类风湿性关节炎（rheumatoidarthritisRA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。以慢性、对称性、多关节病变为主要临床表现。该病好发于手、腕、足等小关节，也有发生在髋、膝、踝等大关节。病情可反复发作，呈对称分布。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。

一、类风湿性关节炎的病因

病因尚未完全明确。类风湿性关节炎是一个与环境、细胞、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。目前研究发现有以下几种不同的因素：

　　（一）细菌因素　实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan）可能为RA发病的一个持续的刺激原，A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似，但不产生人的RA所特有的类风湿因子（RF）。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关，但缺乏直接证据。

　　（二）病毒因素　RA与病毒，特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。

　　（三）遗传因素　本病在某些家族中发病率较高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原（HLA）-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70%HLA-DW4阳性，患者具有该点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。

　　（四）性激素　研究表明RA发病率男女之比为1∶2～4，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在RA发病中起一定作用。

（五）环境因素　寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者前常无明显诱因可查。

二、类风湿性关节炎发病机理 　　

病因虽然尚未完全明确，但是RA是一种自身免疫性疾病这一点已被公认。某一具有HLA-DR4和DW4型抗原人群，对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及内分泌因素的刺激具有较高的敏感性，当受到这些刺激后，改变了HLA的抗原决定簇，使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子。由于HLA基因产生可携带T细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性，当外界刺激因子被巨噬细胞识别时，便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放，因而产生免疫反应。

　　细胞间的相互作用使B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子（RF）的结果，导致免疫复合物形成，并沉积在滑膜组织上，同时激活补体，产生多种过敏毒素（C3a和C5a趋化因子）。局部由单核细胞、巨噬细胞产生的因子如IL-1、肿瘤坏死因子a、和白三烯B4，能刺激我形核白细胞移行进入滑膜。局部产生前列腺素E2的扩血管作用也能促进炎症细胞进入炎症部位，能吞噬免疫复合物及释放溶酶体，包括中性蛋白酶和胶原酶，破坏胶原弹力纤维，使滑膜表面及关节软骨受损。RF还可见于浸润滑膜的闪细胞，增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内，同时也能见到IgG-RF复合物，故即使感染因素不存在，仍能不断产生RF，使病变反应发作成为慢性炎症。

　　RF滑膜的特征是存在若干由活性淋巴细胞、巨噬细胞和其它细胞所分泌的产物，这些细胞活性物质包括多种因子：T淋巴细胞分泌出如白介素Ⅱ（IL-2）、IL-6、粒细胞-巨噬细胞刺激因子（GM-CSF）、肿瘤坏死因子a、变异生长因子β：来源于激活巨噬细胞的因子包括IL-1、肿瘤坏死因子a、IL-6、GM-CSF、巨噬细胞CSF，血小板衍生的生长因子：由滑膜中其它细胞（成纤维细胞和内长细胞）所分泌的活性物质包括IL-1、IL-6、GM-CSF和巨噬细胞CSF。这些细胞活性物质能说明类风湿性滑膜炎的许多特性，包括滑膜组织的炎症、滑膜的增生、软骨和骨的损害，以及RA的全身。细胞活性物质IL-1和肿瘤坏死因子，能激活原位软骨细胞，产生胶原酶和蛋白分解酶破坏局部软骨。

RF包括IgG、IgA、IgM，在全身病变的发生上起重要作用，其中IgG-RF本身兼有抗原和抗体两种结合部位，可以自身形成双体或多体。含IgG的免疫复合物沉积于滑膜组织中，刺激滑膜产生IgM0、IgA型RA。IgG-RF又可和含有IgG的免疫复合物结合、其激活补体能力较单纯含IgG的免疫复合物更大。

