肾血管性高血压（renovascularhypertension，RVH），是由肾动脉自身病变或病变累及肾动脉导致的继发性高血压。与成人相比，引起青少年儿童RVH的疾病谱有很大不同，并且疾病对患者机体机能、预期寿命等的影响，以及患者对药物、介入、手术等治疗措施的反应，都不尽相同。本文系统总结青少年儿童肾血管性高血压的特点，以期指导临床诊治措施的决策。医院近年来收治青少年儿童RVH的疾病患者较多，治疗方式从药物、介入、搭桥、重建、肾切除、自体肾移植不等，本文对此病进行论述和分析，提出诊治意见和流程。

在青少年儿童高血压患者中，约有5~10%是由肾血管病变引起[1]。一项年龄层设定在5个月至20岁之间的研究[2]表明，名高血压患者中27人（3%）的病因为肾血管内狭窄，许多原因均可导致RVH（表1）。

青少年肾血管性高血压的病因

肌纤维发育不良

血管炎：大动脉炎，结节性多动脉炎，川崎病，其他系统性血管炎，烟雾病

各类综合征：神经纤维瘤病1型，结节性脑硬化，Williams综合症，马凡综合症[23]，其他

引起肾动脉受压的疾病：主要包括肾动脉周围占位性病变（淋巴结肿大、肿瘤、血肿、囊肿、主动脉瘤、胡桃夹现象），肾动脉周围组织慢性炎症

代谢性因素：动脉粥样硬化（随着肥胖儿童增加，在青少年中肾血管性高血压越来越多）

先天畸形：脐动脉未闭[24]

医源性损伤：放射性损伤，移植肾血管狭窄，手术损伤

外伤

遗传：家族性高胆固醇血症

其他：血栓形成，先天性风疹综合症

临床特点:

RVH发病是有神经、体液、及机体降压机制共同参与的，其中肾脏肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌增多,激肽释放酶-激肽-前列腺素系统被抑制，在RVH的发病中其重要作用。临床数据也表明，肾血管血运重建之后，PRA（plasmareninactivity）降至正常的同时，患者血压也有改善，甚至降至正常。[3]

RVH常被患者及临床医生忽视，往往是偶然体检发现血压明显偏高，且强化降压效果欠佳。RVH的青少年儿童一般没有特异性表现，仅33%的患者可在查体时听到肾血管杂音。在青少年儿童，近一半以上的RVH患者存在双侧肾动脉受累，其中一半的患者，则表现一侧病变明显重于另一侧。52%的患者同时伴有主动脉受累。

诊断：

RVH大都无特异症状，加之人们对青少年高血压缺乏警惕性和认识，较少患者可在早期发现疾病，往往在靶器官损伤时才来就诊。在疾病早期，血压升高可能是其唯一的临床表现。因此，临床上对青少年儿童高血压患者病因的筛查就显得不可或缺了。

血压的测量及高血压的标准

建议测量四肢的血压，在1分钟内连续测两次，两次就诊都诊断为高血压才能确诊诊断。对于难于确诊的患者，24小时血压检测仪有助于准确诊断[5]。对于袖带应用根据年龄有各自要求。（表2）

根据性别、年龄、身高分层统计的血压正常范围[6]：当血压小于第90百分位时，血压视为正常；当血压位于第90~95百分位或血压大于/80mmHg时，为高血压前期；当血压位于第95百分位~第99百分位+5mmHg时为高血压1级；当血压大于第99百分位+5mmHg时为高血压2级。

明确是否为肾血管性高血压

对于血压明显升高且药物难于控制者的青少年儿童，极有必要明确是否为RVH，可初步行进一步检查，明确是否存在肾血管相关的病变。与其他血管病变一样，数字减影血管造影（DSA）为诊断金标准，但在临床工作中还是应遵循由简单到复杂，由无创到有创的原则，尤其对青少年儿童，简单的造影术就可能造成一定的创伤。超声、核素肾血流显像、CT、MRI，均可初步了解肾血管的病变情况及血流灌注情况，为临床提供有价值的信息。[7]

为进一步明确肾动脉病变与患者高血压之间的关系，可行肾素水平的测定。虽然所受干扰因素较多，一定程度上影响其测定结果，但分肾肾素水平测定在青少年儿童患者中有明显优点，依然具有很强的参考价值。首先其创伤较DSA较小，并可指导DSA的实施，减少造影剂的应用。若结果阳性，则支持肾源性高血压的判断，并能协助判断犯罪血管。另外，其还能为介入治疗方案的选择提供参考，并可初步预测血运重建的预期降压效果[8]。虽然我们并不能依据上述检查结果确诊RVH，但实际上若发现肾血管相关病变，同时有难治性高血压的表现，则在临床上就已经有处理病变的指征了。治疗思路和流程见后页。

结论：

青少年儿童肾血管性高血压在临床是不易被发现，危害性较大的疾病。应引起临床医生们的注意。近来微创理念的深入及介入技术的不断发展，使介入操作成为青少年儿童RVH治疗的主要措施，手术方式入路也在不断改进，以减少其创伤。

Ａ　诊断流程：

确诊是否是高血压→是否是继发性高血压→是否是肾血管性高血压→DSA或分肾肾素检测。

Ｂ　治疗流程：

使用CCB或β受体阻滞剂→介入治疗→外科手术→ACEI或ARB

作者：医院　郑月宏

来源：中国血管外科继续教育网

.05.16

《血管与腔内血管外科杂志》

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