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王效增 医院 中国人民解放军医院心血管内科副主任、主任医师，博士生导师... 肾动脉狭窄(RAS)是多种原因导致的一种肾血管性疾病,大多数RAS由动脉粥样硬化所致，多见于有多种心血管危险因素的老年人。非动脉粥样硬化性疾病包括大动脉炎、纤维肌性发育不良（FMD）、血栓、栓塞、主动脉夹层累及、外伤、先天性肾动脉发育异常等，以大动脉炎和FMD最为常见。在我国，动脉粥样硬化已成为肾动脉狭窄的首要病因，约占70％。RAS是引起高血圧和(或)肾功能不全的重要原因之一，如果未予适当治疗，病情往往进行性加重，部分肾动脉从狭窄变为闭塞，肾功能逐渐恶化，部分患者因此进入终末期肾病。RAS会对机体造成不同程度的影响，由于肾脏供血不足，肾入球小动脉压力感受器受到刺激，会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，进一步影响全身循环、内分泌、泌尿系统，导致左室重构、高血压、血管重构等一系列改变。因此，对于有临床症状的肾动脉狭窄进行恰当治疗，有效缓解肾动脉狭窄，延缓疾病进展是十分必要的。治疗的主要方法包括药物治疗、外科手术治疗及经皮肾动脉介入治疗。近年来，经皮肾动脉介入治疗高速发展，技术越来越成熟，加之创伤小、逐渐替代传统手术治疗，成为肾动脉狭窄导致难治性高血压及肾功能不全的首选治疗方法。肾动脉狭窄介入治疗的主要目的是改善高血压，预防高血压所致并发症，改善肾功能及治疗肾动脉狭窄严重的病理生理效应,但目前对于肾动脉介入治疗能否保护肾功能、有效降低血压和减少心血管事件等方面仍存在较大争议。如何看待近年来多项大型中心研究结果？未来应如何开展相关临床研究？哪些肾动脉狭窄患者适合行经皮肾动脉介入治疗？肾动脉狭窄介入治疗是否应该STOP。 1、经皮肾动脉狭窄介入治疗的指征如何把握？对于粥样硬化性RAS患者，尽管已有ASTRAL和CORAL等较大样本的随机临床研究比较了肾动脉介入治疗与单纯药物治疗的结果差异并无统计学意义。ZellerT等的大样本研究表明，对严重的肾动脉狭窄，尤其双侧或单功能肾的肾动脉严重狭窄所致的缺血性肾病，如果肾功能进行性恶化，行肾动脉血运重建效果可能更好，而对肾功能正常或者稳定的患者行血运重建术后的肾功能是否改善不确定。上述研究结论不一致，主要原因是研究的入选排除标准不同，各研究中心介入诊疗技术水平不一致，其中对肾动脉存在60%-70%狭窄无肾缺血临床意义患者过早行介入干预，不仅治疗无效，反而有血栓、再狭窄、血管并发症等风险。因此，肾动脉支架术的指征需要严格掌握，肾动脉介入治疗与冠状动脉领域介入一样，需要有经验和合格的资质，以提高手术成功率，防范介入对肾脏的直接损害及并发症发生。 年肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识指出，以控制高血压为目的的肾动脉支架术，入选患者需满足二个关键点(1)对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，肾动脉狭窄≥70%，且能证明狭窄与血压升高存在因果关系；（2）顽固性高血压或不用降压药物血压达3级水平的患者。如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系，患侧肾脏具备：（1）患肾GFR或血流量较健侧下降25%以上。（2）患侧肾静脉肾素较健侧升高2倍以上。（3）卡托普利激发的同位素肾图阳性。（4）肾萎缩等其中1个或以上证据，则适应证更明确。血管重建临床指征包括:严重高血压（持续高血压Ⅱ-Ⅲ级）、恶性高血压、难治性高血压、高血压恶化或药物治疗不耐受；单功能肾或双侧RAS合并肾功能不全；单功能肾或双侧RAS肾功能恶化；一过性肺水肿；不稳定性心绞痛。。