三、类风湿性关节炎病理改变 　　

其特点有：

①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，或还有淋巴滤泡形成。

②血管炎伴随内膜增生、管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。

③类风湿性肉芽肿形成。

1、关节内的变化　

关节滑膜早期出现炎性病理变化：关节滑膜充血、水肿及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，有时有淋巴滤泡形成，常有小区浅表性滑膜细胞坏死而形成的糜烂，并覆有纤维素样沉积物。后者由含有少量γ球蛋白的补体复合物组成，关节腔内有包含中性粒细胞的渗出物积聚。滑膜炎的进一步变化是血管翳形成，其中除增生的纤维母细胞和毛细血管使滑膜绒毛变粗大外，并有淋巴滤泡形成，浆细胞和粒细胞浸润及不同程度的血管炎，滑膜细胞也随之增生。在这种增生滑膜细胞，或淋巴、浆细胞中含有可用荧光素结合的抗原来检测出类风湿因子、γ球蛋白或抗原抗体原合物。

　　血管翳开始从关节软骨边缘处的滑膜逐渐向软骨面中间伸延，最后被覆于整个关节软骨面上，一方面阻断软骨和滑液的接触，影响其营养。另外也由于血管翳中释放某些水解酶对关节软骨，软骨下骨，韧带和肌腱中的胶原基质的侵蚀作用，使关节面破坏，关节间隙变窄，关节上下面逐渐接触而发生融合，纤维化性强硬、移位，甚至骨化，功能完全丧失，相近的骨组织也产生废用性的骨质疏松。

2、关节周围小结节的出现

约10%～20%病例的关节周围可出现小结节，称之为“类风湿性肉芽肿结节”，结节中央是一团由坏死组织、纤维素和含有IgG的免疫复合物沉积形成的无结构物质，边缘为栅状排列的成纤维细胞，最外层为浸润着单核细胞的纤维肉芽组织。少数病员肉芽肿结节还出现的内脏器官中。

3、类风湿性关节炎的血管变化

不少类风湿性关节炎患者的全身血管也可能受侵犯，表现为动脉各层较广泛炎性细胞浸润。急性期用免疫荧光法可见免疫球蛋白及补体沉积于病变的血管壁。

其表现形式有三种：

①严重而广泛的大血管坏死性动脉炎，类似于结节性多动脉炎；

②亚急性小动脉炎，常见于心肌、骨骼肌和神经鞘内小动脉，并引起相应症状。

③末端动脉内膜增生和纤维化，常引起指（趾）动脉充盈不足，可致缺血性和血栓性病变；前者表现为雷诺氏现象、肺动脉高压和内脏缺血，后者可致指（趾）坏疽，如发生于内脏器官则可致死。

4、肺部损害可以有：

①慢性胸膜渗出，胸水中所见“RA”细胞是含有IgG和IgM免疫复合物的上皮细胞。

②Caplan综合征是一种肺尘病，与类风湿性关节炎肺内肉芽肿相互共存的疾病。已发现该肉芽肿有免疫球蛋白和补体的沉积，并在其邻近的浆细胞中查获RF。

③间质性肺纤维化，其病变周围可见淋巴样细胞的集聚，个别有抗体的形成。

5、淋巴结肿大

可见于30%的病例，有淋巴滤泡增生，脾大尤其是在Felty综合征。

四、类风湿性关节炎临床表现

　　大多数患者的发病年龄在青壮年，以20～45为多，男女之比为1∶2～4，女性明显多于男性。初发时起的缓慢，患者先有几周到几个月的疲倦乏力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。随后发生某一关节疼痛、僵硬，以后关节肿大日渐疼痛。开始时可能一、二个关节受累，往往是游走性。以后发展为对称性多关节炎，关节的受累常从四肢远端的小关节开始，以后再累及其它关节。近侧的指间关节最常发病，呈梭状肿大；其次为掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和髋关节等。晨间的关节僵硬，肌肉酸痛，适度活动后僵硬现象可减轻。僵硬程度和持续时间，常和疾病的活动程度一致，可作为对病变活动性的估价。由于关节的肿痛和运动的限制，关节附近肌肉的僵硬和萎缩也日益显著。以后即使急性炎变消散，由于关节内已有纤维组织增生，关节周围组织也变得僵硬。随着病变发展，患者有不规则发热，脉搏加快，显著贫血。病变关节最后变成僵硬而畸形，膝、肘、手指、腕部都固定在屈位。手指常在掌指关节处向外侧成半脱位，形成特征性的尺侧偏向畸形，此时患者的日常生活都需人协助。关节受累较多的患者更是终日不离床褥，不能动弹而极度痛苦。

