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基层医邦导读 急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。病变轻重不等,轻者以胰腺水肿为主,常能自限,通常在发作数日后即可完全恢复。基层医邦结合《全科医师实用手册》，从急性胰腺炎的概念、诊断要点、处理要点、健康指导等方面进行了讲解。 胰腺炎 一、急性胰腺炎 急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。病变轻重不等,轻者以胰腺水肿为主,常能自限,通常在发作数日后即可完全恢复。重者病情严重,胰腺出血坏死,伴腹膜炎、休克等各种并发症,病死率高。 1.病因和发病机制 正常情况下胰腺各种蛋白酶进入十二指肠前,均处于无活性或微活性的酶原状态,进入十二指肠后,由近端小肠产生的肠肽酶激活胰蛋白酶原,再激活各种有关的酶原而对食物产生消化作用。正常胰管具有黏膜屏障作用,能抵挡少量蛋白酶的消化作用。病理情况下,上述功能紊乱,引发胰腺炎。其病因较多,存在地区差异。 (1)机械性:胆道梗阻、胰管梗阻、十二指肠反流、十二指肠镜操作、手术等。可造成胆汁逆流、胰酶激活,引起胰腺自身消化。胆石症是急性胰腺炎发病的两大主因之一,在我国一半以上的急性胰腺炎病人的诱因为胆石症,也称胆源性胰腺炎。有胆石症的急性胰腺炎病人,如不解决胆石症的诱因,其急性胰腺炎可反复发作。 (2)代谢性:酒精中毒、甲状旁腺功能亢进等。酒精中毒在急性胰腺炎的发病中也占重要地位。乙醇可致胰腺外分泌增加,且大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛,十二指肠乳头水肿,胰液排出受阻,使胰管内压增加,引起急性胰腺炎。酒精中毒与胆石症成为急性胰腺炎发病的两大主要原因。 (3)感染性:如腮腺炎病毒、柯萨奇病毒B、埃可病毒等。 (4)饮食性:暴饮暴食短时间内使大量食麋进入十二指肠,刺激十二指肠乳头水肿,Oddi括约肌痉挛,同时引起大量胰液分泌。 (5)血管性:低血容量体克、结节性多动脉炎等。 (6)药物性:许多药物与急性胰腺炎的发病有关,其中以糖皮质激素、噻嗪类利尿药和口避孕药最为重要。 (7)其他病因:肿瘤,包括胰腺癌、壶腹部癌和部分转移性癌；高脂蛋白血症；腹部手术和外伤。 (8)特发性:原因不明,我国占15%~20%。 2.病理一般分为两型: (1)急性水肿型胰腺炎:约占90%,整个或局部胰腺水肿、充血和炎细胞浸润,并可有脂肪坏死,但无胰腺腺泡坏死或血管损伤出血,内外分泌腺无损伤表现。 (2)急性出血坏死型胰腺炎:此型少见。其基本病变为:①胰实质坏死:②血管损害引起水肿、出血和血栓形成:③脂肪坏死；④伴随炎症反应。 如有明显出血,胰腺呈棕色或黑色,也可见新鲜出血及大小不等的象牙色钙皂。 1.临床表现 (1)症状 1)腹痛:是本病的主要症状,约95%患者有轻重不同的腹痛,常突然发作于饱餐或饮酒后。通常在中上腹,可向左上腹转移而呈束带状放射性疼痛；其次为右上腹:脐周和下腹部极少见。腹痛性质为持续性刀割样,卷曲体位或前倾体位可使疼痛减轻。一般在2~3天缓解,偶而可超过1周。出血坏死型胰腺炎腹痛延续较长,由于渗出液扩散至腹腔,腹痛可弥漫至全腹。极少数病人,尤其是老年人疼痛轻微或无痛,仅有腹胀。 2)恶心、呕吐及腹胀:约有90%患者发生恶心、呕吐,同时有腹胀。呕吐与腹痛有一定关系,酒精性胰腺炎病人的呕吐常于腹痛时出现;胆源性胰腺炎病人的呕吐常于腹痛后出现。腹胀严重甚至出现麻痹性肠梗阻。 3)发热:多数患者有中度以上发热,持续3~5天。发热持续1周以上不退或逐日升高、白细胞升高者应怀疑有继发感染,如胰腺脓肿或胆道感染等。 4)黄疸:轻者可无黄疽。如有黄疸,应考虑合并胆管梗阻或胆道感染,也可合并胰腺脓肿不同原因引起的黄疸,持续时间也不同。 5)低血压或休克:仅见于出血坏死型胰腺炎,有极少数休克可突然发生,甚至猝死。亦可逐渐出现,或在有并发症时发生。 6)水、电解质及酸碱平衡紊乱:多有轻重不等的脱水,重症者伴有代谢性酸中毒,及血钾、血镁、血钙降低。 7)其他:如急性呼吸衰竭,急性肾功能衰竭,心功能不全与心律失常,胰性脑病表现为精神失常或昏迷。 (2)体征:急性水肿型胰腺炎多数有上腹压痛,可有腹胀和肠鸣音减少。