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介入科诊疗指南 第七章四肢骨骼疾病 第一节锁骨下动脉狭窄 锁骨下动脉狭窄或闭塞以40~60岁的男性多见，75％的患者左侧受累，运动时症状加重，主要病因为动脉粥样硬化和大动脉炎，其他少见病因有血栓、纤维肌性增生、放疗后纤维化、外伤、先天性主动脉闭锁和锁骨下动脉瘤等。 临床表现为锁骨下动脉窃血综合征，40％的患者由于枕叶、脑干和上段脊髓缺血，表现为基底动脉缺血症状。如眩晕、头痛、晕厥、轻瘫、麻痹、感觉异常、复视、发音困难、同侧偏瘫等。3％的患者仅有上肢症状，表现为间歇性上肢活动功能受限、静息痛、感觉异常、无力和皮温降低。但是，缺血症状的严重程度取决于病变部位。当椎动脉开口远侧的锁骨下动脉狭窄或闭塞时，则主要表现为上肢缺血症状，其发生率明显低于其近段狭窄或闭塞者。查体可见与狭窄或闭塞同侧的桡动脉搏动减弱或消失，锁骨下区可及闻血管杂音。双上肢血压压差2.6kPa。 锁骨下动脉狭窄治疗方式有开胸动脉内膜切除术、胸外旁路移植手术和PTA或支架治疗。前者手术创伤大，并发症的发生率高达23％，死亡率达8%。胸外旁路移植手术死亡率较低，但并发症的发生率也达8%~15％。PTA和支架置入术已成为治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞的重要手段。 一、适应证：一般认为在上肢负重或静息时有明显上肢缺血症状者应行介入治疗。当患肢出现静息痛、手指缺血甚至坏死时往往提示病变严重，为相对禁忌证。 1、动脉溶栓：⑴新鲜血栓形成的锁骨下动脉狭窄。⑵PTA和支架术后预防应用。 2、PTA：⑴环形、短段、无溃疡、钙化及新鲜血栓形成的锁骨下动脉狭窄。⑵手术后狭窄。 3、支架：⑴有溃疡、严重钙化的狭窄。⑵PTA疗效不满意或治疗时发生内膜撕裂。 二、操作技术 1、经股动脉穿刺插管，主动脉弓造影了解锁骨下动脉开口部病变及是否合并头臂干或颈动脉病变，然后做选择性锁骨下动脉造影，以确定病变的狭窄程度及侧支循环情况。有时还需选择性椎动脉造影。 2、溶栓：导丝通过狭窄部位到达远端，将溶栓导管刺入血栓内，经导管泵入溶栓、抗凝药物，参照有关章节。 3、PTA：将造影导管置换成球囊导管并将球囊段置于狭窄区域。用对比剂充盈球囊反复扩张2~5次，每次扩张持续时间为20~30秒，球囊直径一般与狭窄部位相等。若病变部位较长可用球囊自远而近分次扩张。 4、支架：狭窄段扩张后弹性回缩明显、夹层形成或预防术后再狭窄时可放置支架。在导丝导引下将支架置于狭窄段并释放支架。支架原则上不能覆盖椎动脉起始处。 ABCDE 图13-1-1锁骨下动脉支架 A.右锁骨下动脉狭窄；B.支架植入；C~D.球囊扩张；E.造影复查。 5、造影复查了解血管再通情况。 三、术后处理：肝素化应持续至术后24小时，口服阿司匹林、潘生丁3~6个月。 四、并发症：介入治疗锁骨下动脉狭窄和闭塞的并发症发生率为3.4％，其中脑卒中发生率为0.2％。其他有短暂性脑缺血发作、动脉远端栓塞等。 五、疗效评价：PTA和支架置入术治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞的即刻成功率平均分别为94.1％和58.3％，长期通畅率较高，其中支架治疗者高于单纯PTA治疗。 第二节髂股动脉狭窄 髂股动脉狭窄、闭塞性病变多为动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌发育不良及其他病因如外伤、动脉扭转、肿瘤压迫、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化、血管内操作等，常继发急慢性血栓形成。狭窄病变位于主-髂动脉者占30％，股-腘动脉者为80％~90％，胫-腓动脉者为40％~50％。 临床与体征 临床症状取决于肢体的缺血程度，而肢体的缺血程度与病变部位、狭窄形成快慢、是否已有侧支循环形成等因素有关。最典型的症状为间歇性跛行伴疼痛、无力，休息后缓解。严重狭窄时，肢体在静息状态下也可出现疼痛，患者丧失行走能力，并可出现肢体缺血性溃疡、坏死等。查体可见患侧股动脉、足背动脉搏动减弱或消失，患肢血压降低或测不出。急性髂股动脉闭塞发病突然，表现患肢突发疼痛，皮温降低，肤色改变，开始苍白，严重时甚至发生肢端坏疽。 影像学检查 一、彩超、CTA、MRA：为首选方法，可显示血管狭窄的部位、程度、血流情况。 二、血管造影：经腋动脉或健侧股动脉穿刺，猪尾导管置于腹主动脉分叉上方3~5cm处行双侧髂股动脉造影，或端孔Cobra导管行对侧髂股动脉选择插管造影，显示动脉阻塞的部位、范围及程度。 急性髂股动脉栓塞常导致栓塞动脉远端堵塞，而动脉粥样硬化引起的狭窄或闭塞病变常广泛累及髂股动脉，尤其以髂动脉近端、股动脉中下段多见。血管造影表现动脉管腔狭窄或完全闭塞。动脉内壁不规则，可见大小不等的粥样斑块及斑块内溃疡形成。 介入治疗 病变动脉轻度狭窄或患者临床无明显症状时，可采取保守治疗，使用血管扩张药物如盐酸妥拉苏林、烟酸等，以及抗凝药物如阿司匹林、噻氯匹啶等。严重狭窄或闭塞可选择动脉搭桥术。由于外科手术创伤大，并发症高，目前髂股动脉狭窄的外科治疗方法已渐为更安全、有效的介入方法所取代，介入治疗方法主要有动脉溶栓、球囊血管成形、支架置入、血栓消融等。 介入治疗前了解病史及全面体检，测量上、下肢血压，血管多普勒超声检查及肢体血流图。术前开始服抗凝药物阿司匹林和潘生丁。实验室检查出凝血时间及其他凝血参数，肝肾心肺功能。 一、动脉溶栓：适合急性髂股动脉血栓或栓塞患者，有严重出血素质、活动性出血者、已发生患肢严重缺血坏死者慎用。 1、插管技术：用Seldinger技术将多侧孔导管超选至栓塞血管，行血管造影，明确阻塞部位，然后将超滑导丝超选至血栓处，将导管尽量靠近血栓或插入血栓内，使注入的溶栓药物尽量多接触血栓，尤其是近心端有丰富侧支循环建立的病人，更应超选至血栓内，防止溶栓药物进入侧支血管内，在操作过程中应谨慎操作，循序渐进，防止粗暴推进导管引起动脉夹层，一旦出现应立即停止。导管体外固定。 2、药物灌注：导管尾端接动脉注射泵，50万u/天持续经导管泵入，同时给与低分子量肝素钙u/12小时皮下肌注，注意监测凝血机制，如有明显变化，应调整剂量。