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年10月11日，首都医科医院高血压科创始人、贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，医院出席“贵阳市县级高血压诊疗中心集中授牌仪式暨白云区和观山湖区基层医疗机构高血压规范诊疗培训会”。在会上余振球教授以幽默风趣、互动授课的方式向我们讲授了“高血压分级诊疗的内容与流程”。余教授授课结束后，与大家医院内科进行教学查房。我有幸参加了这次查房，受益匪浅，现在和大家共同学习一下： 一、高血压患者一定要查清原因 （一）病例介绍 管床医生汇报病历。1.病史 女性患者，65岁，因“头昏、头痛半月”入院。半月前患者出现头昏，体位改变时加重，伴头部胀痛不适。无意识及肢体活动障碍，无心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难。既往史：“高血压”病史10年，血压最高达“/90mmHg”，现服用“硝苯地平控释片30mg/次每日一次”控制血压。有“高尿酸血症”病史。个人史：否认吸烟、饮酒史。家族史：否认家族遗传性疾病病史。2.体格检查 T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP/mmHg，营养中等，神志清楚、对答切题，口唇无紫绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑下压痛，无反跳痛。双下肢无浮肿。四肢肌力5级，肌张力适中，生理反射存在，病理征未引出。3.辅助检查 血生化：肌酐53.0μmol/L。血糖：6.69mmol/L。钾4.16mmol/L。总胆固醇5.99mmol/L、甘油三酯2.91mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.38mmol/L。心肌肌钙蛋白I＜0.5ng/ml。心电图：①窦性心律（71次/分）；②电轴不偏+45°；③正常心电图。头颅CT:副鼻窦炎。颈椎片：颈椎退行性改变。胸片：未见明显异常X线征象。24小时动态血压：全天平均血压/80mmHg。4.初步诊断 1）头昏原因①脑动脉供血不足②颈椎病③其它待查2）原发性高血压3级很高危组5.治疗方案 1）控制血压：硝苯地平控释片30mgqd、马来酸依那普利10mgbid2）改善脑循环、改善脑代谢等（二）教授查房 1.核实病史 余教授以时间轴为顺序通过问诊得知，20年前体检时血压为“-/60-70mmHg”，18年前出现血压升高，为“/90mmHg”。经过余教授的询问，患者高血压病史由10年更正为18年，核实完成后要分析高血压的原因。为什么要回顾患者血压升高的年限和数值？不考虑危险因素的前提下，血压对靶器官有如下特点：①血压越高对靶器官的损害越大。②同样级别的血压，时间越久对靶器官损害越大。所以追问患者血压升高的数值和时间，对于诊断高血压、评估患者靶器官至关重要。余教授继续询问病史：18年前发现高血压之前的1、2月有没有“感冒”。患者回答有“感冒”。高血压之前有感冒，就要怀疑炎症性高血压（肾小球肾炎、大动脉炎等这些炎症性疾病引起的高血压）。需要查血沉、免疫球蛋白、抗“O”,要把过去欠的债给补了。这时患者补充病史，自己长期居住在广西，在当地服用“硝苯地平控释片30mg/次每日一次”测血压为“-/70-80mmHg”,来贵阳后收缩压突然升高为“-mmHg”。2.余教授分析血压波动大的理由有 1）治疗不合理包括停药或没按波动规律服药；患者没有换药或停药，故不支持。2）心血管疾病发作时患者无劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，无心悸、胸闷、胸痛，心肌酶学及心电图未见明显异常，不支持。3）继发性高血压如：肾动脉狭窄，肾动脉狭窄既是高血压的结果，又是血压控制不下来的原因，高血压导致肾动脉狭窄，由于狭窄，导致肾脏供应减少，肾素水平激活，血压升高。患者入院时血压为/mmHg，加用马来酸依那普利后血压降至/60mmHg。任何一个降压药物可以使收缩压下降10-20mmHg,但该患者下降了近70mmHg,对ACEI类药物特别敏感要考虑肾动脉狭窄，进一步完善肾动脉B超检查。脑血管：患者头昏和体位变动有关，且头颅CT提示颅内未见明显异常。故头昏需考虑颈椎病、耳石症所致,因为脑动脉硬化和体位变化关系不大。3.