特殊治疗

1.溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施。

（1）溶栓药物重组组织型纤溶酶原激活剂（H-PA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药。急性脑梗死发病4.5小时内，符合溶栓条件的患者，尽快静脉给予r-tPA溶栓治疗。使用方法：r-tPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余1小时持续滴注。发病6小时内的脑梗死且符合溶栓条件者，可静脉给予尿激酶.使用方法：尿激酶万~万1U,溶于生理盐水~mL,持续静脉滴注30分钟。

（2）rt-PA静脉溶栓的适应证缺血性卒中导致的神经功能缺损；症状持续＜4.5小时；年龄N18岁；患者或家属签署知情同意书。

（3）UK静脉溶栓的适应证有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；症状出现＜6小时；年龄18-80岁；意识清楚或嗜睡；脑CT无明显早期脑梗死低密度改变；患者或家属签署知情同意书。

（4）rt-PA静脉溶栓的相对禁忌证下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在1项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）。发病3小时之内的轻型卒中或症状快速改善的卒中、妊娠、痫性发作后出现的神经功能损害症状，近2周内有大型外科手术或严重外伤，近3周内有胃肠或泌尿系统出血及近3个月内有心肌梗死史；发病3-4.5小时之内的年龄＞80岁患者；严重卒中（N1HSS评分＞25分）；口服抗凝药（不考虑INR水平）者；有糖尿病和缺血性卒中病史者。

（5）rt-PA与UK静脉溶栓的禁忌证近3个月有重大头颅外伤史或卒中史；可疑蛛网膜下腔出血；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；既往有颅内出血；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；近期有颅内或椎管内手术；血压升高，收缩压NmmHg,或舒张压NlOOmmHg；活动性内出血；急性出血倾向，包括血小板计数低于x]09/L或其他情况；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）；已口服抗凝剂者，INR＞L7或PT＞15秒；目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检査异常（如APTT、INR、血小板计数、ECT,或恰当的Xa因子活性测定等）；血糖＜2.7mmol/L；CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）。

2.抗血小板治疗应尽早开始使用阿司匹林（溶栓患者在溶栓24小时后使用），每天~mg口服，急性期后改为每天50~l50nig口服。对阿司匹林不能耐受者，可选用氯毗格雷每天75mg口服。

3.抗凝治疗急性脑梗死患者一般不常规使用抗凝剂。长期卧床患者，为预防深部静脉血栓形成及预防肺栓塞，可选用低分子肝素U,每天1~2次皮下注射。

4.降纤治疗用于不适合溶栓并经过严格筛选的病例，尤其适用于高纤维蛋白原血症的患者常用巴曲酶首剂10BU,以后隔日5BU,用2~3次，用药期间监测血浆纤维蛋白水平,不低于1.3g/L。其他降纤制剂有降纤酶、安克洛酶、蚓激酶等。