临床上外伤性降主动脉夹层的诊断比较困难，因为大多数患者合并多发伤，而且其他伤势可能比较严重，通常会延迟甚至掩盖主动脉夹层的诊断。如果你是心血管科医师到急诊科会诊或者你是急诊科医生，你会漏诊吗？

作者：刘赋斌郑智（华中医院心脏大血管外科）

来源：医学界心血管频道

　　主动脉夹层是指人体主动脉内的血液冲破内膜到达主动脉中层和外膜之间而导致主动脉血管纵向撕裂，其常见病因包括高血压、马凡综合征、大动脉炎等。外伤性主动脉夹层并不常见，如果外力作用大，严重累及到升主动脉或主动脉弓，通常引起灾难性后果导致瞬间死亡而来不及诊断。本文指外力作用相对弱，病变累及降主动脉而造成外伤性降主动脉夹层，即StandfordB型主动脉夹层，夹层病变累及左锁骨下动脉开口以远的胸腹主动脉。

　　常见致伤原因包括车祸伤和坠落伤。合并多发伤情况：常伴有多发肋骨骨折，血胸，气胸，颅脑损伤，腹腔脏器损伤，四肢骨折，骨盆骨折等。既往可以不伴高血压病史。怀疑外伤性降主动脉夹层的初始征象是胸片检查中的上纵膈影增宽（图1）。

图1

　　但胸片显示的上纵膈影增宽并无特异性，因为大部分是卧位胸片，而且受伤后由于疼痛，拍片时病人通常是闭气状态。最主要的是仔细观察平扫CT中主动脉血管内的密度和撕裂的内膜片（图2，平扫CT似可见鼠标指示的降主动脉起始部内膜片影），增强CT证实上图是主动脉夹层内膜片撕裂所致（图3，鼠标所指）。

图2

图3

　　进一步做胸腹主动脉血管成像（CTA）检查明确夹层累及的范围。根据外伤性降主动脉夹层的范围是否局限分为局限型（图4，白色箭头所指）和广泛型（图4，黑色箭头所指）。

图4

　　外伤性降主动脉夹层治疗方法：基础治疗、腔内治疗和手术治疗。基础治疗包括卧床休息、保持大便通畅、控制血压心率，止痛等。大部分病人可以采用腔内修复治疗（图5，腔内修复术后复查CTA显示局限性夹层消失）。不适合行腔内修复的可采用传统的开放手术，行胸腹主动脉人工血管置换。

图5

　　对于外伤性降主动脉夹层，在全身系统评估的同时（有时候可能伴有严重的腹部外伤甚至先进行了剖腹探查手术），不要忽视胸片及胸部CT平扫的蛛丝马迹，早期诊断有利于患者的治疗与预后。

参考文献：

郑智，伯志祥，王海灝，等.外伤性降主动脉夹层九例诊断和治疗.临床外科杂志.，23（8）：~.

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