诊疗计划： 1）完善病史采集；2）建议完善：心脏彩超、颈动脉B超、肾动脉B超（在未完成该项检查的情况下服用ACEI/ARB类药物是很危险的，因为ACEI扩张肾脏出球小动脉，当肾动脉狭窄以后，血流减少，靠出球小动脉收缩，保持囊内压力、保持肾小球有效滤过压）、测量四肢血压；3）结合患者年龄、入院时查总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇均偏高，阿司匹林和他汀类药物可以用上，从而降低心脑血管事件的发生率。这是余教授查房的另一位患者，余教授见老人走路蹒跚，立即上前将其扶坐下。二、选对降压药，保护靶器官 发现靶器官损害后积极使用对靶器官有保护作用的降压药可以有效的预防和减缓疾病的进展。（一）病例介绍 管床医生汇报病历。 1.病史 男性患者，71岁，因“头昏5小时”入院。5小时前患者出现头昏，自诉黑矇、晕厥3次，每次持续几分钟后自行清醒。伴头部胀痛、肢体麻木、视物旋转，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、夜间阵发性呼吸困难。既往史：既往体健。个人史：吸烟40年，10支/日。家族史：无家族遗传性疾病病史。2.体格检查 T36.5℃、P64次/分、R20次/分、BP/mmHg，轮椅送入病房，神志清楚、对答切题，粗侧双耳听力下降，口唇无紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛。双下肢无浮肿。四肢肌力4级，肌张力适中，生理反射存在，病理征未引出。3.辅助检查 血常规：未见异常。血生化：肾功能：肌酐64.4μmol/L、尿酸umol/L。血糖5.34mmol/L。电解质：钾4.30mmol/L。血脂：总胆固醇6.48mmol/L、甘油三酯1.42mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.74mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.11mmol/L。甲状腺功能：未见异常。心电图：①窦性心律（60次/分）；②心电轴不偏（+60°）；③正常心电图。入院当日头颅CT:未见明显异常。24小时后复查头颅CT：左侧颞叶腔隙性脑梗死。颈椎片：颈椎病。胸片：未见明显异常X线征象。腹部彩超：肝脏、肾脏、胰腺、脾脏、双肾超声未见明显异常。24小时动态血压：全天平均血压/80mmHg（服用卡托普利1天后监测的血压结果）。4.初步诊断 1）头昏原因①椎-基底动脉供血不足②颈椎病③脑梗死④其他2）原发性高血压3级很高危组5.治疗方案 1）控制血压：卡托普利；2）改善微循环、改善脑代谢等。（二）教授查房 1.核实病史 病史采集需要有技巧，根据患者个人情况制定不同的问诊方案。先评估有无靶器官损害：心脏：患者无心悸、胸闷、胸痛，无劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，故不支持。肾脏：无夜尿增多、颜面部及双下肢浮肿。患者没有肾功能损害的症状，但不等于没有肾功能不好的情况。脑血管：首先分析头昏原因：余教授问患者：是起床之前昏还是起来之后昏，患者回答“还没起床就感觉昏”。余教授分析：患者在没有起床时感头昏，头昏没有体位改变的原因，这种头昏有两种原因：①高血压早晨6-8时是高峰，下午6-8时是高峰，但是患者过了6-8时头昏症状仍然没有缓解，故不考虑；②脑血管病结合患者突发晨起时头昏，且头颅CT提示：左侧颞叶腔隙性脑梗死。故腔隙性脑梗死诊断明确。然后追问患者既往有无高血压病史，患者以前血压不高（在外量血压时医生告诉患者血压正常的，但具体数值不详），3月前量血压也不高，这是典型的脑血管病。脑血管病可以引起血压高（高血压是脑血管病的原因，又是心脑血管病发作的诱因，还是心脑血管病发作的表现）。2.治疗方案 1）患者适合使用钙拮抗剂，脑血管病患者首选钙拮抗剂，目前患者处于脑血管病急性期，高血压诊断还不明确，建议选用尼莫地平，因为该类药物降压作用弱，对脑血管有保护作用。2）患者有腔隙性脑梗死，查血脂提示：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇偏高，阿司匹林和他汀类药物要用上。最后余教授说到：我们的任务不是给患者划一个线“正常还是不正常”，而是把数据联系起来，找出发展变化的规律，分析判断病因。医院医生 刘翠 贵阳市南明区高血压分级诊疗培训：领导重视，专家给力，推进高血压防治 医院南明分院：规范高血压诊疗，提升医疗质量 预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明原文网址：http://www.skomx.com/mbyzl/9633.html |