　　少数患者在关节的隆突部位，如上肢的鹰嘴突、腕部及下肢的踝部等出现皮下小结，坚硬如橡皮。皮下小结不易被吸收，皮下小结的出现常提示疾病处于严重活动阶段。

　　此外少数患者在疾病活动期有淋巴结及脾肿大。眼部可有巩膜炎、角膜结膜炎。心脏受累有临床表现者较少，据尸检发现约35%，主要影响二尖瓣，引起瓣膜病变。肺疾患者的表现形式有多种，胸膜炎，弥漫性肺间质纤维化、类风湿尘肺病。周围神经病变和慢性小腿溃疡，淀粉样变等也偶可发现。

五、类风湿性关节炎的实验室检查

1、轻度至中度贫血，为正细胞正煞费苦心素性贫血，如伴有缺铁，则可为低色素性小细胞性贫血。白细胞数大多正常，在活动期可略有增高，偶见嗜酸性粒细胞和血小板增多。贫血和血小板增多症与疾病的活动相关。多数病例的红细胞沉降率在活动性病变中常增高，可为疾病活动的指标。血清铁、铁结合蛋白的水平常减低。

　　2、血清白蛋白降低，球蛋白增高。免疫蛋白电泳显示IgG、IgA及IgM增多。C反应蛋白活动期可升高。

　　3、类风湿因子及其它血清学检查：类风湿因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF，和IgE型RF等类型。目前临床多限于检测IgM-RF，目前国内应用比较广泛的是聚苯乙烯微粒乳胶凝集试验（LAT）和羊红细胞凝集试验（SCAT），这两种方法对IgM-RF特异性较大，敏感性较高，重复性好，检测IgM-RF在成年RA患者3/4阳性。IgM-RF高滴度阳性病人，病变活动重，病情进展快，不易缓解，预后较差，且有比较严重的关节外表现。类风湿因子阴性不能排除本病的可能，须结合临床。此外RF为自身抗体，也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染如系统性红斑狼疮、慢性肝炎、结节病、传染性单核细胞增多症、麻风、结核病、血吸虫病等。此外正常人接种或输血后亦可出现暂时性RF（+）。RA患者亲属亦可发现RF阳性。正常人尤其是高龄才可有5%呈阳性，故RF阳性，不一定就是类风湿性关节炎，但结合临床仍为诊断RA的重要辅助方法。

　　类风湿关节炎患者血清中抗类风湿性关节炎协同抗RANA抗体的阳性率（93%～95%），明显高于其他各种类型关节炎的患者（约19%）及健康人（约16%），可作为诊断类风湿性关节炎的一项有力证据。

　　抗核抗体在类风湿性关节炎的阳性率约10%～20%。血清补体水平多数正常或轻度升高，重症者及伴关节外病变者可下降。

4、关节腔穿刺可得不透明草黄色渗出液，其中中性粒细胞可达1～5万/mm3或更高，细菌培养阴性。疾病活动可见白细胞浆中含有类风湿因子和IgG补体复合物形成包涵体吞噬细胞，称类风湿细胞（ragocyte）。渗出液中初体的相对浓度（与蛋白质含量相比较）降低，RF阳性。

六、类风湿性关节炎鉴别诊断

　　本病尚须与下列疾病相鉴别：

　　（一）增生性骨关节炎发病年龄多在40岁以上，无全身疾病。关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，无游走现象，肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或骨疣形成，血沉正常，RF阴性。

（二）风湿性关节炎

①起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高；

②以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害；

③常同时发生心脏炎；

④血清抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而RF阴性；

⑤水杨酸制剂疗效常迅速而显著。

　　（三）结核性关节炎类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别。本病可伴有其他部位结核病变，如脊椎结核常有椎旁脓肿，二个以上关节同时发病者较少见。X线检查早期不易区别，若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影，有助诊断。关节腔渗液作结核菌培养常阳性。抗结核治疗有效。

