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年9月7日星期二上午，在上海举行的第18届亚太风湿病学会议（APLAR）上，美国宾夕法尼亚大学风湿科主任PeterMerkel就大血管炎（LVV）的评估及治疗进行了精彩发言。Peter教授是宾夕法尼亚大学医学和流行病学教授、血管炎中心主任、血管炎临床研究共同体（consortium）的PI。Peter教授的发言旨在分析大血管炎评估和治疗的现状，在临床和研究中尚未实现的目标，以及目前该领域研究的热点。现将其演讲主要内容总结如下： 引起LVV的不仅仅是大动脉炎和巨细胞动脉炎根据01年ChapelHill会议(CHCC)的血管炎分类标准（ArthritisRheum.Jan;65(1):1-11.01revisedInternationalChapelHillConsensusConferenceNomenclatureofVasculitides.），大血管炎以大动脉炎（TAK）和巨细胞动脉炎（GCA）为代表。但值得注意的是，特发性主动脉炎(非感染性主动脉炎)，孤立性升主动脉炎，复发性多软骨炎，Cogan综合征，脊柱关节病，腹膜后纤维化，IgG4相关疾病均可引起大血管的炎症。经常会有意想不到的疾病累及大血管，所以要警惕某些“静悄悄发生的”疾病或损害。 LVV是系统性疾病，表现多样，往往“悄悄地”搞破坏如何治疗一个大血管受累的患者？年龄因素很重要。如果患者只有5岁，可能多考虑大动脉炎；但是如果她是65岁，则巨细胞动脉炎可能性更大。大血管炎往往是一个复杂的多器官受累的系统性疾病，其临床表现多种多样，除了乏力发热、体重减轻、关节炎、血管狭窄、坏疽、血栓形成之外，还可出现失明、头痛、中风、冠心病、心肌功能异常、肺动脉高压、肾动脉狭窄造成的恶性高血压、结节性红斑、颅神经病变、肠系膜缺血、贫血等等。这是一类很长一段时间可能没有症状的疾病，但却静悄悄地引起各种机体损害。 LVV的合理评估存在困难目前如何正确评估大血管疾病的病程？如何评估该病所造成的负担？依然是一个严峻的问题。特别是在临床研究过程中，对大血管炎的正确评估，面临着一系列的机遇和挑战。目前尚没有标准、有效并被广泛接受的大血管炎结局的评估手段。关于病情活动的决定性因素，意见尚不一致，存在很多不同的评估手段。该病无症状进展非常常见，特别是主动脉及其主要分支的病变。急性期反应物无法作为可靠的生物标志物。影像学检查费用昂贵，检查的结果解释也存在矛盾之处。 对大血管炎的评估涉及诊断，病情程度（阶段），疾病活动度，以及损害的部位。在大动脉炎的诊断方面，病史以及查体的重要性尚未得到足够的重视；活检及病理依然是诊断的金标准；血沉和C反应蛋白等急性期反应物，在诊断方面的价值较低；通过血管造影、MRA、CTA、US等获得的血管狭窄的证据，往往提示诊断。关于颞动脉超声在诊断巨细胞动脉炎方面的价值，依然存在争议。虽然在欧洲和北美，颞动脉B超在GCA的价值的到更多的认可。但该检查结果仍然存在矛盾。目前，尚没有确凿的证据能证实，超声能替代活检。超声检查的结果受操作者的影响很大，相关的培训非常有必要，而很多中心并不具备相应的条件。在一些临床试验和国家的指南中，大动脉炎超声作为诊断性检查是不合适的。 在最近的发表于AR上的一项前瞻性队列研究比较了，高清核磁共振与颞动脉活检在诊断GCA中的价值，结果显示3TMRI是筛查畸形的有效工具，但是这些数据还需要进一步确认，而目前很多MRI机器都是1.5T的。评估疾病的阶段和严重程度非常重要，不仅在诊断时，更是在病情变化及定期随访时。需要详细的体格检查，包括四肢血压的测量，全部血管的检查。要测定急性其反应物水平，并重要的血管进行影像学评估。通过CT和3D成像可以看到血管的狭窄，以及血管壁的增厚。PET/CT，MRagiography可以提供更加清晰和生动的图片，但这些影像学关于血管壁狭窄信息的可信度值得进一步考量。其在评估血管壁生物学以及疾病活动度方面的作用，仍不是十分明确。