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原创郝以姝医学界神经病学频道收录于话题#神经影像室39个内容 *仅供医学专业人士阅读参考 今天，我们将从2个病例说起...... 当患者出现急性的认知障碍及精神障碍，除了额颞叶梗死、脑炎，我们还需要考虑什么？ 1 Case1 患者临床资料 一般信息：61岁，男性，退休。 主诉：反应迟钝、右侧肢体活动不利2天 现病史：2天前家属发现患者反应迟钝、沉默寡言（家属诉平时性格外向），理解基本正常，对答部分切题，偶有胡言乱语，言语清晰，无口角歪斜，无饮水呛咳、吞咽困难。进食时患者右手持筷不稳，夹菜困难，行走无明显受限，无肢体麻木。 既往史、个人史、家族史：除吸烟史外无特殊。 入院查体：记忆力、定向力、理解力、判断力基本正常，右上肢远端肌力5-级，余无定位体征。 辅助检查：急诊头颅CT未见异常。 入院诊断：急性脑梗死首先考虑脑炎，待排除。 ▌结合症状、体征，定位： 1.情绪淡漠：大脑半球皮层（额极、颞叶内侧）？丘脑？ 2.右侧肢体活动不利：左侧锥体束？ ▌结合起病形式，定性： 急性起病、无中毒、外伤史；血管性？炎症性？感染性？ ▌入院后完善头颅MRI： 图1：头颅MRI平扫可见弥散序列左侧丘脑前部急性梗死 最后诊断：左侧丘脑梗死（责任血管：后交通动脉-结节动脉，TOAST分型：小动脉闭塞型）。 Case2 患者临床资料 一般信息：72岁，女性，农民。 主诉：答不切题、反应迟钝1天。 现病史：1天前起床时家属发现其反应迟钝，答不切题，无口角歪斜，无肢体麻木无力。抵达急诊时，出现明显的嗜睡。 既往史：高血压、脑梗死（未口服二级预防药物）。 个人史、家族史：无特殊。 入院查体：嗜睡，高级认知功能下降，鼻唇沟、口角基本对称，四肢肌力查体欠合作，右侧肢体肌力较左侧稍差。 辅助检查：急诊头颅CT未见异常。 入院诊断：急性脑梗死首先考虑脑炎，待排除。 ▌结合症状、体征，定位： 1.嗜睡：脑干上行网状激活系统？大脑半球皮层？ 2.认知下降：大脑皮层？边缘系统？丘脑？ ▌结合起病形式，定性： 急性起病，无中毒、外伤史：血管性？炎症性？感染性？ ▌入院后完善头颅MRI： 图2：头颅MRI平扫可见弥散序列左侧丘脑急性梗死 最后诊断：左侧丘脑梗死（责任血管：大脑后动脉-外侧膝状体动脉，TOAST分型：小动脉闭塞型）。 关于丘脑梗死 1．概述 丘脑是间脑的一部分，作为大脑皮质和皮质下区域之间的中转中心发挥着功能，在调节唤醒和意识水平方面也起着重要作用。丘脑不同供血血管的病变会导致不同的丘脑梗死综合征。 2．丘脑的血供 图3：丘脑血供示意图 图4：丘脑供血动脉及核团示意图，侧视图（A）和背视图（B） 图5：丘脑不同梗死部位及相应责任血管，（A）前区；（B）旁正中区；（C）腹外侧区；（D）背侧区 3．丘脑前部梗死 1.丘脑前部由丘脑结节动脉供血，起源于后交通动脉中部1/3处（其他均起源于PCA）。 2.临床表现：早期表现为不同程度意识水平改变和沉默寡言，后期表现为持续的人格变化（冷漠、缺乏自知力）。 （1）近事记忆力减退； （2）找词困难； （3）淡漠、沉默寡言； （4）虚构； （5）伴低音量、构音障碍的失语症； （6）执行力相对保留、日常生活功能保留。 4．丘脑旁正中区梗死 1.该部由丘脑旁正中动脉供血，起源于PCA的P1段，变异较多，根据变异可分为3类： A型：血管起源双侧对称，均起源于PCA的P1段。 B型：起源于同侧PCA。 I型双侧供血均来源于PCA；II型起源于Percheron动脉。 C型：双侧PCA发出双侧丘脑旁正中动脉，并且两侧旁正中动脉之间有拱形血管相连。 2.Percheron动脉病变所致的双侧丘脑梗死的临床表现： （1）意识障碍、缄默； （2）记忆障碍伴有虚构； （3）定向障碍； （4）本能和情绪变化：烦躁不安、冷漠或长期呈现不良的情绪； （5）垂直凝视麻痹。 5．丘脑下外侧梗死 1.该部由丘脑下外侧动脉供血，即丘脑膝状体动脉，起源于PCA的P2段。 2.临床表现： （1）丘脑痛：镇痛药不能缓解的剧烈疼痛（丘脑与皮层抑制的分离有关）； （2）感觉丧失（丘脑腹后外侧核）。 6．丘脑后部梗死 1.该部由脉络膜后动脉供血，起源于PCA的P2段。 2.临床表现： （1）象限盲； （2）皮质性失语； （3）记忆障碍； （4）迟发的复杂运动过度综合征：共济失调、震颤、肌张力障碍、肌阵挛、舞蹈病等。 总结： 临床工作中，患者出现急性认知障碍、意识障碍、精神障碍，除中毒性脑病、感染性脑炎、自身免疫性脑炎、边缘系统梗死等以外，不可忽略丘脑梗死，尤其是时间窗内患者，早期识别有助于及时溶栓治疗。 参考文献： [1]LiS,KumarY,GuptaN,etal.ClinicalandNeuroimagingFindingsinThalamicTerritoryInfarctions:AReview[J].JournalofNeuroimaging,,00:1-7. [2]PercheronG.[Arteriesofthehumanthalamus.II.Arteriesandparamedianthalamicterritoryofthe
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