　　（四）强直性脊柱炎本病以前认为属类风湿性关节炎的一种类型，但是，本病始于骶髂关节，非四肢小关节；关节滑膜炎不明显而钙化骨化明显；类风湿因子检查阴性，并不出现皮下类风湿结节；阿司匹林等对类风湿性关节炎无效的药物治疗本病能奏效。

　　（五）其它结缔组织疾病（兼有多发性关节炎者）

　　1、系统性红斑狼疮　与早期类风湿性关节炎不易区别，前者多发生于青年女性，也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎，但关节症状不重，一般无软骨和骨质破坏，全身症状明显，有多脏器损害。典型者面部出现蝶形或盘状红斑。狼疮细胞、抗ds-DNA抗体、Sm抗体、狼疮带试验阳性均有助予诊断。

　　2、硬皮病，好发于20～50岁女性，早期水肿阶段表现的对称性手僵硬、指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀，易与RA混淆。本病早期为自限性，往往数周后突然肿胀消失，出现雷诺氏现象，有利本病诊断。硬化萎缩期表现皮肤硬化，呈“苦笑状”面容则易鉴别。

　　3、混合结缔组织病　临床症状与RA相似，但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体、高滴度抗可溶性核糖核蛋白（RNP）抗体阳性，而Sm抗体阴性。

4、皮肌炎　的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近，心、肾病变也多见，而关节病损则少见。ANA（+），抗PM-1抗体，抗Jo-1抗体阳性。

七、类风湿性关节炎的治疗

类风湿性关节炎至今尚无特效疗法，现行治疗的目的在于：

①控制关节及其它组织的炎症，缓解症状；

②保持关节功能和防止畸形；

③修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。

表2类风湿关节炎分类标准（年美国风湿病学学会）

定义

注释

晨僵

关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）

3个或3个区域以上关节部位的关节炎

医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周)

手关节炎

腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程≥6周)

对称性关节炎

两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≥6周)

类风湿结节

医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节

类风湿因子阳性

任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％

放射学改变

在手和腕的后前位片上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙

以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎

关于类风关的发病，中医认为，可以分为内部因素和外部因素。

外部因素：即外邪入侵经络和关节，导致气血痹阻，出现小关节肿胀、疼痛、晨僵等症状，而外邪则包括了风、寒、湿、热等诸邪；

内部因素：是人体正气不足、肝肾亏虚，这是类风关发病的关键，正虚而外邪易侵，终致脉络痹阻、痰瘀互结而成痹。

治疗方法中药独活寄生汤药物组成:独活12g，寄生12g，杜仲12g，牛膝15g，细辛6g，秦艽12g，茯苓12g，桂心9g，防风12g，川芎12g，人参9g，甘草6g，当归9g，芍药9g，干地黄12g。痹痛较剧者，加制川乌、制首乌、白花蛇等以助搜风通络，活血止痛之效;寒邪偏盛者，加附子、干姜以温阳散寒;湿邪偏盛者去地黄加防己、薏苡仁、苍术以祛湿消肿;正虚不重者，可减地黄、人参。水煎，每日1剂，分2次服用，连服4周为1个疗程。穴位注射疗法:病人坐、卧均可。香丹注射液5ml、地塞米松注射液1ml（5mg），维生素B12注射液1ml（0.5mg）、2%盐酸苯海拉明注射液1ml（20mg）。用5ml一次性无菌注射器，分别抽取香丹注射液2ml、地塞米松注射液5mg、维生素B12注射液0.5mg、2%盐酸苯海拉明注射液20mg。找准犊鼻穴（内外膝眼）。常规皮肤消毒，用7号针直达穴位深处，回抽无回血后，注入药液，1次推完，每周1次，4周1个疗程。大多数病人1个疗程即可明显改善症状。疼痛压痛消失，膝部行走活动正常，一般1～2个疗程即可治愈