如果仅仅只是依靠检查结果来指导治疗方案的话，往往容易导致过度治疗。关于影像学评估的频率目前也尚没有明确的指南。注意评估患者的血压，不要用那些存在血管狭窄的自己的血压，还要注意眼科，骨密度，血脂的监测。 大血管炎疾病活动度的评估存在的困难最多，经验也非常少。新出现或者再出现无法用GCA以外其他原因所解释的一些临床表现时候往往需要加强治疗。比如：发热，血管疼痛，头痛，缺血性视网膜病变，视神经病变，失明，下颌跛行，短暂性脑缺血或中风，伴有血沉，C反应蛋白的升高的肌肉骨骼症状或疲劳。疾病本身及治疗相关的损害在巨细胞动脉炎和大动脉炎中经常出会出现，而且非常难以定量。损害的评估并不完全取决于疾病活动度。尚无很好的办法预测大血管炎的造成的伤害。 LVV的治疗：主要靠激素，容易复发关于巨细胞动脉炎的治疗，以颅内表现为例，除了激素还是激素。如果考虑巨细胞动脉炎，应该立即启动激素治疗。如果启动激素治疗一周内未收到明显的效果，必须重新考虑诊断。如果活检是阴性的话，应该考虑停用激素。对于急性缺血性眼部疾病，应考虑激素冲击治疗。数月内要开始激素减量，激素的使用和骨质疏松、感染、体重增加和糖尿病有关。糖皮质激素治疗巨细胞动脉炎颅内病变无需进一步的RCT研究验证，因为该病未经治疗的自然病程非常差，而使用激素治疗后，可以明显改善预后，特别是降低失明的风险。但用糖皮质激素治疗巨细胞动脉和大动脉炎仍存在一系列问题，比如：什么样的患者需要冲击治疗？什么时候开始冲击治疗？到底需要多大的剂量，持续多长时间？糖皮质激素是否可以迅速减量，比如说几周内开始减量？关于阿司匹林在预防巨细胞动脉炎缺血事件中的作用，有一些回顾性的研究可能存在在方法学上面的偏移，使得结论不一致。但实际上，巨细胞动脉炎的治疗过程中经常会用到阿司匹林。甲氨蝶蛉是治疗新发病的巨细胞动脉炎有效药物，可以降低疾病的复发率，减少激素的用量，相对安全。但在后期治疗比如第二次复发后是否有效尚需进一步验证。 治疗巨细胞动脉炎的RCT研究显示，肿瘤坏死因子抑制剂无效甚至有害，而甲氨蝶呤，Tocilizumab有效。而根据AGATA研究（concurrentpilotstudiesinGCAandTAKtoexaminethesafetyandefficacyofAbataceptinLVV）的结果，Abatacept在治疗巨细胞动脉炎中的前景看好，有望在年开始3期国际多中心RCT研究。5%以上的巨细胞动脉炎患者存在大动脉的受累，包括主动脉其主要分支。巨细胞动脉炎患者，会出现主动脉瘤。其胸主动脉瘤的风险，增加17倍，腹主动脉瘤的风险，增加了5倍。而主动脉受累能是首发或者唯一的临床表现。这种情况与动脉粥样硬化鉴别极其困难，临床上尚未引起足够重视。 关于大动脉炎的治疗包括激素、免疫抑制剂，非药物治疗（支架、搭桥等）。目前唯一关于大动脉炎的RCT研究是Abatacept的AGATA研究。该研究的结论显示，Abatacept并未降低TAK的复发，也未增加不良事件的频率及严重程度。该研究使得我们学到TAK的RCT研究需要更多的中心以纳入足够的患者。未来的研究需要更加国际化。 通过手术方法治疗严重动脉狭窄或者动脉瘤仍然存在争议。大动脉炎和巨细胞动脉炎复发率依然非常高。巨细胞动脉炎，激素逐渐减量过程中的复发率为70-90%，而在临床试验中，第1年会有超过50%以上的患者复发。大动脉炎的复发率在临床上超过50%，如使用影像学手段监测，其复发率超过80%。 尚需解决的问题关于大血管炎临床及研究领域尚需探索解决的问题是：无激素治疗方案，怀孕哺乳期的用药安全，有效可行的病情评估，针对性的生物靶向治疗，ESR/CRP之外的生物标志物，高质量的RCT研究，新药临床试验及长期治疗中控制和预防的问题。 整理者：医院临床免疫科贾俊峰 敬请鍖椾含涓鏄叕绔嬪尰闄㈠悧鎴愰兘鐧界櫆椋庝笓绉戝尰闄?
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