黔东南苗族侗族自治州（黔东南州）卫生健康局（卫健局）一直以来十分重视高血压等慢病防治工作。在州、县（市）、乡镇（社区）三级高血压防治人才培养与防治网络建设等方面做了大量工作。

黔东南州卫健局计划全州多个乡镇与社区医疗机构的高血压防治骨干都到贵州省高血压诊疗中心（省中心）学习。目前三穗县、麻江县、锦屏县、凯里市、镇远县、丹寨县、雷山县、施秉县的乡镇与社区医疗机构都已选派高血压防治骨干到省中心完成短期培训，并积极开展高血压防治工作。

年2月24日，黔东南州卫健局下文，要求完成全州各乡镇（社区）高血压防治中心的建设工作。年5月20日，“黔东南州乡镇（社区）高血压防治中心授牌仪式暨高血压诊疗培训班”医院远程医疗中心举行。全州16个县（市）的乡镇与社区医疗机构远程会诊中心设立分会场。

黔东南州卫健局医政医管科副科长潘万叶主持会议。省中心主任、医院高血压科主任余振球教授，黔东南州卫健局分管基层工作的三级调研员吴儒美，黔东南州卫健局基层卫生科彭图琴，黔东南州高血压诊疗中心主任、医院心内科一病区主任李腾龙，黎平县卫健局局长田芸出席会议。

田芸致辞：黎平县是全国侗族人口最多、全省国土面积第二、黔东南州人口最多的县。由于少数民族饮食习惯及文化水平差异等多种因素，我县高血压患者规范治疗率、控制率较低。今天以授牌仪式为契机，在余振球教授的指导下强化对高血压等慢病的规范诊疗，提升我县高血压诊疗预防水平，保障全县老百姓身体健康。

李腾龙致辞：高血压患者群体大，高血压带来的靶器官损害、心血管疾病多且重，比如脑卒中、心肌梗死、肾功能衰竭等。高血压患者若能得到规范诊疗，可降低心血管疾病的发生风险，延缓心血管疾病患者的病情进展，减少因各种靶器官损害和心血管疾病的治疗支出，也能降低国家财政对卫生系统的支出。

做好高血压双向转诊工作，对做好高血压规范管理工作意义重大。前期，州卫健局领导在调研中发现，部分乡镇双向转诊工作开展不规范。黔东南州正在探索一种有效的双向转诊机制，特别是县级转乡镇与社区，以及乡镇与村、社区与站之间，如何畅通双向转诊通道。但不论怎么样，都强调各级转诊过程中，要制定转诊单，并把数据留存下，便于医疗机构管理，方便卫生部门管理。

吴儒美讲话：我们在对高血压等慢病诊疗情况的调研中发现，我州部分县对这项工作重视不够。医院学科建设不强，不能引领县域内的高血压防治工作，一部分患者还没有得到规范的治疗。为了推动高血压防治工作，提高基层高血压诊疗服务能力，我们特请余振球教授给我们授课培训。

吴儒美对今后高血压防治工作提出几点要求：

1）转变思想，努力推动高血压防治工作开展，规范管理。

2）要明确责任，明确县乡村各级医务人员在高血压防治工作职责。

3）县级高血压诊疗中心要发挥好在县域内高血压防治工作的引领作用。搞好学科团队建设，做好人才培训，落实好分类管理和专项协调工作。

4）做好药品下沉，充分解决基层医疗机构药品缺乏的问题。

余振球讲话：今天黔东南州乡镇（社区）高血压防治中心全覆盖，这是一个隆重的仪式。

黔东南州对人才队伍的培养抓的很好，全省第一个以州为单位进行县（市）基层人才队伍培养，第一个以县为单位开展乡镇与社区医务人员培训，第一个在全州范围选派乡镇与社区高血压防治骨干到省中心参加培训。州卫健局还下文对高血压防治中心的工作做出明确要求。领导非常重视工作，起到带头作用，并取得了实际效果。

黔东南州乡镇与社区高血压防治工作已经开展了。我今天在德凤街道中心卫生院教学查房，他们医生能跟我讨论患者的治疗方案，在乡镇与社区医疗机构能做到这个水平已经很不错了。我前段时间去的黔东南州其他几个乡镇卫生院，工作也做的很好。

