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*仅供医学专业人士阅读参考 涨知识时刻 我刚刚上门诊的那段时间，会碰到各种各样的疾病，可能自己长期从事心血管专业的原因吧，头疼像心绞痛，腿痛也像心绞痛，心前区疼痛、颈部疼痛更不例外。 病例报告 这次的主人公是77岁的老太太，以“双侧胸部、颈部、左肩、左背部疼痛”为主诉到我的门诊（疼痛范围，图1A、1B），既往有高血压、糖尿病、房颤病史，目前规律服用降压、降糖药物，血糖、血压控制尚可，对于房颤，目前服用抗凝药，INR控制在正常范围内。 建议患者完善心电图提示窦性心律，轻度ST段改变（图3A），心脏B超提示左房、左室轻度肥大，射血分数正常，但结合患者高龄、多年的高血压、糖尿病、房颤病史，不除外冠心病心绞痛的可能性，建议患者住在心内科行冠脉造影术，住院第二天行冠脉造影术，提示左冠状动脉轻度钙化，无明显狭窄（轻度钙化不会引起疼痛呀！），这个结果再次让我怀疑自己的专业能力，难道被我误诊了。 老太太的双侧胸部、颈部疼痛不适仍未缓解，而且变成持续性疼痛，只能一个一个的给她排查，颈椎X线正侧位片显示颈椎4-5节段不稳（图2A-2C）。CT和MRI显示椎间盘钙化突出，C4-C6节段脊髓受压（图2D-2G）。 患者转到脊柱骨科行颈前路椎间盘切除融合术，并在C4/C5和C5/6处融合，移除后纵韧带，在C4/C5和C5/C6置入钛涂层椎间融合器。手术过程很顺利，术中无手术并发症，手术时间为2小时33分钟，出血量为35ml。手术整个过程中生命体征和血流动力学都是稳定的。 患者从全身麻醉中地苏醒过来，回到重症监护室。术后1小时突然出现左心前再次疼痛（图1C）伴出冷汗，急诊做心电图提示窦性心律，V4-V6、I和aVL导联ST段压低（3B）。再次急诊行冠脉造影术，提示右冠状动脉99%狭窄（图3C），行球囊扩张术并植入支架治疗（图3D）。 患者双侧胸部、颈部、左肩、左背部疼痛等症状基本消失（图1D）。术后复查颈椎影像学评估显示脊髓减压效果良好。出院时她没有神经功能障碍也没有心脏相关症状。 图1 图2 图3 颈性心绞痛 颈性心绞痛起源于颈椎疾患，是一种罕见的临床综合征，表现为心前区或胸骨后痛，类似于心绞痛[1-3]。 临床表现 颈性心绞痛的性质通常因颈椎运动或上肢运动而加重，或持续超过30分钟或阵发性，持续时间不到5秒，描述为尖锐或紧绷或压榨样痛。这种疼痛通常伴有颈部疼痛、上臂神经根症状和头枕部痛。 此外，自主神经和交感神经体征包括呼吸困难、恶心、头晕或复视共存的患者超过一半。由于没有诊断标准，颈性心绞痛的诊断常常延迟或诊断不足。颈椎X线和磁共振成像（MRI）是确定颈性心绞痛诊断的关键[4]。 鉴别诊断 只有排除了冠状动脉疾病的可能性，才能明确诊断颈性心绞痛，因为两者的症状非常相似。因此，对于高度可疑的病例，应进行冠状动脉疾病的评估，如血液检测心肌酶、心电图（ECG）、冠状动脉计算机断层扫描（CT）血管造影或冠状动脉造影等[4-8]。 颈性心绞痛在年首次在表现出阵发性胸痛而无心脏疾病的颈椎病患者中被发现[9]。“颈性心绞痛”一词在20世纪50年代被提出作为一种临床综合征[10]。 颈性心绞痛的患病率尚未明确。Ozgur等[11]报道了例接受C6/7颈椎间盘前路切除术和融合的患者中，14.9%的患者出现了非典型胸痛或肩胛下疼痛。Sussman等发现44例患者中有6例（13.6%）出现颈性心绞痛，表现为非典型胸痛[4]。Chien等[12]对名颈椎病、颈部疼痛及相关症状的患者进行回顾性研究，发现颈性心绞痛的患病率为9.8%。 回顾性分析表明，本病例的胸痛可能是由颈椎病引起的颈性心绞痛和冠状动脉疾病引起的真性心绞痛导致的。 发病机制 颈性心绞痛的发病机制包括椎间盘突出、后纵韧带骨化、脊髓坏死、脊髓受压、脂肪瘤和椎间盘炎[1-3]。颈性心绞痛主要由支配胸壁前神经感觉的C4至C8根颈神经根病引起。最重要的神经是C6神经根（37%），其次是C7神经根（30%），C5神经根（27%）和C4神经根（4%）[4,13]。脊髓受压也可引起颈性心绞痛，如本例[4,14]。 因此，Robert等[15]认为,在颈性心绞痛中可能有3种发病机制：根性、牵涉性的以及自主神经的，牵涉痛最可能是因腹侧神经根受激压后，沿着受累运动神经所支配的肌节产生的疼痛。 治疗 颈性心绞痛的保守治疗包括药物、颈圈固定和物理治疗。由于保守治疗可以成功治愈大多数颈性心绞痛，因此应进行充分的保守治疗试验[12,16,17]。如果保守治疗3个月以上无效，且存在明显的神经根压迫，建议手术治疗[4,12,13,17,18]。然而，在进行性脊髓受压的病例中，如本例，必须立即考虑手术治疗，并应特别注意冠状动脉疾病的存在。 冠状动脉疾病围手术期的处理有几种指南[5-8]。修订心脏风险指数是围手术期心脏事件风险评估中使用最广泛的评分系统[7]。 该指标在以下六类中各得1分或0分： （1）缺血性心脏病； （2）心衰史； （3）脑血管病史； （4）需要胰岛素的糖尿病； （5）肾功能不全； （6）高风险手术。 根据所有评分的总和，围术期心脏事件的风险分为低风险（0-1）、中等风险（2）和高风险（3-6）。本例总得分为0分，被归为低风险，并且行冠脉造影术进一步确认冠脉病变情况。 另一方面，欧洲心脏病学会指南[6]也通过计算年龄、性别和胸部症状类型这三个参数来预测阻塞性冠状动脉疾病的可能风险。风险组分为低风险（＜5%）、中等风险（5-15%）或高风险（＞15%）。本病例评分为10%（女性，70岁以上，心前区疼痛），属于中危组。 指南建议有多种共病的中高危患者在术前增加心功能检查，如应激运动平板、应激超声心动图、多巴酚丁胺应激试验、心肌灌注单光子发射计算机断层扫描、应激心肌灌注MRI、应激心肌灌注正电子发射断层扫描等[5-8]。这些检查有助于预测心脏对手术应激的反应。 总结 本病例中刚开始胸痛认为冠状动脉引起的，行冠脉造影术，未见明显狭窄，然后被认为是颈性心绞痛，行颈椎手术。