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北京哪家医院白癜风最好 https://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html又一起护士用错药事件，作为医务人员真的很痛心！案例回放10月14日，网曝江苏宜兴一名5岁男童医院儿科治疗期间，疑因护士错将医嘱「甘露醇」拿成了「甲硝唑」进行输液治疗。等到发现时，一整袋「甲硝唑」已输入体内，此后患儿病情加重，当天医治无效去世。 （新闻及图片来源：人民网-江苏频道） 看到这起护士用错药事件，相信每一个临床工作者都会感到震惊、感慨！俗话说：「常在河边走，哪有不湿鞋？」人无完人，金无足赤。是人，都会有犯错的时候。但是，因为我们是医务人员，因为我们面对的是生命，我们的职业性质决不允许我们犯错！病毒性脑炎本身很凶险，甲硝唑也不致死，但偏偏遇到护士错用了药。护士用错药，在患方的眼里，就是不可原谅的错误。但其中很多问题，值得深思。患儿的药物，取自哪里？医嘱是剂量75ml的「20%甘露醇注射液」，患儿输完的为ml的「甲硝唑氯化钠注射液」。这瓶ml的「甲硝唑氯化钠注射液」来自哪里？如果来自药房？追根溯源，药房司药也有责任。医院各科室都备有备用药，尤其是这种大输液，各科室都备有一定的基数，以取用方便。如果来自科室备用药，那么，这起用错药事件，责任就在取药护士和用药护士。清楚明白的证据就在那里：甲硝唑上贴的是甘露醇的瓶签。「三查八对」，是怎么执行的？患儿的药物从药房，到科室，到摆在治疗台上，被配制出来，再输到患儿身上，这中间要经历多少关，历经多少人？要多少道关口？患者用药，从执行医嘱，取药、粘贴瓶签、摆药后查、配药前查、静脉穿刺前中后核对、输液过程中巡查等比「三查八对」还要多的重重查对，经过这么多重的核对和检查。这瓶用错的药待到发现时，「甲硝唑」已经输完！「三查八对」，其中有一道关口查出，也不致于ml药液全部输完。再多的理由，也绕不过查对制度的严格执行。如果这中间有一人严格进行核对，认真执行《查对制度》，就能发现发错药、配错药、用错药。这起用错药不良事件，不该发生，更不该由患儿家长发现！75ml的「20%甘露醇注射液」，输了ml的「甲硝唑氯化钠注射液」？75ml与ml，这中间是有差距的。如果新闻报道中的事件属实，那么，这中间多出的25ml，又作何解释？患儿是「病毒性脑炎」，需要严格控制出入量，用错药不说，剂量也不对，就更授人以柄了。但儿科用药，不排除操作护士从ml的药液中抽出25ml的情况，用的还是ml甲硝唑的原瓶（袋），这就给人以输了75ml，被误解为输完ml的表象。这一点，需要相关部门介入，以事实为根据，给各界一个令人信服的理由和解释。「甲硝唑氯化钠注射液」导致脑炎患儿死亡？这个，医护人员是不能苟同的。「甲硝唑」药品说明书中指出：小儿的厌氧菌感染的注射剂量同成人。这说明，即使案例中的甘露醇错用为甲硝唑，甲硝唑也不致于直接导致患儿死亡。「此后孩子病情加重，当天医治无效去世」，这其中，患儿病情危重是一方面，用错药也是事实，患儿最终不幸死亡，由此酿成医患纠纷。甘露醇、甲硝唑，是否为相似药「张冠李戴」？我们不知道该院/科的甘露醇和甲硝唑是否都是袋装的相似包装。如果从外包装上看上去相似，那么护士用错药，就有犯了「相似药」管理的失误。相似药管理制度明确指出：1.科室收集、整理出常用的相似药物，包括形似、听似、看似等，制定出相应的管理制度；2.把相似药物做好分类存放、管理，标示清晰；3.护理管理上在护士会上专门召开专题会议，为护理人员敲响警钟，引以为戒。4.出现相关案例，组织学习、借鉴。如果，这两种药液为相似药，那么，这起用错药事件，就不仅暴露出有查对制度的执行问题，更有相似药管理的问题。后记宜兴市卫健委就此事件发出通报：医院已对2名当班护士作出辞退的决定。宜兴市卫健委等相关部门将依据最终调查结果，对相关人员依法依规作出处理。今日话题 对这起事故你怎么看？ 责编：鹤儿题图：站酷海洛预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明原文网址：http://www.skomx.com/mbywh/13099.html |