每天复查血管造影，观察血管开通情况，并调整导管尖位置。 AB 图13-2-1股动脉急性血栓形成 A.患者下肢剧烈疼痛、皮温低、无搏动，造影腘动脉闭塞； B.经动脉留置导管溶栓72小时后疼痛减轻、皮肤温度正常，造影腘动脉已通。 3、停止溶栓：⑴血栓大部分溶解，血管开通，血流通畅。⑵出现严重并发症。⑶经24小时溶栓治疗，血管阻塞无变化者。⑷化验凝血酶原时间超过正常2倍以上者，对于经溶栓治疗后管腔仍有50％的狭窄者，应再用PTA或血管内支架治疗。 4、术后处理：血栓溶解后继续给予肝素抗凝治疗24~48小时，服用潘生丁与阿斯匹林6月以上。 5、并发症：主要为出血，发生率为17%~38%，多发生于穿刺部位、消化道和中枢神经系统等，故在治疗过程中应密切监测凝血功能各项指标，严格掌握溶栓剂量。一旦发生出血，可给予10%氨基已酸20~50mg，以对抗溶栓剂作用，并酌情补充纤维蛋白原或全血。 6、疗效评价：成功率一般约75%。血栓栓子和病程较短者血管完全开通率比血栓栓子和病程较长者要高，导管选择和位置和溶栓疗效也有一定关系，如溶栓导管或溶栓导丝（空芯）置于血栓凝块中灌注，血管再通率一般在65%~85%，有的高达92%~%。对于有固定性狭窄病变血管，约30%溶栓后可发生再闭塞，因此目前多提倡溶栓治疗联合PTA或血管腔内支架治疗，可取得更好效果。 二、球囊血管成形术 1、适应证：⑴短段狭窄或闭塞。⑵髂股动脉狭窄伴远端血管闭塞，行髂股动脉成形术后有利于远端肢体的侧支血供形成。⑶跨狭窄压差20mmHg。⑷血管搭桥术后吻合口狭窄或搭桥血管狭窄。 2、禁忌证：⑴狭窄闭塞段病变较长，15cm。⑵狭窄闭塞段严重钙化。⑶重症糖尿病。⑷闭塞完全，不能通过导丝。 3、方法步骤： ⑴Seldinger技术穿刺，用猪尾导管行主动脉及双侧股动脉造影，了解病变部位、程度与范围，同时了解侧支血供情况，并测量跨狭窄端压力差。 ⑵经导管送入交换导丝，换入球囊导管，将球囊置于狭窄段中央。一般髂动脉选用7~9mm球囊，股动脉选用6~8mm球囊，股浅动脉选用5~7mm球囊，腘动脉选用3~5mm球囊，腘以下动脉选用2~4mm球囊，长度可根据病变段长度选择。 ⑶由于肢体动脉易发生痉挛，所以需用μg硝酸甘油经导管注入解痉，或注入罂粟碱30mg，充胀球囊前先给肝素单位行肝素化。用稀释造影剂充胀球囊60~90秒钟左右，可重复数次。 ⑷扩张结束前，先测压，再造影复查，如满意即可拔管，压迫止血。 4、术后处理：肝素抗凝治疗24~48小时，静脉滴注低分子右旋糖酐一周，口服阿司匹林和潘生丁3~6个月。 5、并发症：发生率约为5%，主要有穿刺部位出血、血肿、血管损伤、远侧动脉栓塞等，再狭窄率约20％~30%，多在6个月内发生。肢体远端栓塞通常由手术过程中病变局部脱落的血栓或粥样斑块的碎片等引起，一旦远端栓塞，立即行动脉局部溶栓治疗。 6、疗效评价：疗效取决于病变部位、狭窄情况、病变长度等。髂动脉成形术的技术成功率可达90%~95%，两年血管开通率为80％~85％。髂动脉闭塞再通成功率约65%，三年开通率约50％。股腘动脉效果较髂动脉稍差，成功率约80％，两年开通率约70%。腘动脉以下动脉的效果更差一些，因血流量较小、血管口径细，故易发生再狭窄。 三、支架置入术 1、适应证：⑴PTA失败或发生急性闭塞的病例。⑵短段或长段狭窄。⑶闭塞再通后。⑷有钙化的病变。 2、禁忌证：⑴不能控制的严重糖尿病。⑵胫、腓动脉以下的小动脉病变。⑶血管造影检查禁忌者。 3、操作技术：基本同于球囊血管成形术。先行诊断性造影，再用球囊扩张，后置入支架，球囊扩张式和自扩式支架均可，直径通常应比邻近正常血管大10％，这样可防止支架移位和降低远期再狭窄率。 关节区一般不使用支架，尤其不可使用硬性大、纵向柔顺性小的支架，如Palmaz支架，否则会造成机械性裂损、变形，加速支架狭窄。 双侧髂总动脉开口处狭窄，应行双侧股动脉穿刺，用两个球囊同时扩张双侧狭窄部位。双侧支架近端应有约5mm位于主动脉内，其远端不应低于腹股沟韧带水平，否则跨关节运动易导致支架的扭曲和血管内膜的损伤。 图13-2-2髂总动脉狭窄，支架植入 4、术后处理：同球囊血管成形术。 5、并发症：发生率约为4%，主要为支架急性闭塞、支架位置不当、移位、机械变形等。早期再狭窄率12%，股腘动脉及腘以下再狭窄率可高达30%。 6、疗效评价：技术成功率约90%~%。髂动脉支架1年和4年的二期开通率约为90%~98%和86%~94％。股腘动脉1年、2年二期开通率为60％~85％和72％。 四、经皮血栓清除术：方法较多，主要有机械血栓清除术、流变溶栓术。 1、机制： 流变清除血栓术为利用液体动力学原理进行血栓清除的技术，它主要是利用导管尖端喷射的高速高压盐水所产生的负压效应运用高速盐水冲刷、粉碎血栓，并经同一导管抽吸出血栓碎块，使栓塞的血管获得再通。其常用导管分别有RTC、Oasis导管、Hydrolyser、Angiojet导管等。 经皮机械性血栓清除术主要是利用导管头端推进器高速旋转的网篮或塑料刷产生强大的涡流来机械性地粉碎血栓，使之变成微小颗粒。常用清除装置有PTD、ATD、Castaneda溶栓刷、网篮式血栓消融器、旋磨式血栓消融器、Straub旋切导管等。 2、操作技术 机械性血栓清除术（以ATD为例）：先行诊断性血管造影，了解血栓形成部位、范围及侧支循环情况，依据血管粗细选定5~8F溶栓导管。将导丝缓慢通过血栓部位，作血栓穿通术，沿导丝经导管鞘插入ATD导管，导管头至血栓前端，透视下启动ATD管，以每分钟15cm的速度将ATD管推向前进或来回运行，每次启动ATD马达50~60秒后，停顿约10秒钟。在某一段血管内运行不超过3次，反复启动不超过10次。 流变清除血栓术（以AngioJet为例）：如上沿导丝送入血栓清除导管至血栓近端1~2cm，边进导管边注入生理盐水，以防血栓阻塞导管。到位后连接三通、高压注射装置和引流装置。控制脚踏开关，启动高压注射装置，以1cm/s的速度推进导管，清除血栓。 3、术中术后处理：术中给予肝素~单位以全身肝素化，并可经引流腔造影以了解栓塞血管通畅情况。成功清除血栓后，拔出导管装置，血管穿刺处加压包扎。部分病例还需根据病情行辅助溶栓、血管成形术及内支架置入术。术后肝素抗凝1周后改用口服潘生丁、阿司匹林6个月。 