授牌仪式结束后，余振球为现场及分会场的学员进行理论授课，讲授《高血压分级诊疗的内容与流程》。现场与学员进行互动，让大家了解高血压规范诊疗的意义、高血压分级诊疗中各级医生的责任、高血压患者的临床表现、如何分析患者症状、分析心血管疾病危险因素、评估靶器官损害和心血管疾病、顽固性高血压的原因和处理、血压波动大的原因和处理、降压药物的六大法则等内容。

余振球特别强调了高血压病史的询问。在没有更多的经验和检查仪器的情况下，乡镇与社区的医生要学会通过详细、规范的问诊，分析判断高血压的原因、心血管疾病危险因素、靶器官损害与心血管疾病。高血压病程早期的症状主要有助于病因鉴别，后期有助于判断靶器官损害和心血管疾病。

为了了解授课效果，保证分会场的学员对授课内容的理解与消化，余振球特意与一位来自基层的学员姚杰互动。姚杰是德凤街道中心卫生院业务院长，在余振球查房时他回答问题积极、表现突出、学习能力强，查房结束后跟随余振球到授课现场学习。姚杰没有理解的内容，分会场的医务人员也可能存在同样的情况，余振球就会反复讲解、强调，尽量保证大家都听懂。

培训结束，大家还意犹未尽，纷纷向余振球提问。田芸提问高血压危象与高血压急症的诊断与处理的区别。余振球表示很高兴，田芸在会场全程听讲，并认真记录笔记，提的问题很专业，这个问题对乡镇与社区医务人员帮助很大。

高血压危象的概念涵盖高血压急症与高血压亚急症。处理原则就是高血压急症与亚急症的处理原则，总体原则是在不影响脏器灌注上渐进地将血压调控至适宜水平。而不同的靶器官损害降压幅度与速度不同，像主动脉夹层，就需要尽快将血压降至适宜水平。目的都是保护靶器官、挽救生命。

一位乡镇卫生院的院长对高血压急症患者硝苯地平片（心痛定）的使用存在疑问。医务人员知道不应该使用硝苯地平舌下含服，避免血压降得太快，但很多基层医疗机构迅速降压的药物只有这一种，这时候应该怎么办？余振球表扬了该院长是在思考求变的。

然后对田芸讲解到，一些基层医疗机构条件有限，药品短缺，但黔东南州已经有很多药物可以下沉，这里面可以增加一些静脉降压的药物。当然，也要培训他们如何使用这些药物。

余振球讲解到，按规范，高血压急症、亚急症患者不能在乡镇与社区医疗机构治疗，但在患者血压很高的情况下，只能先降压再转诊。如果仅有硝苯地平片，舌下含服一定要叮嘱患者嚼碎，对于咀嚼存在困难的，也要给他弄碎才能达到效果。如果有静脉降压药物是最好的，在转诊上级医疗机构的途中持续使用静脉药物，平稳降压，保护患者的心脑肾等靶器官。

余振球先后到黎平县德凤街道中心卫生院、天柱县邦洞镇中心卫生院进行教学查房、指导工作。

吴儒美、彭图琴同余振球来到德凤街道中心卫生院，查看4名高血压患者，肾功能都有不同程度受损，严重的已到CKD4—5期。余振球严肃地提出“要扼制这种情况的发生发展，高血压慢病规范管理，血压控制达标至关重要。”

第一位是72岁女性患者。50岁测血压正常，50岁-71岁未测血压。1+年前头晕、头痛测血压/90mmHg，口服硝苯地平控释片、缴沙坦降压。劳力性胸闷、胸痛10年，上一层楼即感气促，间断双下肢浮肿。夜尿3-4次。无肢体活动障碍。既往反复咳嗽、咯痰病史40+年，于秋冬季节多发，每年持续2个月以上。入院查肌酐umol/L，eGFR15.42ml/min。

第二位是66岁女性患者。50岁前未测血压。50岁时测血压高（数值不详），间断服用尼莫地平、硝苯地平降压，未监测血压。活动时胸闷、胸痛12年，夜尿1-2次，无肢体活动障碍。既往17年前反复上腹部疼痛，为饥饿痛，与活动无关。余振球指出：患者高血压至少17年，未有效控制，活动时胸闷、胸痛12年，要考虑冠心病劳力性心绞痛。17年前饥饿痛，考虑消化道疾病，和心脏无关。eGFR61.03ml/min。

