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医院的小白，面对患者有时候会出现摸不着头脑的情况，这就需要我们不断积累总结经验，快速成长。 下医院轮转时经历的3个想想都后怕的病例： 1 真假精神病 在风湿免疫科时我负责一位患有系统性红斑狼疮的老年女性，此次因高热第三次住院。 入院完善胸部CT，提示肺部感染较重，可见反晕轮症，不排除真菌感染。 因患者长期应用免疫抑制剂、且合并糖尿病，考虑混合菌感染可能性大，立即联合万古霉素、亚胺培南西司他丁钠、伏立康唑抗感染治疗。 治疗后第二天，患者体温正常，抗感染治疗有效，患者很满意。 第三天患者出现了精神症状，幻视、梦魇、梦呓，第四天仍未见好转，查体未见口眼歪斜、嘴角流涎、肢体活动障碍等。 评估患者SLE活动度，属轻度活动（患者关节肿痛4分、蛋白尿4分，共8分，5-9分为轻度活动，参考系统性红斑狼疮性疹疾病活动度评分SLEDAI），暂且不支持SLE脑病。 血压、凝血常规无异常，不支持脑出血。 难道是急性脑梗？总觉得不像。在请神内会诊之前，再次查看了患者的入院检查、检验结果，医嘱，最后上级医师恍然大悟，患者是入院后近3天才出现症状而且不伴随其他不适，会不会是···· 立即调整方案，2天后，患者症状完全消失，果然是亚胺培南西司他丁钠的不良反应。 查阅国内近年有关亚胺培南/西司他丁钠致神经系统不良反应的13种医药期刊的13篇21例报道[1～13]，并结合国外有关文献进行分析。精神症状主要表现有谵忘、兴奋躁动、神志恍惚、乱言乱语、手舞足蹈、幻视幻觉、失眠、定向力差等。 药物不良反应的临床表现多种多样，这就要求严格遵守药物使用说明书，及时查阅相关文献进行排除及诊断，在临床实践中不断积累用药经验及教训。 2 奇怪的低血压患者 急诊科病房收了一位「腰痛1月，发现贫血1天」的老年女性，既往有「冠心病、糖尿病、慢性胃炎、慢性肾功能不全」病史。 入院后监测BP77/51mmHg，反复两次均维持在这个范围。 急查血常规：WBC14.60×10^9/L，RBC1.98×10^12/L，PLT×10^9/L，N10.5×10^9/L，HB55g/L。肌酐稍高，肝功无明显异常。 检查结果：患者除了乏力、纳差、腰痛外，精神状态良好，其他无殊。 依据检查结果，针对患者血压低、高龄、有合并冠心病等病史的情况，为预防低血压、中度贫血导致多器官衰竭，紧急给予「心电监护、吸氧、监测血气、输血、深静脉置管大量补液、抗感染、多巴胺升压等对症支持」治疗，同时完善更多检查寻找病因。 然而一通治疗之后，患者血压还是在85/60mmHg左右。 患者血压为什么升不上去？ 次日主任查房，观察了患者精神状态、生命体征并且查看了检查结果、医嘱之后，告诉我们先把两边血压测一下，说如果他没诊误的话患者不是大动脉炎就是动脉粥样硬化症。 果然对侧血压/mmHg，立即停止了补液、升压治疗。 之后主任详解了他的诊断思路： 血压是血液对血管壁的压力，常见低血压原因有心衰、休克、内分泌疾病等，患者入院前后精神状况良好、尿量可、心脏彩超EF值大致正常、甲功、皮质醇无异常，这已经排除了上述情况。 对于一个精神状态良好的低血压患者，在排除了可能的原因后，剩下最不可能的原因也许就是正确的，那就是血压测量错了，然而仪器没错、体位没错，只有可能是血管出错了。 血管什么情况下会出现低血压呢，常见原因有血管狭窄，所以要监测对侧血压，事实证明患者确实存在血管性疾病。 后续完善了血管彩超「右侧锁骨下动脉明显狭窄，可见不均匀回声」，结合患者无发热、关节痛、肌肉疼痛的临床表现、风湿指标（抗核抗体谱、补体）正常范围内，不支持大动脉炎。 最终诊段：血管狭窄是由动脉粥样硬化导致。 幸好诊段及时，不然病人真的会出现脑出血、急性左心衰、电解质紊乱等并发症，后果不堪设想。 