4、并发症 ⑴末梢血管栓塞：发生率高低取决于被粉碎血栓颗粒大小及抽吸率，术后辅以溶栓治疗，可大大降低末梢栓塞发生率。 ⑵内膜损伤：流变血栓清除装置对血管内皮损伤程度比机械性旋切装置轻，应尽可能选用非管壁接触式消融器。 ⑶血管急性闭塞：溶栓和抗凝治疗。 ⑷血管穿孔或夹层性动脉瘤：置入支架或外科手术。 ⑸溶血及失血性贫血：溶血以游离血红蛋白一过性增高为主要表现，一般于术后24~36小时恢复至正常水平。其浓度随清除时间的延长及生理盐水用量的加大而增加，无需处理。失血性贫血多见于液力学装置。它受压力梯度大小及抽吸液量影响。可采用同轴导丝缩小抽吸腔直径、减少抽吸液量来防范。 第三节深静脉血栓 深静脉血栓形成（deepveinthronrbosis，DVT），尤其是髂股静脉血栓形成已成为对人类健康危害极大的全球性常见病，而且自然预后极差，发病率逐年上升。其中，22％~29％的深静脉血栓形成患者可并发致命性肺栓塞；50％以上的患者可导致长期遗留的下肢深静脉功能不全。 本病与下列因素有关：1、血管内膜损伤：静脉炎及经静脉介入诊疗导致静脉损伤；2、血流淤滞：手术或重病卧床，心力衰竭，腹内压增高，静脉曲张；3、血液高凝状态：应用雌激素，大手术后，大面积烧伤后，外伤，分娩，肿瘤，抗凝血酶Ⅲ、C蛋白或S蛋白的缺乏等。4、外来压迫如转移性淋巴瘤、结肠癌、肺癌等，造成管腔狭窄并发血栓形成。 临床与病理 基本临床诊断特征包括疼痛、肢端肿胀、浅静脉怒张、体温升高等。疼痛多为程度不等的胀痛，伴有压痛，是血栓对静脉的刺激和血栓堵塞静脉使静脉扩张所致。肢体肿胀由静脉血不能回流，血液淤滞所致，伴有患肢浅静脉代偿性怒张，上肢深静脉血栓可有头颈部和上肢水肿。患者常有体温升高，多不超过38.5℃，伴脉搏加快和白细胞增多。血栓脱落可导致肺栓塞，髂股静脉血栓向上蔓延，会累及下腔静脉。 影像学诊断 一、彩超：可明确血栓位置及血流情况，具有高度的敏感性和特异性，为临床首选检测方法。 二、CTA和MRA：可以准确显示血管的通畅程度、水平、位置、血栓形态，侧支血管开放的程度，以及外压迫病灶的性质。 三、静脉造影：管腔狭窄或完全闭塞，见对比剂终止于闭塞处，并借曲张的侧支向近段回流。 1、顺流性造影：患肢远侧端扎一止血带，自远端浅静脉穿刺插入头皮针、导管针或留置针，以每秒1~2ml速率，注入40％~50％浓度对比剂15~20ml。 2、逆流性造影：自健侧股静脉穿刺插管，插入4~5Fcobra导管至患侧静脉内，以每秒3~5ml速率，注入40％~50％对比剂15~20ml。 3、经动脉深静脉造影：自股动脉插管至患侧同行动脉内，经导管以每秒6~8ml速率，注入40％~50％非离子型对比剂20~25ml，连续造影15~25秒，行从动脉期至静脉期的血管造影。 介入治疗 深静脉血栓的治疗方法包括常规抗凝、溶栓治疗，手术疗法，介入治疗。传统溶栓治疗一般要求病程在两周内，超过两周通常效果不好；外科静脉取栓术会破坏静脉瓣膜导致术后深静脉功能不全后遗症；介入治疗方法包括经导管接触性溶栓术、静脉成形术、血管内支架置入术、血栓清除术等，已成为治疗深静脉血栓最为有效的方法。 一、经导管局部溶栓术 1、适应证：⑴血栓形成急性、亚急性期。⑵慢性血栓形成急性发作。⑶慢性血栓形成者为相对适应证。 2、禁忌证：⑴有严重出血倾向，近期有内脏出血及脑血管出血者。⑵患肢伴有较严重感染。⑶凝血功能障碍者。 3、入路选择 ⑴顺流溶栓：经股腘、肘静脉穿刺插管并保留导管进行溶栓，但对远端静脉血栓疗效不佳。 ⑵逆流溶栓：经股静脉插管至患侧髂股静脉、锁骨下静脉，或经颈内静脉插管至患侧髂股静脉保留导管进行溶栓，但可能损伤静脉瓣膜。 ⑶经动脉留管顺流溶栓：经股动脉插管至患侧髂股、锁骨上动脉内保留导管进行溶栓，导管头位置宜根据血栓累及的平面而定。 4、造影：明确血栓的位置、范围、形态和侧支循环情况。 5、送入灌注导管或导丝：经造影导管送入超滑导丝，贯通血栓闭塞部位，然后交换为溶栓导管（多侧孔端孔导管）或灌注导丝埋入血栓中进行接触性溶栓治疗。经静脉途径溶栓过程中，要定时复查造影，根据血栓溶解情况将导管头调整至血栓中，保持导管埋入血栓中。 6、溶栓药物灌注方法：溶栓药物主要有尿激酶、rt-PA。 ⑴经静脉途径溶栓：首先以脉冲法缓慢注入肝素U，尿激酶25万U，再以脉冲法缓慢注入尿激酶25~50万U，注入肝素0~U。造影复查如股静脉血流恢复，腔内充盈缺损消失，管壁较光滑，则拔去溶栓导管，回病房后继续经患侧足背静脉抗凝、溶栓7~10天；如股静脉血流不畅，腔内仍有充盈缺损，管壁不光滑，则留置溶栓导管。 ⑵经动脉途径溶栓：以脉冲法缓慢注入肝素U，尿激酶25万U，固定导管和导管鞘，留置导管。 7、留置导管溶栓：回病房后以压力注射泵继续经导管注入抗凝和溶栓剂，肝素每日用量~U，尿激酶每日用量25~75万U，保留导管5~7天，待症状和体征好转后改从患肢足背静脉顺流溶栓。溶栓期间每日监测凝血机制，调整尿激酶和肝素用量，防止出血。 图13-3-1髂股静脉血栓，溶栓3天 8、防止血栓再形成：在溶栓治疗后常规口服阿司匹林和潘生丁3~6个月。 9、并发症 ⑴出血：主要表现为穿刺点出血或血肿形成，甚至严重为颅内出血。发生出血时，应视病情严重程度减少或停止肝素和尿激酶治疗；同时，测定纤维蛋白原和部分凝血活酶时间，予以相应处理，必要时可适当使用止血剂。 ⑵肺栓塞：经导管连续性溶栓治疗过程中，肺栓塞的发生率约1%，置入下腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。 ⑶感染：在保留导管的病例中较为常见，包括穿刺点局部感染和轻度发热，发热多自保留导管后的第2~3天始，原因可能为血栓溶解所致，也可能为保留的导管本身带有致热源。定期换药，尽早拔除导管可使感染较易控制。留置导管期间常规使用抗生素，可有效地防止全身感染的发生。 10、疗效评价 经导管溶栓治疗较全身溶栓治疗能降低溶栓剂用量，提高了血栓局部药物浓度，使药物较快渗透到血栓局部，减少出血并发症的发生，在较短时间内恢复下肢血液回流，保护了静脉瓣膜功能，减少了并发症。 综合文献报道溶栓治疗成功率为68％~%，对于病程＜4周的急性或亚急性血栓形成，其疗效优于慢性病程者，前者成功率可达88%，而后者为60％。但对静脉管腔机化再通不全导致的狭窄、闭塞常无明显效果。 