急性出血坏死型患者出现急性腹膜炎体征,伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者,肠鸣音弱或消失。可出现腹水征,腹水多呈血性,少数患者因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下,致两侧胁腹部皮肤呈青紫色,称Grey-Turner征。 (3)并发症 1)胰腺假性囊肿:常在发病后3~4周形成。 2)胰腺脓肿:常在发病后4周或4周以后形成。 3)消化道出血、败血症。 4)多器官功能衰竭。 5)慢性胰腺炎和糖尿病。 2.实验室和其他检查 (1)白细胞计数:多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。 (2)淀粉酶测定:血清淀粉酶在起病后6~12小时开始升高,48小时开始下降,可持续3~5天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可确诊为本病。尿淀粉酶升高较晚,在发病后12~14小时开始升高,持续1~2周。 (3)淀粉酶同工酶:淀粉酶有腮腺型和胰腺型两种同工酶,因此测定淀粉酶同工酶,有利于诊断急性胰腺炎。胰腺型淀粉酶同工酶的参考值,血清53U/L,尿液U/L。 (4)淀粉酶、内生肌酐清除率比值:正常值为1%-4%,胰腺炎时可增加3倍。 (5)血脂肪酶测定:由于脂肪酶检测技术的进步,已发现胰腺炎早期,就有脂肪酶水平的升高,且与淀粉酶水平的升高呈平行状态,在诊断急性胰腺炎时,其敏感性和特异性均可达到%。 (6)血清正铁白蛋白:在重症胰腺炎起病72小时内常为阳性,有助于判断急性胰腺炎的病情和预后。 (7)生化检查:暂时性血糖升高常见,持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死,表示预后严重,暂时性低钙血症常见于急性出血坏死型胰腺炎,低血钙程度与临床严重程度平行。 (8)影像诊断:腹部B超和CT检查可见胰腺肿大,CT检查对鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎有较大价值。 3.诊断和鉴别诊断 (1)根据发病因素、症状和体征以及血尿淀粉酶、血脂肪酶测定和影像检查进行诊断。 (2)鉴别诊断:主要应与溃疡病穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻及心肌梗死鉴别。 1.监护注意生命体征变化,检测血象、淀粉酶,进行影像检查。 2.维持水、电解质平衡保持血容量,补充体液及电解质。 3.解痉止痛阿托品或山莨菪碱(-2)。 4.抑制胰腺分泌可采用: (1)禁食及胃肠减压。 (2)抗胆碱药,如阿托品、-2等为最常用。 (3)H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药,抑制胃酸分泌。 (4)生长抑素(善得定)及类似物,可抑制体内多种激素的分泌,包括促胰液素等。能抑制胰液分泌。 5.减少胰酶合成抑制胰酶活性，可用抑肽酶、加贝脂等药。 6.应用抗菌药物对合并感染者十分重要。因为大多数急性胰腺炎常合并细菌感染,如大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌和肠球菌等是常见的感染菌。应选用广谱高效抗菌药物,以三代头孢类抗菌药物为佳。 7.内镜治疗针对胆源性胰腺炎,内镜下括约肌切开术(EST),可用于胆道紧急减压,引流和去除胆石梗阻。 8.中医中药对急性胰腺炎效果良好。以通理攻下为主,常用清胰汤,主要成分有：柴胡、黄连、黄岑、积实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄(后下)等,随症加减。近来研究发现生大黄对胰酶有明显的抑制作用,有利于抑制胰酶的自身消化,用法:生大黄25-30g/d,用水煎20~30分钟,浓缩至ml,去渣,分2次服用。 9.外科治疗病情严重,内科治疗无效时或存在致命并发症(大出血,肠坏死)时。 10.恢复期应注意戒酒及少吃油腻食物,不暴饮暴食,治疗胆道疾病。 1.积极治疗胆道疾病。 2.戒酒。 3.勿暴饮暴食。 4.忌食油腻。 5.一旦酒后或暴饮暴食后出现急性腹痛,医院,以免延误病情。 长按左侧
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