这件事以后，但凡遇到患者血压与精神状态不符的，我都会监测两侧血压，以防漏诊、误诊。 3 呼吸科来了位血液病患者 轮转呼吸科时收了一位咯血患者，问诊过程中基本排除了咯血的常见病因如结核、支气管扩张、肺癌、肺栓塞、牙龈炎等。 查体：舌体可见一血泡，解开患者厚厚的衣服时发现背部及小腿可见两处瘀斑。 是血液病？心中充满疑问。 急查血常规、凝血常规，半个小时后，检验科报危急值，血常规：血小板7×10^9/L，白细胞、红细胞均减少、凝血常规无异常，余结果未回。立马告知患者检查结果显示其患有血液系统疾病的可能性大，需进一步完善检查，患者积极配合治疗。 随即完善骨穿、网织红细胞、贫血三项、溶血指标等检查，骨穿结果回示三系增生减低、网织红细胞计数低、溶血指标阴性。结合患者检查结果初步诊断为「急性重型再障」。 重症再障患者随时可能会因三系减少发生脑出血、大咯血、重症感染、心衰等并发症，从而危及生命。反复告知患者上述潜在风险，建议立即给予输血小板、抗感染等治疗，因医院血小板紧缺，医院。 院外随访患者，已输注血小板并完善骨髓活检，诊断「急性重型再生障碍性贫血」明确。 事后每每想起都止不住后怕，如果当时没有仔细查看患者厚重衣服下的皮肤、完善血常规不及时，那么患者可能因进食质硬食物或者剧烈活动而引发出血不止，进而危及生命。感慨认真、仔细真是医生的基本修养啊。 经验总结： 1、上述3个病例，高年资医生可能会经常遇到，但对于我们初入战场的小白，如果遇到了这些问题可能不知道如何应对，这就需要我们把最基本的问诊、查体都做好，不断完善自己的知识体系。 2、除了自己的专业需要精专，其他科室的疾病可以精通，但是我们一定要学会重症、急症的鉴别与诊断，不忽略任何一个细节。 ——END—— 你可能错过了这些精彩··· 致我们终将失去的蓝黑笔 心肌缺血ST段抬高，你真的会诊断吗？ 31岁男子发病到死亡仅3天，水痘会引起肝衰竭？ 编辑 叁叁 投稿及合作 zhengyanan dxy.cn题图来源 全景中国 参考文献： 1.伦新强.亚胺培南/西司他丁钠对神经系统的影响及防治[J].药物不良反应杂志,,4(1):20-22. 2.曹照龙,陈尔璋.依米配能/西司他丁的致癫痫作用[J].,15(02):. 3.王虎军,李勇.亚胺培南/西司他丁钠引起严重精神障碍及肾功能损害[J].,2(02):. 4.牛秀凤.应用亚胺培南/西司他丁伴发精神失常二例[J].中华内科杂志,,(5):. 5.金永寿.泰能致精神错乱三例[J].,14(06):. 6.陈莹莉,张剑峰.泰能致黄绿视1例报告[J].,19(02):. 7.林材元.泰能引起精神症状二例[J].,12(02):. 8.陈玉雯.泰能致儿童中枢神经系统紊乱1例[J].医院药学杂志,,19(6):. 9.岳明,吴久鸿,杨桂兰.泰能致癫痫发作1例[J].中国现代应用药学,,17(4):. 10.曾慧兰,陶瑞芳,陈子兴.泰能引起症状性癫痫1例报告[J].,17(1):. 11.陈小燕.伊米配能/西司他丁致精神混乱1例[J].,(01).11]孙安远.泰能致癫癎1例[J].广西医科大学学报,,12(1):18. 12.孙安远.泰能致癫癎1例[J].广西医科大学学报,,16(6):. 13.韩伟民,李跃华.应用亚胺培南引发精神失常2例[J].首都医药,,8(2):40. 14.刘荐,邓作勇.亚胺培南-西司他丁钠(泰能)致精神症状1例报道[J].儿科药学杂志,,7(2):44. 「阅读原文」里更有料哦～ 陈媛扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏 长按公益中国援助定点白癜风医院白癜风得治疗
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