

血常规：WBC4.31×10^9/L，RBC3.97×10^12/L，PLT.00×10^9/L，HBg/L。

尿常规：葡萄糖-蛋白质-潜血-酮体-白细胞75个/ul。

生化检查：尿素氮5.1mmol/L肌酐54.3umol/L，尿酸mmol/L，血钾3.79mmol/L,钠.40mmol/L，总胆固醇6.92mmol/L，高密度脂蛋白1.10mmol/L，低密度脂蛋白3.35mmol/L甘油三脂4.56mmol/L，葡糖糖：5.80mmol/L，肝功能无异常。

NT-proBNP：pg/ml。

CK-MB：1.21ng/ml。

凝血全套未见异常。

心电图：

心脏彩超：1、左心增大；2、室间隔增厚；3、左室壁活动幅度普遍降低；4、二、三尖瓣及肺动脉瓣轻度反流；5、左室收缩舒张功能降低；6、心包少量积液。（左心房内径33mm，右心室内径17mm，左室后壁9.2mm，室间隔13mm，EF28%）。

头颅MRI:1、脑内多发缺血灶；2、脑白质脱髓鞘改变；3、老年脑；4、左侧眼眶及眶周软组织稍肿胀，请结合临床。

4、初步诊断

1）缺血缺氧性脑病

2）冠状动脉粥样硬化性心脏病？

心绞痛型

心功能III级

3）原发性高血压1级很高危组

4）左侧眼眶及眶周软组织肿胀原因待查

5）混合型高脂血症

5、治疗

阿司匹林肠溶片mg每日一次

氯吡格雷片75mg每日一次

阿托伐他汀钙片10mg每日一次

盐酸贝那普利片10mg每日一次

（二）教授查房

余振球听完病历汇报、查阅病历后，对该病历书写进行指正及病情分析。

余振球亲自询问患者，核对高血压年限。患者妊娠生产时至69岁时（4年前）均未测过血压，69岁时医院安顺分院行“胆囊切除术”时测血压不高，具体不详。3年前到乡镇卫生院测量血压+/98mmHg，自行口服“地巴唑”降压治疗后，血压降至/80mmHg。后开始间断服药，服药时间大于未服药时间。

患者发现血压高之前无发热、感冒病史，可鉴别炎性高血压。曾有头痛发作，一年约发作1次，口服“头痛粉”后好转，与高血压无关。在发现高血压前夜尿0次，目前夜尿1-3次，白昼尿3-4次，患者可能出现肾脏靶器官损害，需进一步完善相关检查评估。

教授继续询问患者评估心血管疾病，患者自诉近2年来反复感上腹部胀痛，与饮食、活动无关，爬一层楼就感胸闷、气促，并反复出现双下肢水肿。此时，教授用简单易懂的语言给我们复习了心衰的定义。

“心衰是由于心内膜、心肌、心外膜结构改变导致心脏功能收缩不好，血液泵不出去，就出现缺血症状，回心血量回不来，就出现淤血症状。缺血症状可表现为：腿部缺血可出现下肢乏力，爬楼困难；肾脏缺血则会出现少尿；脑部缺血则出现头晕、记忆力减退。淤血症状可表现为：胃肠道淤血，就导致消化吸收不好，腹部胀痛；肺部淤血则出现气促、呼吸困难，早期是重体力劳动呼吸困难，随后出现轻体力活动就感呼吸困难，再来生活不能自理，一动就感到呼吸困难，最后就是端坐呼吸、夜间呼吸困难。”

由于患者心脏彩超提示EF值为28%，那么该患者的症状就可以用心衰来解释了。冠心病可以导致心衰，心功能不好也可导致心衰。从患者心电图来看，多导联的ST段改变，T波倒置，这是大面积心肌缺血改变，所以该患者可明确诊断为冠心病不稳定性心绞痛。

教授指出，该患者有高血压，且危险因素里有年龄增长、血脂异常，因此患心血管疾病的几率是明显增加的。目前患者诊断已明确，治疗上给予冠心病“ABCDE”方案:A阿司匹林、ACEI；Bβ受体阻滞剂、控制血压；C戒烟、降低胆固醇；D合理饮食、控制血糖；E运动、健康教育。现患者已服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀和贝那普利治疗。

询问管床医生患者用药后血压多少。管床医生答患者入院服药后，血压在+/80mmHg。教授提到该患者血压应控制在/80mmHg以下，所以应该加用氨氯地平控制血压。目前患者心率在70+次/分，需使用β受体阻滞剂控制心率、减轻心肌耗氧量，并且强调，冠心病患者静息心率应控制在55-60次/分。

高血压是冠心病的重要危险因素，冠心病亦是高血压常见并发症之一。因此，老年高血压患者更要重点查心血管疾病，尽早干预治疗、积极控制血压，才不会导致心血管疾病的发作。