作为综合性介入治疗中的一种方法，尽早结合采用机械性血栓消融、抽吸或其他血栓清除术常可明显提高疗效、缩短病程，部分病例溶栓后需配合血管成形术及内支架置入术。 二、经皮腔内血管成形术或支架置入术 溶栓后对造影证实无血栓存在的静脉狭窄，可直接行球囊成形术。由于静脉血流缓慢，压力较低，腔内成形宜尽量充分扩张；当静脉狭窄度超过70％时，常有明显的血流动力学意义，在此种情况下，球囊成形后宜及时置入内支架，以维持术后血管开通。Mewissen等比较了髂股静脉血栓形成局部溶栓辅助内支架治疗与单独局部溶栓治疗的1年血管通畅率，前者达74%，后者为53%，说明置入支架对预防溶栓后静脉血管再狭窄、维持血管长期通畅具有重要意义。 由于静脉壁较薄，肌层发育较差，弹性回缩和张力较低，管腔大小和外形易受外力影响而变化，且静脉压较低，血流速度缓慢，因此内支架置入一般不用于腘静脉及小腿深静脉，以避免支架变形、移位、阻塞。实际选择中，一般所用内支架的直径应比相应正常的髂股静脉或下腔静脉直径大10％~20%，这有利于内支架嵌入血管壁，促进内膜在短期内以多中心生长方式覆盖支架表面，对减少内膜过度增生、降低阻塞的发生率有重要意义。支架长度应在完全覆盖病变的前提下越短越好，一般以远近两端超出狭窄段0.5~1.0cm为宜。 支架置入术中或术后除可能发生出血和肺栓塞外，还可能发生以下并发症：①置入部位急性或亚急性血栓形成，导致早期血管闭塞或狭窄。由于操作时间过长、局部血管内膜过多损伤及支架本身作为金属异物的刺激导致血栓形成，预防术后血栓形成的关键是术中将支架紧密贴合于血管壁上，并覆盖全部血管内膜撕裂或夹层部位；术后适宜抗凝及抗血小板治疗是减少血栓形成的重要措施。对发生血栓形成或血管闭塞者，应立即行局部溶栓或再次腔内成形。②支架位置不良和术后支架移位。如支架不能覆盖病变全程，可再置入另一枚支架。 三、经皮血管腔内血栓清除术 1、经颈静脉血栓抽吸术（以髂-股静脉血栓为例）：在置入下腔静脉滤器并进行溶栓治疗的基础上进行。 经颈静脉置换12~14F长鞘，并送到髂-股静脉内，沿导丝送入直径10~12mm球囊导管至血栓形成的远端，在充盈球囊的同时通过长鞘尾端通水阀进行抽吸，将球囊近心端的血栓拖拉至长鞘端孔的局部并将其抽出，待此段腔内血栓清除后，再将长鞘和球囊导管一齐向近心端退出10~20cm，边退边进行上述拖拉和抽吸操作，直至将髂股静脉血栓全部消除。 在每完成一段血栓清除术后，均应通过球囊导管造影观察血管远端情况，并注入适量抗凝-溶栓药物，以防局部再度形成血栓。如有残存狭窄，则行相应部位的PTA或血管内支架置入治疗。 术后自同侧足背静脉或留置导管继续抗凝、溶栓治疗，口服阿司匹林40mg，每日2次，潘生丁25mg，每日3次，连服3~6个月。 2、血栓消融：参照髂股动脉狭窄。 第四节股骨头无菌性坏死 股骨头缺血性坏死是一种常见的渐进性的髋关节致残性疾病。 病因不十分清楚，相关因素有60余种，分成二大类：1、确定性病因，如：股骨颈骨折、外伤性髋脱位、髋臼骨折、转子间骨折、皮质类固醇的应用、辐射损伤、减压病和血液系统疾病（血红蛋白病、海洋性贫血、高雪氏病、血友病、动脉硬化、炎症性动脉炎、狭窄性动脉炎等）；2、不确定病因，可能因素如脂蛋白异常、酒精中毒、脂肪肝、脂肪栓子、胰腺疾病、全身性系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风等等。 发病机理 骨内的原因导致骨髓动静脉的阻塞，使得骨髓内血流淤滞。骨外原因通过骨外动脉因素造成血流减少和骨外静脉因素引发的静脉回流受阻，两条途径导致骨髓内血流淤滞，最终出现血栓形成，导致股骨头缺血，骨细胞坏死，股骨头退行性变，形态改变。 临床表现：主要症状是髋关节疼痛、下肢功能障碍和跛行。 1、髋关节疼痛：早期出现髋关节周围及膝关节疼痛，疼痛为间歇性，向大腿内侧放射，负重外展及伸直髋关节时疼痛加重，经对症治疗或卧床休息后症状缓解或消失。随着病情进展，疼痛呈持续性，逐渐加重。 2、下肢功能障碍：随病情发展，髋关节屈曲、内收、外展功能受限。早期为肌肉痉挛引起，继而因关节囊挛缩，髋关节活动范围缩小，向各个方向活动受到限制，逐渐出现髋关节僵直，髋倾斜，腰椎生理曲度加大，呈现下肢功能障碍。 3、跛行：由于股骨头及关节囊内压力增高，患者行走时出现跛行。病变早期于休息后症状缓解或消失。中、晚期由于股骨头塌陷，髋关节间隙变窄，髋关节脱位，造成患肢短缩，肌肉萎缩，则出现跛行。 介入治疗 患者早期得不到有效治疗，就会使股骨头关节面塌陷，关节间隙变窄，最后导致骨关节炎。即往因缺乏有效治疗方法，致残率较高。近年来，采用介入疗法，将药物直接灌注到股骨头颈区供血动脉，取得了较为满意的疗效。 一、原理：通过导管将大量的溶栓药和扩血管药直接注入股骨头供血动脉内，并在较长时间内维持股骨头局部药物的高浓度，使股骨头病变的血管再通，应急血管开放，使股骨头的血液供应增加，继而增加侧枝循环和疏通股骨头营养血管，促进代谢产物的清除，使坏死骨质逐渐吸收，新骨形成，股骨头修复，疼痛缓解，症状改善。 二、适应证：股骨头缺血性坏死的I、II期的患者是最佳适应证。 三、禁忌证：1、2周内有活动性出血、严重外伤或外科手术史、全身出血性疾病或有出血性倾向；2、严重感染、出凝血功能障碍。 四、操作技术 经股动脉插入导管，分别置导管头于旋股内侧、旋股外侧动脉和髂内动脉壁支造影。造影条件为注射速度3~5ml/s，总量8~40ml。了解患髋血供情况，观察股骨头颈供血血管数目、实质染色和静脉回流情况。经导管向三支动脉分别灌注药物，灌注采用脉冲加压式，急注和缓注相间，持续时间为1~2小时，股深动脉及其分支的注药量为总药量的2/3，髂内动脉壁支的注药量为总药量的1/3。注药后再次造影，了解血管变化并与灌注前相比较。 灌注的药物变化较大，常用的方案包括：尿激酶10~50万单位、低分子右旋糖酐10~ml、复方丹参注射液10~30ml、罂粟碱30mg、川芎嗪60~80mg、脉通液ml、腹蛇抗栓酶0.25~0.5U等。 五、术后处理 1、绝对卧床24小时。 2.术后一周，静脉滴注尿激酶5万单位/天、低分子右旋糖酐ml/天、复方丹参10~20ml/天。配合口服阿司匹林0.25~0.3g、复合维生素（A、D）、钙片及中药辅助治疗3~4周。 3、3个月内患肢避免负重。 