对于FMD或大动脉炎，若发病年龄＜40岁，肾动脉直径狭窄≥50%，伴持续高血压II级或以上，依赖降压药，则单纯肾血管性高血压的诊断基本确立，应该接受肾动脉血管重建治疗，首选经皮血管成形术（PTA），不提倡血管内支架。年欧洲心脏病学会更新外周血管病诊断治疗指南，指南中指出：有症状的肾动脉粥样硬化狭窄＞60%时支架植入，由IIb类推荐降为III类推荐。FMD患者球囊扩张后支架植入为IIa类推荐。 笔者建议对于有症状的肾动脉粥样硬化狭窄＞90%时支架植入为强适应证，有症状的肾动脉粥样硬化狭窄，即使＞70%时准备进行支架植入时，需要慎重对待，需要有肾脏缺血证据，如肾图、压力导丝测定、双功能超声检查等明确证据。今后尚需要开展更严格、接近临床实践的多中心随机对照研究，从事肾动脉介入的治疗团队富有经验，能有效防范介入对肾脏的直接损害，这样避免过度介入干预及并发症发生，既节省资源，又不断推动医学进步。 2、解读多项多中心研究结果有多个研究比较了药物治疗与肾动脉介入治疗的利弊，这些研究的结果均表明选择药物治疗与肾动脉介入治疗，在各方面的事件发生上均无统计学差异，而有的研究指出，介入治疗还有相当一部分患者会产生各种术后并发症，可能与以下几个因素有关：介入操作过程中发生的肾动脉栓塞及其他损伤，对比剂的肾毒性，血容量不足导致的肾灌注不足等。 STAR研究和ASTRAL研究都存在选择偏倚的问题，难治性高血压、血压升高进展迅速的患者及严重的肾动脉狭窄未能纳入研究。CORAL入组标准并未涵盖包括高危肾动脉狭窄患者，比如合并充血性心力衰竭、急性肺水肿或用药后肾功能衰竭仍急性进展的情况。在这些研究中我们得到一些启示：没有功能意义的肾动脉狭窄不需要植入肾动脉支架。我们要认识到动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是全身动脉粥样硬化的一部分，肾动脉支架植入术成功并不意味着动脉粥样硬化进程的终止。调脂治疗、降压治疗、抗血小板治疗及降糖治疗等对防止动脉粥样硬化发展有深远的影响，对预防心血管并发症有重大意义，应予高度重视。但单纯药物治疗不能阻止患者肾功能的恶化。同时强调，肾动脉支架植入术的指征需要严格掌握，以避免无效治疗及并发症发生。 3、重视肾动脉狭窄的病因治疗肾动脉狭窄的治疗目标是中断病因的作用，显著降低高血压程度及其并发症，防止或延缓进入缺血性肾病，避免演变为终末期肾病。对于肾动脉狭窄的治疗，针对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的病因治疗，主要针对危险因素，包括戒烟、调脂、控制血圧、抗血小板和降糖治疗等,重点是调脂治疗。对于大动脉炎引起的肾动脉狭窄，如果临床上处于活动期，尤其是在急性期，一般积极主张抗炎治疗。多数指南推荐初始治疗为糖皮质激素治疗，长期泼尼松治疗可能稳定甚至逆转肾动脉狭窄，阻止炎症对肾血管的进一步损害，有助于改善肾功能，减轻肾血管性高血压。 在临床实践中，要强调个体化治疗方案，即针对个体的风险和收益分析选择最优的治疗方案。无论是否行介入治疗，内科治疗和纠正动脉粥样硬化的危险因素对所有患者均是必要的。对于介入治疗的解剖指征和临床指征均需要严格把握，提高术者熟练度，降低对比剂引起的急性肾损害及介入手术并发症发生。在心血管领域日益发展成熟的今天，肾动脉狭窄介入治疗并不是应该停止，而是高水平新时代的起点，我坚信一定能够找到解决问题的理性切入点，明确其介入治疗指征，改善广大肾动脉狭窄患者的预后，获得显著的社会经济效益。 推荐阅读 王效增:生物可吸收支架的研究现状与挑战 王效增：ST段抬高型心肌梗死直接经皮冠状动脉介入术中抗凝治疗的研究进展与指南变迁 未经授权不得转载或转载请注明医学网 北京看白癜风哪间医院最好单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液
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