第三位是48岁男性门诊患者。当兵体检血压正常。4年前因头痛、鼻出血测血压/mmHg，口服利血平治疗，服药后血压正常，具体不详。近3年有右胸部发紧感，体力活动能力下降，上2层楼，即感气促。夜尿2次。无肢体活动障碍。对于患者近3年体力活动能力下降，上2楼即感气促，该现象可以有以下解释：1）高血压本身所致；2）心功能不全；3）心血管疾病。

第四位是78岁男性患者。2年前测血压-/？mmHg。1年前测血压/mmHg，之前有感冒、咳嗽、咯痰，当时伴有头晕、头痛，无劳力性胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，夜尿1-2次。入院查尿常规蛋白+，隐血-，血钾5.63mmol/l，肌酐umol/l，eGFR14.88ml/min。

这位患者肾功能损害严重，已达到CKD5期，透析即将伴随其后半生。结合患者高血压病史短，血压升高前有感冒、咳嗽病史，靶器官损害严重，需要高度怀疑原发性肾脏疾病所致高血压。建议该医院肾内科进行专科诊治，进一步明确肾脏情况。争取肾脏保护治疗后，尽可能延缓患者透析，提高生活质量，延长寿命，减轻经济负担。

对于这些患者，由于乡镇社区条件的限制，高血压患者常规13项检查及心血管疾病的很多检查不能完善，需要到医院完成。

余振球希望田芸局长能为这些患者铺铺路，解决乡镇与社区的患者到医院检查更加方便、快捷、有效的问题。田芸表示会积极与医院、医保局联动协商，尽快解决。

年5月21日中午，余振球同吴如美、彭图琴，天柱县卫健局局长陶相甫，天柱县卫健局基层卫生科科长杨正宏，天柱县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任张河南一起，来到天柱县邦洞镇中心卫生院教学查房、指导工作。

住院部一位71岁男性患者，60岁至65岁测血压都不高。6年前测血压升高并开始治疗。2年前诊断脑梗死。此次入院血压/92mmHg，予以吲达帕胺、硝苯地平控释片降压治疗。

余振球指出，诊断脑梗死，就要按脑血管疾病二级预防用药。降压药物方面，利尿剂降低血容量同时兼有扩血管作用，钙拮抗剂是扩血管同时兼有利尿作用，且均有反射性交感神经活性增强的反应，不宜联用。

门诊一位47岁女性患者，自诉高血压病史6年。余振球带领在场医务人员，按高血压诊疗规范对该患者进行核实病史。患者30岁人生第一次测血压+/+mmHg。之前1月发热、感冒4-5次。4+年前口服降压药物治疗，吃药前血压/+mmHg，服用苯磺酸氨氯地平后血压-/mmHg。现偶有胸闷，与活动无相关。家族史方面，患者父亲这边的亲人都有不同程度肾脏疾病，父亲因“尿毒症”过世。

余振球指出，该患者高血压原因要高度怀疑肾小球肾炎、大动脉炎、结缔组织疾病等炎症性疾病。他安慰患者，她的亲人是因为没有好好治疗所以预后不好，她现在夜尿0-1次，白昼尿4-5次，推测肾功能没有很严重，所以接受规范治疗以后就不会踏上父辈的老路。患者高兴地笑了，并表示听安排，医院好好治疗。

邦洞镇小学一位老师在门诊开药，听说有大专家要来卫生院，于是等待就诊。47岁男性患者，自诉3+年高血压病史。核实病史，患者15岁上初中至30岁前体检测血压均为/85mmHg。35岁测血压/90mmHg，夜尿2-3次，白昼尿5-6次。5年前上3楼感胸闷，测血压/mmHg。3年前服用罗布麻后测血压/92mmHg，后停药，改善生活方式。1年前出现头晕。今日测血压/92mmHg。吸烟20+年，已戒2年，偶有饮酒，口味一般，有打鼾史。现夜尿3-4次，白昼尿5-6次。

余振球分析考虑患者为原发性高血压可能性大，但因为血压水平升高时间较长（从15岁开始，血压就是偏高的），所以肾功能损害症状明显（夜尿增多）。分析后余振球对患者诊疗方案提出具体建议。

贵州省高血压诊疗中心第十一批短期进修

学习班学员

贵州医院心内科医生

吴泽兰