4、介入治疗次数以临床症状及血管再通情况作为标准，对两项改善不明显者，行第二次或第三次治疗。 六、疗效评判 治疗后股骨头颈区供血动脉分支增多、增粗、延长、部分中断阻塞的血管再通，骨内血液循环加快，血供改善率79~92%，坏死骨质明显修复增生率51~57%。 临床表现疼痛消失、明显减轻和减轻总的缓解率78~95%。关节功能恢复到正常或I级者占87~93%。疼痛缓解率I~II期是94%，III~IV期62%。关节活动度均有不同程度的增加。血管增加，I~II期是86%，III~IV期45%。骨质明显修复增生，I~II期是51%，III~IV期10%。 骨坏死程度不同，介入疗效差异显著，I~II期临床症状改善迅速、明显，III~IV期临床症状改善不明显。 第五节肢体动脉瘤 动脉瘤是由于动脉壁遭到破坏或结构本身异常而形成的一种梭状或浆果状或囊状或哑铃状或多发性扩张性病变。它可以发生在动脉系统的任何部位。在周围肢体动脉主要以股动脉和腘动脉居多，两者约占四肢动脉瘤的90％左右。 临床与病理 病理上分为两种类型：一种为真性动脉瘤，瘤壁包含动脉壁的三层结构，最常见病因是动脉粥样硬化，其次为动脉中层囊性变性、先天性及梅毒等。另一种为假性动脉瘤，瘤壁由周围纤维组织构成，瘤腔与动脉管腔相通，最常见于创伤、医源性损伤、血管旁路术后吻合口动脉瘤、感染等。随着目前经皮穿刺造影、介入治疗、腔内血管手术的广泛开展，股动脉假性动脉瘤的报道也日益增多。 四肢动脉瘤的早期往往没有临床症状，肿块增大后患者可自觉搏动性肿块，根据动脉瘤的性质、部位和大小主要表现为：1、局部血管杂音。2、局部疼痛。3、远端肢体缺血，可出现患肢发冷、麻木、间歇性跛行、皮肤苍白甚至溃疡和坏疽、动脉搏动减弱或消失。4、瘤体压迫症状：如压迫周围神经可产生疼痛、放射痛和麻木，并发感染时呈持续性剧痛，压迫淋巴管和静脉时产生淋巴水肿、浅静脉怒张和肢体水肿。5、瘤体破裂，可导致局部血肿、出血性休克和死亡。 影像学诊断 动脉瘤的影像诊断手段有超声、CT和MRI及动脉造影。CT尤其是血管造影CT和MRI对于显示动脉瘤的结构、整体范围及周围组织的关系方面有优势。而动脉造影以其直观地显示血管腔内的细节和血流动力学变化，以及作为介入治疗的基础有其重要价值。 介入治疗 四肢动脉瘤发展较快，并影响肢体功能，有致残和破裂致死的危险，因此一旦确诊，一般应尽早手术治疗。治疗方法应根据动脉瘤的部位、大小、局部解剖条件、侧支循环及有无感染等具体情况而定。 一、覆膜支架置入，将瘤腔与血管隔离。 图13-5-1覆膜支架置入肢体动脉瘤 二、瘤体覆盖：动脉瘤窄基底型可采用经导管瘤内填塞术治疗，多采用不锈钢圈或电解可脱离铂金圈作为填塞材料，而宽基底型多采用手术治疗。 三、脉瘤近端动脉干栓塞：若阻断载瘤动脉不至于对远端器官造成严重缺血性损害时，可考虑行动脉瘤近端动脉干栓塞术。 四、对于合并附壁血栓已完全闭塞的病例，血管重建的同时，必须加以导管取栓和远端动脉的溶栓治疗。 具体操作过程参照有关章节。 第六节肢体血管畸形 肢体血管畸形主要包括动静脉畸形、动静脉瘘和毛细血管性静脉畸形，最常见的为动静脉畸形。 临床与病理 一、动静脉畸形 其临床症状与解剖部位、大小和其引起的并发症相关，主要引起盗血所致的局部缺血、充血所引起的心力衰竭等症状。动脉造影对动静脉畸形的诊断为最终诊断，可见供血动脉代偿性增粗，畸形血管团管腔粗细不均，排列紊乱，血管团内造影剂排空迅速，染色时间极短，引流静脉扩张，显影时间提早。 二、静脉畸形 包括肢体表皮静脉畸形和肌肉静脉畸形。体表静脉畸形表现为突起于皮肤表面的质软肿块，压迫近端静脉或在一定体位时可膨胀，解除上述因素则可回缩，可伴溃疡和出血等。肌肉静脉畸形散在肌群中，部位深在，临床表现与一般静脉畸形稍有差别。其发病年龄多为20~30岁，主要造成肢体肥大，局部肿胀。可影响肌肉或相邻组织，导致疼痛。 肢体静脉畸形造影表现动脉早期供血动脉往往无明显增粗或稍增粗，动脉晚期即显示部分静脉畸形呈斑片状、小点状显影，随时间推移而扩大、变淡，其内可有间隔，引流静脉细小，常不能显示，造影剂排空明显延迟，排空时间可达数分钟。 三、动静脉瘘 病因分为先天性或后天性原因。先天性动静脉瘘常累及许多的细小动、静脉分支血管，因而瘘口都是多发性的，后天性动静脉瘘常由外伤或医源性操作引起，发生于中等以上动、静脉分支，瘘口往往单一。 临床常见患肢增长、增粗，皮肤温度增高，局部可闻及连续性血管杂音和扪及震颤，浅静脉怒张并可扪及搏动，少数可出现远端肢体溃疡。 彩超显示瘘口近端动脉及静脉管径扩张，远端动脉及静脉管径则相对变细。动脉造影可以明确瘘口的部位、大小、数目以及附近血管扩张和侧枝循环情况，表现为组成瘘的动静脉常异常增粗、扩张和扭曲，部分扩张为瘤状。供血动脉通过瘘口直接注入扩张的静脉，静脉和动脉几乎同时显影。病变区无毛细血管床和畸形血管团，瘘口远端动脉变细或不显影。 介入治疗 肢体血管畸形的栓塞疗法有肯定的疗效，其效果可与外科手术媲美，对于那些有多分支的动静脉瘘，施行外科手术往往比较困难，而栓塞疗法却是一种简单、安全和有效的治疗方法。 一、体表畸形血管及易经皮穿刺进入畸形血管者：治疗原则是在直接穿刺造影明确诊断后进行局部或经导管注入血管硬化剂，硬化剂主要用无水乙醇、鱼肝油酸钠和平阳霉素等。作用机制是使其内皮变性坏死，继而血栓形成，闭塞畸形血管腔。硬化剂中常加入少量碘油，碘油不对异常血管起直接损伤作用，其作为药物载体进入血管腔，缓慢释放药物，并且不易经引流静脉排出，可作为示踪剂在X线下观察。 二、肌肉静脉畸形：可采用经导管硬化剂注入供血动脉。但肌肉静脉畸形常为多条血管供血，并且其供养肌肉的分支难以避开。 三、动静脉畸形和动静脉瘘：主要采用栓塞术，栓塞可使近邻组织坏死者禁用。 1、插管的途径：依赖于畸形血管部位，下肢宜采用股动脉穿刺途径，可顺行性插管，也可逆行性插管，但顺行性股动脉插管更常用。上肢宜用腋动脉穿刺途径。 2、插管成功后，首先要作动脉造影，以了解血管解剖和病变范围，证实畸形的类型和范围，然后决定栓塞哪些血管及栓塞方式。 3、栓塞剂：动静脉畸形应选择末梢性永久性栓塞剂无水乙醇、鱼肝油酸钠、PVA微粒及医用组织胶等，从安全性、有效性和减少术后反应等方面考虑，采用PVA微粒较好，但应注意顺行性误栓。通常不宜直接采用钢圈栓塞畸形血管供养动脉，因术后侧枝循环很快建立，难以取得良好效果，且堵塞了下次介入治疗的入路。