年Goldblatt首先报告用特制的夹子钳夹动物的肾动脉致肾缺血引起血压升高。当去除夹子或切除受累肾脏后，血压即恢复正常。年Leadbetter和Burkland首次临床病例报道一名5岁半男孩患肾动脉狭窄经肾切除后血压恢复正常。此后各国学者从各方面探讨这一问题。

肾血管性高血压(renovascularhypertension，RVH)是指单侧或双侧肾动脉狭窄引起肾脏的血流减少从而激活肾素血管紧张素系统(reninangioten-sinsteronesystem，RAAS)，通过血管收缩、水钠潴留等反应引起的血压升高，部分患者可以表现为顽固性高血压。大部分肾血管性高血压发病是由于肾脏出现血流动力学障碍引起的。国外有研究报道RVH在高血压人群中发病率仅占1%～5%，而在继发性高血压人群中发病率达20%。RVH主要是由肾动脉粥样硬化、大动脉炎和肾纤维肌性营养不良、肾血管发育畸形等导致的一侧或双侧肾动脉及其分支狭窄从而导致的高血压。

病因：

1.肾动脉粥样硬化性狭窄(atheroscleroticrenalvascularstenosis，ARAS):是引起RVH的主要原因。Weber等研究结果表示ARAS占成人RVH的病因的90%。

2.大动脉炎(takayasu＇sarteritis，TA):是一种累及主动脉及其分支的慢性特异性血管炎性疾病，累及肾血管时表现为血管壁全层炎性改变，以狭窄和闭塞为主要表现，造成一侧或双侧ARAS，导致RVH。在我国，TA也是年轻女性患者(25～40岁)RVH的最常见原因，且女性比例显著高于男性。多发性TA也是引起RVH的常见原因之一。

3.肾动脉纤维肌性发育不良(renalvascularfibromusculardysplasia，RAFMD):是一种特发性、非炎症、非动脉粥样硬化性肾动脉疾病，也是引起RVH的重要原因之一，Williams等报道这种疾病多发生在15-50岁的女性患者中。80%患者在造影中呈“多灶狭窄的串珠样”。

4.肾血管发育畸形:是引起RVH的少见原因，是指双侧肾脏的动、静脉主干及其分支在起源数量、引流方向上存在异常或受周围组织脏器的压迫变形而导致肾血流动力学改变。如肾动、静脉畸形或瘘，患者可因肾血流量下降导致RVH，多数临床表现为重度顽固性高血压。这种病理机制可以是先天性也可以是后天获得性。Kenny等研究提出由于肾血管发育畸形具有隐匿性，一般影像学检查难于发现或确诊。

5.肾血管解剖变异：肾动脉的解剖异常是引起RVH的罕见原因，如副肾动脉，即不论起源如何，支数多少，不经过肾门入肾的额外动脉。副肾动脉纤细、走行迂曲，可引起供血之部分肾脏灌注压降低及血流减少，引起肾素过度分泌，可引起肾血管性高血压。副肾动脉容易被忽略。

临床表现：

一：病史特点

1.大部分患者有严重的高血压。无高血压病的家族史；高血压的病程短；病情进展快或高血压病程较长但突然恶化。收缩压高于mmHg和(或)舒张压高于mmHg，以舒张压明显增高为特点。肾动脉狭窄越严重舒张压越高。

2.一般降压药物治疗效果不佳。

3.大动脉炎或纤维肌性发育异常好发于青年女性，50岁以上男性患者多为动脉粥样硬化所致。

二：腹部杂音

在上腹部正中或脐两侧各2～3cm范围内、偶有在背部第二腰椎水平处可听到粗糙响亮的收缩期杂音或收缩期与舒张期双期杂音。狭窄小于60％或大于78％杂音减弱或听不到。杂音的强弱与肾动脉狭窄程度无平行关系。

靠追踪进行回顾性诊断，即纠正闭塞性血管病变后血压随之恢复正常，方可确诊为肾血管性高血压。

肾血管性高血压的可疑线索:

1.高血压发生在30岁以前，无高血压家族史，特别在青年女性或50岁以上舒张压＞mmHg或恶性高血压。

2.原有高血压突然恶化。

3.一般降压药物治疗效果不佳或原用药物能控制的高血压现无效。

4.上腹部或背部发现高调粗糙收缩期或双期杂音。

5.影像学检査提示一侧肾脏缩小。

超声诊断:

1，肾动脉的狭窄的直接、间接表现：超声检查可以获得肾动脉狭窄的直接证据；发现一侧肾脏的长径小于正常侧1.5cm以上，则很可能为单侧肾动脉狭所致。早期患侧肾内回声仍然正常，皮、髓质界限及轮廓清晰；晚期患侧肾脏缩小回声增强，轮廓模糊不清，健侧肾体积可表现为代偿性增大。

2.肾脏的先天性动静脉瘘二维超声通常无明显异常，一般是在CDFI模式下发现肾内异常血流信号。在有高血压的患者要有意识的用CDFI模式去检查和排除。

3.当超声检查受限又怀疑RVH时应该建议其他检查进行排除。

数字减影血管造影（DSA）是诊断RAS金标准，但其为有创检查，造影剂可能会引起过敏或加重患者肾功能损伤，因此不能作为常规检查手段。

常规的超声检查判定肾动脉狭窄（RAS）的标准：

1.内径减少≥60%的RAS诊断标准:

a.肾动脉湍流处峰值流速≥cm/s；

b.肾动脉与腹主动脉峰值流速比值(RAR)≥3(腹主动脉峰值流速50cm/s，不宜使用RAR指标，此时，肾动脉峰值流速≥cm/s可提示≥60%的RAS;严重RAS肾动脉峰值流速可在正常范围内)。

2.重度RAS(内径减少≥70%或80%)的诊断标准:

a.小慢波，表现为收缩早期波消失、频谱低平，收缩早期频谱倾斜；

b.收缩早期加速时间≥0.07s。

3.肾动脉闭塞的诊断标准:

a.闭塞段管腔内既无血流信号也未能测及血流频谱;

b.小慢波。

正常肾动脉主干显示

以下病例的特点都是顽固性高血压：

病例一：肾动脉狭窄双肾大小差异，回声异常

右肾动脉狭窄Vmax2.99m/s

病例二：先天性肾动静脉瘘

高速、低阻频谱Vmax2.49m/s

病例三：多发性大动脉炎

1，混合型

2-1，胸、腹主动脉型

2-2，胸、腹主动脉型

鼠尾征

一点读书笔记和实践体会，希望对您有所帮助！