另一方面，术后胸痛为典型的缺血性发作，伴有局部心前区疼痛和冷汗。 该患者“颈椎”术前冠脉造影提示于左冠状动脉有轻度钙化，但术后造影提示病变在对侧。因此，缺血发作可能是由多种手术因素引起的，如手术侵入性、术中血流动力学应激、麻醉药物等。 对于有冠心病危险因素的老年患者，如高血压、糖尿病、心房颤动和心室肥厚，即使之前没有缺血性心脏病发作，也有必要在术前增加心功能检查。 参考文献： [1]BrownNJ,ShahrestaniS,LienBV,RansomSC,TafreshiAR,RansomRC,SahyouniR:Spinalpathologiesandmanagementstrategiesassociatedwithcervicalangina(pseudoangina):asystematicreview.JNeurosurgSpine.,34:-13. [2]FengF,ChenX,ShenH:Cervicalangina:aliteraturereviewonitsdiagnosis,mechanism,andmanagement.AsianSpineJ.,15:-6.10. [3]JammalOMA,Diaz-AguilarLD,SrinivasS,PlonskerJ,SahyouniR,PhamMH:Cervicalarthroplastyinthetreatmentofcervicalangina:casereportandreviewoftheliterature.Neurospine.,17:-38. [4]SussmanWI,MakovitchSA,MerchantSH,PhadkeJ:Cervicalangina:anoverlookedsourceofnoncardiacchestpain.Neurohospitalist.,5:22-7. [5]GulatiM,LevyPD,MukherjeeD,etal.:AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMRguidelinefortheevaluationanddiagnosisofchestpain:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines.Circulation.,:e-. [6]KnuutiJ,WijnsW,SarasteA,etal.:ESCguidelinesforthediagnosisandmanagementofchronic coronarysyndromes.EurHeartJ.,41:-77. [7]LeeTH,MarcantonioER,MangioneCM,etal.:Derivationandprospectivevalidationofasimpleindexforpredictionofcardiacriskofmajornoncardiacsurgery.Circulation.,:-9. [8]MosesDA,JohnstonLE,TracciMC,RobinsonWP3rd,CherryKJ,KernJA,UpchurchGRJr:Estimatingriskofadversecardiaceventaftervascularsurgeryusingcurrentlyavailableonlinecalculators.JVascSurg.,67:-8. [9]PhillipsJ:Theimportanceofexaminationofthespineinthepresenceofintrathoracicorabdominalpain. ProcIntPostgradMANorthAm.,3:70. [10]DavisD:Respiratorymanifestationsofdorsalspineradiculitissimulatingcardiacasthma.AnnInternMed.,32:-9. [11]OzgurBM,MarshallLF:AtypicalpresentationofC-7radiculopathy.JNeurosurg.,99:-71. [12]ChienJT,HsiehMH,YangCC,ChenIH,LeeRP:Anteriorcervicaldiscectomyandfusionversusconservativetreatmentforcervicalanginaconservativetreatment.ClinSpineSurg.,34:E-21. [13]BrodskyAE:Cervicalangina.Acorrelativestudywithemphasisontheuseofcoronaryarteriography.Spine(PhilaPa).,10:-. [14]NakajimaH,UchidaK,KobayashiS,etal.:Cervicalangina:aseeminglystillneglectedsymptomofcervicalspinedisorder?.SpinalCord.,44:-13. [15]RobertE.BoothJR,RichardH.Rothman.CervicalAngina.Spine,,1(1):28. [16]LaBanMM,MeerschaertJR,TaylorRS:Breastpain:asymptomofcervicalradiculopathy.ArchPhysMedRehabil.,60:-7. [17]JacobsB:Cervicalangina.NYStateJMed.,90:8-11. [18]LiJ,JiangDJ,WangXW,YuanW,LiangL,WangZC:Mid-termout
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