动静脉瘘则宜采用大型栓塞物金属圈、电解可脱离铂金圈和可脱离球囊等，封闭瘘口。 4、造影后应超选择至供血动脉进行栓塞，避免造成正常组织的受累。在投放栓塞材料前，导管顶端尽可能靠近畸形的供养血管，对动静脉瘘需栓塞其瘘巢，插管困难病例可用针直接穿入瘘巢后注入IBCA或无水乙醇。 如疑有栓子返流栓塞正常血管可能时，则要用球囊导管或同轴导管方法进行栓塞，以减少并发症发生。对于较大的动静脉瘘可以在动脉端放带膜支架，将瘘口隔绝，且能保持动脉血流正常。 5、在1个月左右行造影复查，并对残留或新发生的异常血管进行栓塞。随后2~3个月查1次，必要时行补充栓塞。对于范围较大、血供复杂的即使行多次栓塞术，仍难以完全阻塞所有畸形血管，但可以缩小病变范围和减少其血流量，可能为后续的手术治疗打下基础。 四、并发症 1、栓塞后疼痛：为常见并发症，可在栓塞后数小时出现，有时疼痛可持续较长时间，用镇痛剂即可缓解。 2、动脉血栓形成：主要发生在血流缓慢或严重血管痉挛者，应特别注意观察，必要时需溶栓治疗。 3、肢体缺血坏死：往往是栓塞剂使用不当、栓塞剂返流、非靶血管误栓及栓塞面积范围过大等所致。 4、皮肤改变：初期可出现局部皮肤红肿，病变区触及柔韧感。较重的不良反应表现为肢体局部明显红肿、发热，可持续2~4周，红肿缓慢消退，局部脱皮。严重者肿块在1个月内渐缩小，6个月内缩至最小程度。 五、疗效评价 栓塞可以有效地控制畸形血管所致的出血，明显地减轻临床症状，对外科无法手术或手术困难者则可明显达到姑息性治疗目的，如栓塞后于48小时内作切除术则可明显减少术中出血。 第七节腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的疾病之一，发生率约1.9~7.6%，常发生于30~50岁，男性多于女性，多发生于腰4~5和腰5骶1椎间盘。基本原因是椎间盘退变。在脊柱的负荷和人体运动中椎间盘承受着强大的应力。随着年龄的增长，椎间盘发生渐进性的退变。亦与腰部急性损伤、腰部过度负荷、脊柱受到长期慢性震动、年龄、身高、妊娠和遗传等因素有关。 临床与病理 外力造成椎间盘内压增加，髓核脱水、变性、弹性减低，纤维环出现裂隙，周围韧带松弛，椎间纤维环或髓核突出离开正常位置，压迫神经根和马尾神经，导致神经充血、水肿和炎症反应出现神经症状，多向后或外后方突出。根据髓核突出程度分三种类型：①膨出，髓核突出但未突破纤维环；②突出，髓核突出于纤维环但未突破后纵韧带；③脱出，髓核突破后纵韧带达到椎管内。 临床主要表现为腰痛并向单侧或双腿放射，呈间歇性，以咳嗽和打喷嚏时为重；下肢麻木，可伴有不同程度肌萎缩。直腿抬高试验阳性。 影像学表现 一、CT：椎间盘后缘向椎管内局限性突出，硬膜外脂肪间隙变窄、移位或消失，硬膜囊前缘或侧方及神经根受压移位。 二、MRI：形态同CT，突出髓核依变性程度而异，一般呈等T1中长T2信号，受压节段脊髓内水肿或缺血，呈等或长T1长T2信号。 三、椎管造影：可显示椎管内造影剂呈多个压迹，神经鞘袖中断征。 介入治疗 半椎板切除术及开窗式椎间盘切除术一直是脊柱外科领域治疗腰椎间盘突出症的传统方法，但手术损伤大，术后合并症多。目前国内外介入治疗腰椎间盘突出症的方法主要有经皮腰椎间盘切除术（PercutaneousLumbarDiscectomy，PLD）和腰椎间盘化学髓核溶解术（LumbarDiscChemonucleolysis，LDCN）。 一、经皮腰椎间盘切除术 1、治疗机理：通过椎间盘侧方穿刺开窗，将部分髓核组织切割、吸出，降低椎间盘内压力，使突出部分得到回纳，加上机械性减压作用，从而减轻对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的压迫性刺激。 2、适应证：⑴临床症状明显，包括持续性腰腿痛、跛行、感觉异常、肌力不降、皮温低、直腿抬高试验阳性等，经保守治疗效果不佳者。⑵经脊髓造影及CT检查或核磁共振扫描确诊为包容性或单纯性椎间盘突出，且无骨性椎管狭窄、黄韧带肥厚、小关节增生所致的隐窝狭窄等合并症者。⑶原则上病史不超过5年，年龄不超过50岁者。 3、禁忌证：⑴椎间隙明显狭窄，提示退行性椎间盘膨出者。⑵严重小关节退行性病变、骨性椎管狭窄、Ⅱ度以上的腰椎滑脱、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚等。⑶椎管内游离骨片、软骨碎片游离椎管内。⑷纤维环破裂，髓核组织脱入椎管内者。⑸已做过椎间盘手术或融合术者。⑹有出血性疾病者、严重心肺功能不全者。 4、器材：手动切割器或髓核钳与自动式切割器：后者造价较高，但切割速度快，接近封闭式，可以减少感染机会。自动式切割仪包括穿剌引导系统、髓核切割器、动力传动装置、生理盐水负压抽吸系统。动力传动装置有微型电机和磁力传动系统两种，磁力传动系统可减少漏电的发生，具有更好的安全性能。 5、操作技术 ⑴病人取俯卧位或健侧卧位，下腰部皮肤严格消毒、铺巾。 ⑵确定穿刺点：一般情况下腰3~4椎间盘距正中线7~12cm，腰4~5间盘距正中线9~14cm，与背部皮肤夹角40~60°；腰5~骶1椎间隙距正中线11~18cm，与腰骶部皮肤夹角0~5°。透视下定位后，用2%利多卡因局部浸润麻醉穿剌部位，穿剌点皮肤切开4~5mm切口。 ⑶用18G定位针在X线双向透视下行椎间盘穿剌，针尖指向椎间隙后缘，进针时注意避开神经根，定位针穿过纤维环进入椎间盘内。 ⑷抽出定位针活动针芯，在定位针上依次由细到粗套入扩张器和外套管，用环锯切开纤维环，并将外套管插入椎间盘内，最后将切割器送入椎间盘内进行切割，抽吸压力为0.08~0.09MPa，切割时间一般为10~30分钟。切割同时用ml生理盐水加抗生素循环灌洗。 AB 图13-7-1椎间盘切吸 A.定位针穿刺，核实针尖位置；B.扩张后钳取组织。 ⑸当无更多髓核切出时，将切割器抽出，在负压条件下拔出外套管，穿剌点压迫5分钟左右，用消毒纱布盖上。 6、术后处理 ⑴术后3~5天内使用抗菌素静脉滴注（头孢类抗菌素、灭滴灵等）。 ⑵为了减轻术后神经根处的水肿，术后3天内使用地塞米松10mg+甘露醇mL静脉滴注。 ⑶术后1周内应以卧床休息为主，可下床大小便，但要使用腰封护腰，减轻腰肌负重。 ⑷出院后继续卧床休息2~4周，尽量减少腰部的活动和负重。