血栓形成可导致多种严重甚至致命的心血管疾病,抗栓治疗即对血小板功能和凝血通路进行调节,在心血管治疗中至关重要。 抗栓治疗一般包括抗血小板和抗凝,其中抗凝比抗血小板更为复杂,更加难以掌握。 掌握抗凝疗法并选择正确、及时、合适、有效的抗凝策略,是每个心血管医生的必备技能! 接下来,我们就将从抗凝疗法的入门篇开始说起。 1.能够影响华法林作用的药物和食物有哪些? 注:证据等级序号越靠前,可信度越高。 食物:主要是富含VitK的食物会影响华法林的抗凝作用,富含VitK的食物有:酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、动物内脏、海藻类、绿叶蔬菜。绿叶蔬菜以菠菜、韭菜、油菜较高,大白菜、芹菜茎、萝卜、菜花、黄瓜、猕猴桃、青豌豆、卷心菜、生菜、西柚汁等也有影响。 2.应用华法林的患者,抗凝强度为多少?如何监测患者的INR? 华法林的抗凝强度监测推荐使用INR,一般抗凝强度为INR2-3,但在机械瓣膜、联用抗血小板药等情况时需要适当调整。 INR的监测一般有两种情况,主要根据起始剂量来决定: (1)采取起始剂量为10mg、5mg维持的方法:(注:国人通常不适合这种方法,特别是体重较轻者),给药后第二天便需开始监测,INR不足1.5,继续应用大于5mg的华法林,INR大于1.5,则5mg维持;第一周内基本需要每天监测。达到目标值后,每周监测2-3次,共1-2周;以后至少每月监测1次。 (2)采取起始剂量为5mg、2.5mg左右维持的方法(国内最常应用):该法一般在3天之后才会达到INR2.0,故第一周可从第三天开始监测INR(可每天或每隔一天),达到目标值后的监测同上。 特别提醒: 华法林有进口(规格为3mg)和国产(2.5mg)。进口的工艺很好,每片的剂量很恒定,监测起来很容易。而国产的,不同产家、同一产家但不同批号,甚至同一盒中的不同板,剂量都不恒定,所以,在患者换下一板、换下一盒或其他产家的,需增加监测频度。 3.抗凝治疗的禁忌症是什么呢? (1)有出血疾病或出血倾向者:如脑出血、出血性脑梗死、活动性溃疡病、活动性肺结核等。 (2)外科手术后:如脑、骨科手术后7-10天以内。 (3)妊娠、分娩及产后。华法林禁用于哺乳期、妊娠早期及后期。 (4)严重肝、肾、心脏功能不全。 (5)恶病质、恶性高血压。 (6)其他:严重创伤、血管瘤、严重感染、药物过敏者。因条件限制不能做凝血时间及凝血酶原时间检测者。 4.抗凝治疗的适应证有哪些? 预防性抗凝: (1)心血管系统手术:体外循环、心脏直视手术、动脉修补、血管吻合及搭桥术等。 (2)显微外科:断肢、断指再植。 (3)其他:人工肾血透、心脏导管检查、脑血管导管造影检查等。 治疗性抗凝: (1)急性重要器官的动、静脉血栓形成。 (2)急性栓塞性动脉炎、血栓性静脉炎。 (3)急性肺栓塞、急性冠脉综合征。 (4)急性脑血管疾病:特别是脑栓塞、进展性卒中及暂短性脑缺血发作等。 (5)弥散性血管内凝血,急进性肾小球肾炎。 (6)高凝状态。 (7)脑部大动脉狭窄或溃疡,脑静脉或静脉窦血栓形成。 (8)房扑/房颤、晚期COPD。 5.心血管系统血栓形成的三个条件是什么? (1)血管内皮细胞损伤 心血管内皮的损伤,是血栓形成的最重要和最常见的原因。心血管内皮细胞的损伤引起血栓形成,多见于风湿性和细菌性心内膜炎病变的瓣膜上、心肌梗死区的心内膜以及严重动脉粥样硬化斑块溃疡、创伤性或炎症性的血管损伤部位。 (2)血流状态的改变 血流状态改变主要是血流减慢和血流产生漩涡等改变,有利于血栓形成。 静脉血栓比动脉发生血栓多4倍,而静脉血栓常发生于心力衰竭、久病卧床或静脉曲张患者的静脉内。静脉内有静脉瓣,血流缓慢,且有漩涡。静脉血栓形成常以瓣膜囊为起始点。 静脉不似动脉那样随心搏动而舒张,其血流有时甚至可出现短暂的停滞;静脉壁较薄,容易受压;血流通过毛细血管到静脉后,血液的粘性也会有所增加等因素都有利于血栓形成。 而心脏和动脉内的血流快,不易形成血栓,但在二尖瓣狭窄时的左心房、动脉瘤内或血管分支处血流缓慢及出现涡流时,则易并发血栓形成。 (3)血液凝固性增加 是指血液中血小板和凝血因子增多,或纤维蛋白溶解系统的活性降低,导致血液的高凝状态。此状态可见于遗传性和获得性疾病。在高凝血遗传性原因中,最常见为第V因子和凝血酶原的基因突变。 在严重创伤、大面积烧伤、大手术后或产后导致大失血时血液浓缩,血中纤维蛋白原、凝血酶原及其它凝血因子(Ⅻ、Ⅶ)的含量增多,以及血中补充大量幼稚的血小板,其粘性增加,易于发生粘集形成血栓。 上述血栓形成的条件往往是同时存在的,并常以某一条件为主。 而除以上病理学解释外,《心血管病理生理学》第三版所述(李天德、智光主译),个人更认同,亦供大家参考。 (1)心血管系统血栓形成成分的暴露。 (2)血小板凝血系统被激活。 (3)血液凝血酶原系统的激活,导致纤维蛋白凝集的形成。 6.常用抗凝药物有哪些?各自的作用特点是什么? (1)肝素:主要通过对抗凝血酶Ⅲ发挥作用,分子量较大,不透过胎盘,对胎儿无影响;可为鱼精蛋白所中和,最大缺点除了出血外,可诱导血小板减少。 (2)低分子肝素:为普通肝素解聚后产生的片段,主要通过高抗Ⅹa/低抗Ⅱa发挥作用;应用时不须监测APTT,不被鱼精蛋白所中和,不透过胎盘,对胎儿无影响,并发症较普通肝素少见。 (3)华法林:为维生素K拮抗剂,半衰期很长,起效慢,众多疾病、药物和食物可影响其作用,须动态监测INR;能透过胎盘。 下期预告:房扑/房颤患者的抗凝疗法,敬请期待! 每日互动房颤患者抗凝治疗的「前三后四」指的是什么呢?香港治疗白癜风最好的医院北京有没有专治白癜风的医院转载请注明原文网址:http://www.skomx.com/mbyyy/6944.html |