政策依据：

青岛市社会医疗保险办法（青岛市人民政府号令）

青岛市人力资源和社会保障局《关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》(青人社字〔〕75号)

一、居民社会医疗保险门诊大病病种范围（54种）：

1、尿毒症透析治疗；2、恶性肿瘤；3、器官移植；4、白血病；5、高血压病合并心、脑、肾等并发症；6、脑卒中后遗症；7、慢性心功能不全；8、心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗；9、糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症；10、特发性肺纤维化；11、支气管哮喘；12、支气管扩张症；13、肾病综合征；14、慢性肾功能不全；15、再生障碍性贫血；16、溶血性贫血；17、骨髓增生异常综合征；18、真性红细胞增多症；19、原发性血小板增多症；20、原发性骨髓纤维化；21、过敏性紫癜并肾病；22、特发性血小板减少性紫癜（原发性免疫性血小板减少症）；23、颅内良性肿瘤综合治疗；24、尿崩症；25、皮质醇增多症（库欣综合征）；26、原发性醛固酮增多症；27、类风湿性关节炎（活动期）；28、系统性红斑狼疮；29、结节性多动脉炎；30、白塞氏病（贝赫切特病）；31、系统性硬化症；32、多发性（皮）肌炎；33、脂膜炎；34、癫痫；35、帕金森氏病；36、多发性硬化；37、重症肌无力；38、运动神经元病；39、肢端坏疽；40、股骨头缺血性坏死；41、强直性脊柱炎；42、结核病；43、精神病；44、干燥综合征；45、自身免疫性肝病；46、肝豆状核变性；47、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化；48、慢性丙型病毒性肝炎；49、血友病；50、肢端肥大症；51、原发性肺动脉高压；52、四氢生物蝶呤缺乏症（BH4缺乏症）；53、克罗恩病；54、戈谢氏病。

（有下划线病种为有限额的病种）

二、门诊大病病种报销限额

尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊大病医疗费不单独设立起付标准（与住院共同负担起付标准），基本医疗保险基金的支付标准按照住院标准执行。其他特殊疾病门诊病种，再单独设立一次起付标准，起付标准以上的医疗费，定点在医疗机构的由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付:

城乡居民社会医疗保险门诊大病报销比例表

统筹额分档

社区定点医疗机构

一级医疗机构报销比例

二级医疗机构报销比例

三级医疗机构报销比例

起付标准

一档缴费

80%

80%

70%

65%

二档缴费

75%

75%

65%

55%

少年儿童、大学生

90%

90%

85%

80%

成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费用,支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予支付。享受独生子女待遇的少年儿童,其门诊大病医疗费用,基本医疗保险基金在本办法支付比例的基础上增加5个百分点。

限额病种一个医疗年度内最高支付限额如下：

序号

病种

统筹金支付限额(元)

1

高血压病合并心、脑、肾等并发症

3

2

脑卒中后遗症

2

3

慢性心功能不全

3

4

支气管哮喘

2

5

糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症

3

6

特发性肺纤维化

2

7

再生障碍性贫血

3

8

支气管扩张症

2

9

肾病综合征

0

10

慢性肾功能不全

11

心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗

12

类风湿性关节炎（活动期）

0

13

系统性红斑狼疮

14

癫痫

0

15

帕金森氏病

2

16

肢端坏疽

17

股骨头缺血性坏死

2

18

自身免疫性肝病

19

慢性乙型病毒肝炎、肝硬化

0

20

干燥综合症

21

强直性脊柱炎

0

22

克罗恩病

0

23

戈谢氏病

0

三、申办《门诊大病医疗证》手续:

（一）申办窗口

1、城乡居民在户医院专管员提出申请（通济、环秀、开发区居民医院）；

2、医院、医院即时办理的门医院医保办办理。即时办理病种：恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合症、原发性血小板增多症、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、血友病；

3、医院精神病门诊大医院专管员办理；

4、医院结核病门诊大医院医保办办理。

以上门诊大病申请也可在市民大厅32号窗口办理。

（二）提交材料：

1、《青岛市社会医疗保险门诊大病申请审批表》、社保卡、近期一寸免冠照片二张；

2、近两年门诊及住院病历复印件；

3、相关检查、检验报告单等材料。

（三）病种的增加：

对已办理《门诊大病医疗证》的人员，因病情发展出现新的病种，参保人应及时申报增加，增加病种按初次申办门诊大病资格的要求及程序办理。

（四）年审：

《门诊大病医疗证》有效期为一年，期满后年审。由医保经办机构实行网上年审。各定点医药机构工作人员网上接受审核信息，审核通过的打印门诊大病证并加盖定点医药机构医保专用章。

（五）变更定点医药机

门诊大病定点医药机构确定后，一个年度内原则上不能变更定点医药机构，因病种变化，原定点医药机构无法提供治疗，需要变更定点的，需先与原定点医药机构结算后，并由个人提出申请，填写《青岛市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表》，在医院医保办办理迁出手续，然后持表到拟转入的定点医药机构办理迁入手续，拟转入机构发放门诊大病证等材料。年度内只能变更一次。

注意事项：

1、年即时结算按照累计起付线办法进行，达到起付线后程序将自动结算。

2、办证时候注意几个不能重复的病种

①脑卒中后遗症、冠心病合并高血压或糖尿病，核定病种为高血压合并心、脑、肾等并发症或糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症，取消脑卒中后遗症病种。

②慢性肾功能不全患者需行规律透析，增加尿毒症透析病种，原慢性肾功能不全病种取消；尿毒症透析患者已行器官移植，增加器官移植病种，原尿毒症透析病种取消；若移植肾失功达慢性肾功能不全或需再次行规律透析，增加慢性肾功能不全、尿毒症透析病种，原器官移植病种不变。

3、提供病历（含住院病历复印件），各类体检检查报告必须医院提供。同一种疾病的检验报告必须两次以上，且两次检验时间间隔不少于三个月。

联系,

即墨市城乡居民社会基本医疗保险门诊大病报销须知

政策依据：

青岛市社会医疗保险办法（青岛市人民政府号令）

青岛市人力资源和社会保障局《关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》(青人社字〔〕75号)

一、就医:

1、定点在青岛市各定点医药机构参保人持《门诊大病医疗证》、专用病历、社保卡到本人选定的医药机构就诊，并在医药机构办理联网结算，定点医药机构按照规定审核后将其发生的医疗费及时录入结算系统，按规定收取个人负担医疗费，即时打印医疗费收据交患者，并由患者在医疗费收据的记账联签字。

2、定点在异地的门诊大病患者（办理异地安置、长期驻外）就医时持《门诊大病医疗证》、专用病历、社保卡就诊，医疗费先由个人垫付。

二、报销：

定点在异地的门诊大病患者（办理异地安置、长期驻外），费用满元或医疗年度期满后携带以下材料到市民大厅办理报销。

1、《特殊疾病门诊医疗证》；

2、专用门诊病历（检验报告单）、处方本；

3、门诊医疗费单据、明细。

提示：

参保人就医必须按《门诊大病医疗证》上核定的病种及并发症的治疗，其费用方可报销，治疗非核定病种的费用不予报销。

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