1个月后定期复查，了解腰肌康复情况，并适当指导病人进行腰肌力锻炼。 7、并发症 ⑴出血形成腰肌内血肿：是常见的合并症，发生率为0.2%~2%，常在术后第2天出现腰部酸痛，血肿一般较小，经过休息，热敷，给予止血药和预防感染，多能自行吸收痊愈。 ⑵椎间盘感染或软组织感染：发生椎间盘感染时，应大量静脉点滴抗生素、病人卧床休息、限制活动。若疗效不佳，可考虑行经皮穿刺清除病灶，用抗生素冲洗椎间盘，必要时放置引流管。在整个切吸过程中，严格无菌操作和术前术后药物预防感染是不容忽视的。 ⑶神经损伤：为穿刺造成，发生率很低。一旦发生，则使用神经营养药并用物理康复治疗。在进针途中遇到神经，患者即有触电样感觉，只需稍改变进针角度就可避开神经干，重要的是麻醉不能过深，使深部神经干保持正常的敏感性。 ⑷大血管、异位结肠及输尿管损伤：应及时请外科处理。 ⑸腰肌痉挛：处理方法是卧床休息、止痛、局部轻柔按摩和超短波治疗。预防方法是尽量减少起床活动，需要时可用弹力腰封护腰，起床动作要缓慢。 ⑹血管迷走神经晕厥：一般出现在切割过程中，病人突然出现头晕、心律减慢，予阿托品处理则可。 ⑺术后腰椎小关节绞锁：表现为腰部突发疼痛，不敢用力转身，腰肌紧张，有明显的压痛点。处理方法为压痛点处局部封闭（利多卡因5mL+康宁克通40mg）。 8、疗效 经皮腰椎间盘旋切抽吸术，具有创伤小、费用低、成功率及有效率高等优点，国外报道的有效率为72%~87%，近中期疗效高于远期疗效，疗效与年龄、髓核切出量及髓核有否变性无明显相关性。最大的优点在于克服了外科手术引起的术后脊柱不稳和神经根粘连及硬膜外纤维化等所造成的继发性腰腿痛，如能将髓核切吸术和溶解术相结合则有提高成功率减少复发的可能。 二、腰椎间盘化学髓核溶解术 1、治疗机理：将胶原酶注入病变的腰椎间盘内或突出髓核的周缘，依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，从而使突出物的体积减小或消失，减轻和解除对神经组织的压迫，使临床症状得到缓解。 2、适应证：⑴单侧腰腿痛并有明显神经根压迫症状。⑵经脊髓造影，CT或MRI检查证实为椎间盘髓核突出者。⑶不合并骨性椎管狭窄，侧隐窝狭小，黄韧带肥厚等并发症者，经3个月正规保守治疗无效或症状缓解后又复发者。⑷对椎间盘髓核脱出并游离于椎管内的患者可考虑采用经棘突间直接穿刺脱出髓核组织的方法进行胶原酶溶解术，有效率为88％。 3、禁忌证：⑴严重过敏史。⑵非椎间盘源性的腰腿痛，如椎管肿瘤等，重度或快速进展的神经损伤。⑶严重的腰椎滑脱、骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄。⑷椎间盘炎症或感染。⑸椎间盘髓核脱出并游离于椎管内，突出物钙化或骨化。⑹马尾综合征。⑺妊娠妇女和14岁以下的儿童，患有代谢性疾病者。 4、穿刺方法及药物用量 对于椎间盘突向侧后方，引起单侧腰腿痛患者，包括手术后复发患者，应首选盘外注射；对于腰椎间盘膨出患者应采用盘内注射。 ⑴盘内注射法：患侧进针，方法与PLD的穿刺方法相同，取后外侧穿刺进路。局部麻醉下用椎间盘20G穿刺针插进椎间盘内，针尖位于椎间隙前后径的后1/2~1/3范围之间为宜。将胶原酶溶液微量、分次、缓慢注入椎间盘内，一次注入~U+生理盐水2mL，留针10分钟后拔出穿刺针，以防止药液沿着穿刺途径返流。一般不再进行造影，避免加重椎间盘内压力过高。 ⑵盘外注射法：目前采用的方法有经椎间孔硬膜外腔前间隙注射法、经棘突间硬膜外腔后间隙注射法、经骶管注射法及经棘突间脱出髓核直接穿刺法等，前三者的药物用量为U+生理盐水3~5mL，第四种方法的药物用量为U+生理盐水2mL。如属于纤维环膨出型或纤维环未破裂的突出型不宜用椎间盘外注射法，椎间盘突出如属于纤维环破裂、后纵韧带破裂者宜采用胶原酶盘外注射法。注射胶原酶前一定要用造影剂证实针尖在硬脊膜前间隙内，才能缓慢注入胶原酶液，避免酶液渗漏进硬膜腔内引起的化学性脑膜刺激现象。 5、术后处理 ⑴注射完毕后严密观察有无副作用，首先观察有无头晕、恶心、皮肤搔痒及荨麻疹等。严重的过敏反应有低血压、呼吸困难，这时应立即用1：0的肾上腺素0.05~0.1ml行静脉注射，也可用氢化考的松1ml静脉滴入。 ⑵注射药物后一般患侧卧位（左右旁侧突出者）或平卧（中央型突出者）4~6小时，卧床休息3~7天。 ⑶注射后1~14天内可有腰腿痛加重，当晚低热、盗汗等，常规给予安定、消炎痛等对症处理，盘外注射比盘内注射术后反应要小。 ⑷病程演变与程度不同，盘外注射者从疼痛到缓解或疼痛加剧然后疼痛明显好转最后缓解（3~7天）；盘内注射者从疼痛然后疼痛加剧最后缓解（5~10天）。 6、并发症：出现率在0.2~0.5％之间。 ⑴过敏反应：发生率约0.34%~2.8%，术前应给予抗过敏药物，术中密切观察。 ⑵椎间隙感染：主要表现为腰背部肌痉挛明显，腰痛加剧，有深压痛，白细胞计数和分类正常，但血沉明显增快，早期X线无明显异常征象，1个月左右出现椎间隙变窄，椎体骨质破坏伴有硬化，3~4个月椎体出现融合。处理：应给予大量有效抗生素，下腰部制动和双下肢牵引，预防方法是严格器械消毒和无菌操作。 ⑶脑膜刺激症状：发生于操作不当引起药液渗漏到硬膜腔内引起脑膜刺激症状，经对症处理、镇定后可康复。 ⑷神经损伤：原因是在穿刺过程中误伤脊髓或神经外膜，高浓度胶原酶溶液致使神经根发生脱水变性。为此，应采取一些预防措施：①尽量采用局部麻醉。②一旦损伤神经根应立即停止操作，密切观察，7~10天后再行治疗。③注射药物时，应回吸检查，有血液或脑脊液，应移动穿刺针或放弃注射。④如出现神经损伤体征，应密切观察病情，并给予大剂量营养神经药物，同时针灸、电疗、穴位注射、理疗等。 ⑸腰痛加剧：好发于盘内注射的病人，发生率可高达66.58%，疼痛期为数天至2周，其原因是酶液量的注入导致椎间盘压力增高，加重脊髓和神经根的压迫所致，也有认为可能是酶剂催化降解过程中引起的组织炎性刺激反应。使用消炎镇痛药、镇静药和卧床牵引均可得到缓解，严重病例可使用度冷丁、硬膜外封闭度过疼痛期。预防方法是对椎间盘膨出或纤维环未完全破裂者，宜选用PLD方法治疗或酌减注入的酶液量（1~1.5ml为宜）及降低酶液浓度（~U为宜）。 ⑹继发性椎管狭窄：由于纤维环溶解，椎间隙厚度下降所致，溶解术后病人应有3个月左右的恢复和适应时间，在此时期，应循序渐进地进行腰背肌功能练习，适应日常工作和生活。 ⑺一过性排尿障碍和肠麻痹：发生率约0.1%，一般1~2天后可恢复。 7、疗效评价 胶原酶注射的疗效固然与操作技术有关，也与椎间盘突出类型、程度、突出物大小、是否伴有合并症以及病程长短等有关。注射后2周起至2个月是疗效显现期，有效率约在65%，2~6个月是疗效增加期，有效率上升为80%，远期随访有效率为75%。 各种不同穿刺方法治疗腰椎间盘突出症的疗效相近，硬膜外腔前间隙穿刺法的有效率为88％，硬膜外腔后间隙穿刺法的有效率为81%~86％，脱出髓核组织直接穿刺法的有效率为88％，椎间盘内穿刺法的有效率为92％。 第八节椎体压缩性病变 椎体压缩性病变是指各种病因造成的椎体受压、体积变小。椎体压缩性改变可以发生在单个或多个椎体。其病因有骨无菌性坏死包括少年性脊椎骨软骨病，骨肿瘤样病变（嗜酸性肉芽肿），骨肿瘤病变包括血管瘤、淋巴瘤、骨髓瘤、转移瘤，内分泌的改变如老年性骨质疏松、激素治疗后、甲状旁腺机能亢进，外伤性压缩性骨折，炎症性病变如骨髓炎等等。 随着介入治疗的兴起、成熟和应用范围的扩大，近几年介入医学在脊柱压缩性改变的治疗有了突破，尤其是对骨质疏松、骨髓瘤和转移瘤所致的椎体压缩。主要是经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）和经皮椎体后凸形术（percutaneouskyphoplasty，PKP）。 PVP是在影像设备的导引下经皮或黏膜向病变的脊柱椎体内注入骨水泥，达到缓解疼痛和重建椎体生物机械强度的效果。PKP是对因各种病变导致压缩性改变的椎体进行球囊扩张，使压缩的椎体恢复一定的高度，然后对扩张后的空腔注入骨水泥，重塑压缩椎体和恢复其生物机械强度和硬度并有缓解疼痛的作用。 一、适应证：1、椎体血管瘤。2、椎体原发和转移性肿瘤。3、椎体骨质疏松性压缩性骨折。4、创伤所致椎体骨折。 二、禁忌证：无绝对禁忌证。椎体后壁骨质不完整、骨质破坏或骨折已破坏椎体后壁者；凝血功能障碍有出血倾向者；不能耐受手术者均是相对禁忌证。 三、机理：一般认为骨水泥的止痛与抗肿瘤作用与以下因素有关：1、骨水泥对椎体肿瘤周缘神经末梢直接破坏作用及毒性作用。2、热效应：骨水泥多聚体与单体聚合产生40~90℃热，对椎体内瘤体、神经末梢产生热损伤。3、骨水泥对瘤体的充填和占位作用，直接破坏瘤内实质和间质结构并致缺血坏死。4、对椎体微小骨折后的稳定作用，减少了对椎体神经的刺激。 四、设备和材料 1、骨水泥：骨水泥化学名为甲基丙烯酸树脂，主要有两种成分组成：粉状的甲基丙烯酸树脂多聚体，液态甲基丙烯酸树脂单体，二者按一定比例混合能自行固化坚硬成为高分子聚合物，其弹性模量介于骨松质和金属之间，在应用中需加入一定量的钡粉，以利于Ｘ线监视骨水泥的注射量及分布。各厂家粉液调制比例不同，使用时应参照其配方，并注意掌握注射时机。 2、穿刺器械：专用PVP骨穿刺针（颈椎常用14或15号，长7cm的穿刺针；胸腰椎常用10号，长10~15cm的穿刺针），多个1~3ml的注射器，专用手锤。PVP还有工作套管、手动钻、球囊扩张管、压力表和连接管。 五、操作技术： 1、PVP一般仅需局麻即可，PKP则需要全麻；颈1~2椎体采用经口入路；颈3~7经前入路，胸椎经肋骨头~椎弓间入路，腰椎经椎弓根或椎弓根旁入路。 2、患者俯卧位，后前位透视下使双侧椎弓根显示良好，将穿刺针从椎弓根自外上缘向内下缘穿刺，针进入椎体后缘时作侧位透视证实，穿刺针未进入椎体后缘时正位透视针尖不能越过椎弓根内侧缘，以免穿刺针进入椎管内。 为了减少并发症，注射骨水泥前应常规作椎体造影，了解椎体引流静脉回流速度和方式，评估注射骨水泥的风险。由于造影剂和骨水泥的粘度不同，椎体造影不能表示骨水泥的分布范围。注射时应在侧位实时下监测骨水泥的流动情况，若骨水泥流向椎管、椎体后壁、椎体旁或椎间孔应即停止注射，防止椎管、神经孔受累或肺栓塞。 骨水泥最佳的分布是椎体内均匀对称分布，最佳的穿刺部位是椎体前中三分之一，若骨水泥没有超过椎体中线应作对侧穿刺，不需要常规行双侧穿刺。止痛的效果与骨水泥量无关。要恢复受损椎体的强度，不同段椎体需要骨水泥量不一，但不多于原椎体体积的15%的骨水泥量。 图13-8-1椎体成形术 PKP穿刺与PVP相同，穿刺成功后换入工作套管，置套管头于椎体后缘用手动钻建立通道，沿通道置入球囊透视下扩张球囊，骨折椎体终板恢复正常位置时停止扩张，撤出球囊注入骨水泥填充空腔。PKP多需要双侧入路以达到需要的椎体高度。 3、术后处理，一般无特殊。可给予抗生素预防感染，术后一般保持俯卧位2小时。对于常规的止痛措施如止痛药和腰围等可以逐渐撤去并鼓励病人尽快行走和下床走动，以恢复病人的正常活动。 六、并发症：发生率与所治疗的疾病有关，骨质疏松性压缩性骨折是1.3%，血管瘤是2.5%，转移瘤是10%。 1、骨水泥外溢：为最常见的并发症，PVP的发生率为20~67%，PKP为1.2%。PVP中骨水泥外溢的发生率与注射骨水泥量相关，主要是骨水泥通过椎体后方破损的骨皮质或静脉向椎旁组织、椎间隙、硬膜外、椎间孔。但绝大数无临床症状，仅3.7~5%的外溢出现神经根病，表现为肋间神经痛和腰肌疼痛等，一般通过局部注射麻醉药解决。约0.5%的骨水泥外溢出现脊髓或神经根的压迫，需要外科手术进行减压。 2、局部疼痛加重：骨水泥注入导致缺血或在体内聚合过程中的热反应，对周围组织与神经根的热损伤，经2~3天抗生素治疗后症状即可缓解。 3、肋骨骨折，多见于重度骨质疏松患者，操作用力过大所致。 4、肺栓塞：少见，由于骨水泥渗漏进入椎体静脉后回流所致。一般无症状，但有导致死亡的报道。 七、疗效评价 对各种病因引起的疼痛，PVP止痛效果良好，止痛率70%~80%，止痛效果多出现于术后1~2天并持续数月甚至数年。各种病因的止痛效果不一，骨质疏松性压缩性骨折、椎体肿瘤和血管瘤的有效率分别是78%、83%和73%。PKP除了止痛外，更重要的是增加椎体高度，对于骨质疏松的压缩性骨折，70%的椎体能恢复被压缩椎体高度的47%；对于椎体肿瘤包括骨髓瘤等恶性肿瘤平均能恢复19~63%椎体高度。 赞赏 长按北京白癜风治疗的医院哪家好北京哪里白癜风医院好
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