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文/孟新科（广东医院急诊科主任医师） 有句俗语叫：好心办坏事。说的是我们有时出于好的愿望去帮助别人，可结果却给人家带来麻烦，费力不讨好。 在急诊工作的医生有时也会存在这样的问题，严重的甚至危及患者的生命。这时，要是处理不慎，好心的医生可能就会变成“麻烦制造者”，给患者和自己带来极大的伤害。 1 为腹痛男子止痛，男子却猝死 记得10年前的一个夏天，急诊科一早就来了个21岁的男子，身体健壮，直喊腹痛。接诊医生按常规对患者进行了详细的病史询问及体格检查，没有什么异常发现，又进一步做了腹部超声、血常规、尿常规、淀粉酶、心电图、血生化等检查均无异常。连续给患者用了3次解痉药物和一次曲马多，也静脉输注了抗生素，患者腹痛持续不缓解，后来甚至胸腹部、盆腔CT都做了，请了好几次外科会诊，都不能搞清楚病因，腹痛也得不到缓解。 眼看折腾了一个白班，接诊医生心想：这样下去患者很难受，夜班的医生也会被折腾得不行，干脆给他一支杜冷丁（盐酸哌替啶）吧，反正患者也没有阳性发现，应该无器质性病变，给予止痛剂不会有问题。这样夜班医生也少一些麻烦，自己也可以放心下班，几全齐美呀。 结果，意想不到的事情发生了。 患者在肌注杜冷丁后不到5分钟，突然大叫一声，随后很快呼吸心跳骤停。尽管患者就在急诊科留观区，医生护士也在旁边，但还是没有复苏成功，年轻的患者死了。 家属根本无法接受这个结果，也不愿意尸体解剖。医院希望息事宁人，结果赔了近20万。 医院赔了钱，更不幸的是年仅21岁的一个青年男子就这样不明不白地死了，给年迈的父母留下了巨大的创伤，几乎毁掉了一个美好的家庭。 现在回想起这个病例，很可能就是主动脉夹层。这是主动脉内膜撕脱、剥离的一种严重情况，成年人均可发生。我们遇到的最年轻的主动脉夹层患者仅有15岁。 发生主动脉夹层的原因很多，部分有遗传因素，更多的是各种原因导致的主动脉内膜受损，如大动脉炎、马凡氏综合征、川崎病、动脉粥样硬化等。临床上常表现为突发剧烈胸腹持续疼痛，患者辗转不安，一般解痉止痛药物不能缓解。症状典型的有四肢血压不对称，患者血压可以很高，也可以是休克血压或者正常。动脉彩超或增强CT扫描可以发现动脉分成真假腔。 这个患者心跳骤停前的一声惨烈的痛苦喊叫，或许就是夹层破裂的表现。但那时我们的急诊医生普遍年轻，对主动脉夹层的临床特点认识不够。后来我们认识不断提高，很多不明原因的胸腹痛患者，经过大血管彩超或CT胸腹动脉增强扫描，都得以确诊。 反思起当时医生对那个年轻人的处理，存在以下不足：做了腹痛的一般检查都没发现异常，常规解痉止痛治疗也无效，此时就应警惕主动脉夹层，及时做腹主动脉彩超或大动脉增强扫描排除，为猝死提供可靠的依据，也为治疗带来一线希望。同时，对于不明原因的腹痛患者，原则上尽量不要盲目使用杜冷丁镇痛，因为有可能导致严重过敏或循环衰竭。 2 为熟人减少手续，却险些致命 多年前的一个下午，我刚接班，护士就告诉我，输液区有一个30多岁的女患者述胸闷不适，让我去看看。这个患者是我们科室一位外科医生的亲戚，她因为全身乏力来看病。本想找外科医生看，医院，就委托我们一位内科医生帮忙看。 内科医生可是老江湖啦，工作30余年，经验很丰富。女患者说自己以前有过类似乏力的情况，诊断过低钾血症，经过补钾治疗就好了。内科医生一听，病史清楚，这次一定也是低钾血症了。这位女患者又是本科室医生的朋友，所以没有太多繁琐的手续，一切从简。 内科医生给患者开了ml生理盐水加15ml氯化钾静脉注射，同时还开了一瓶ml的氯化钾让患者分次口服。患者一次口服了20ml氯化钾，然后就去打吊针。当吊针要结束的时候逐渐出现胸闷不适，因此护士才让我去看。 在了解这些情况以后，我立即让护士停止输氯化钾，改成5%葡萄糖注射液，同时做心电图检查。心电图显示有高尖的异常T波，高度怀疑有高钾血症。马上抽血查电解质，血钾6.5mmol/L，高钾血症诊断明确。 再返回去仔细询问患者病史，发现其讲述的第一次所谓的低钾血症的经历跟这次完全不一样。上次是因为患者腹泻几天，没有进食，出现乏力，到医院找朋友看病，朋友怀疑是低钾血症，给予补钾输液等支持治疗后好转，并没有真正检查血钾的高低，更没有确诊是低钾血症。而这次患者的乏力并没有那些诱因，只是有些上呼吸道感染的症状。 这个病例的教训是，医生认为患者是同事朋友，故没有仔细询问病史，听了患者不准确的描述就轻易相信低钾血症的诊断，而且不按常规先完善心电图、电解质等常规检查后再补钾治疗，以为这样既节省钱，还简化看病流程，给患者帮了忙。不曾想到，不规范的急诊诊治流程，差点要了患者的性命。 3 小结 这两个病例提醒医生，在诊治过程中务必坚持规范的流程，包括详细的病史询问、体格检查、完善辅助检查及与疾病鉴别相关的检查，不可因为熟人看病就简化流程，更不可因为想着为其他医生减少麻烦就改变诊治规范和流程。 遇到自己解决不了的问题，或患者经过处理，症状体征得不到缓解的，一定要请示上级医师指导诊治，绝不可自己随意处理了事。 全哥有话说： 医生需要有温情对待患者的慈悲，也需要有冷酷面对病魔的残忍。如果只因患者腹痛难安，就在其病因未明时盲目给予止痛，这份善心可能掩盖病情，甚至导致无妄之灾；如果只因患者是亲友，便删繁就简为其减免医疗费用，不挂号不写病历，甚至不完善检查就直接治疗，这份便利之下，患者和医生的权益都难以保障，医院也有连带责任。 “急患者所急，想患者所想”，是每一位医务人员应当遵守的职业操守，但在全身心投入为患者解除病痛的同时，医务人员也要充分考虑疾病的风险，同时尊重患者知情同意的权利，避免好心办坏事。 （原文刊登于《医院·医师在线》第期急诊急救栏目，原题：“好心”办坏事：两例急诊的启示） 医师在线：jcyy百万基层医生的成长阶梯 赞赏 长按鐧芥枒椋?鐧界櫆椋庣敤浠�涔堣嵂濂?
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