|
临床上，大动脉炎累及冠脉越来越常见，是介入治疗？搭桥？还是免疫治疗？医院田新利医师为我们带来这样一则病例，重点讨论治疗策略的问题，欢迎大家发表意见，一起讨论。 病史24岁女性，因发作性胸痛2月，加重3天于年4月30日入院。 现病史 患者2月前搬重物时出现剑突下绞痛，休息10分钟缓解，之后间断发作，未在意。入院前3天前再次出现上述症状，持续不缓解，医院，行主动脉及冠状动脉CTA检查示：升主动脉、主动脉、降主动脉及其分支未见明显狭窄，冠状动脉左主干（LM）及左前降支（LAD）开口严重狭窄，右冠状动脉（RCA）开口严重狭窄（图1）（图2）（图3），为进一步诊治入我院。 图1 图2：LCX 图3：RCA和LAD 既往史 无高血压、高血脂、糖尿病。 个人史及家族史 无特殊嗜好，无特殊家族病史。 体格检查查体：体温36.2℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压90/64mmHg。神清语利，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界无扩大，心律齐，心率68次/分，未闻杂音，肝脾未触及，双下肢不肿，周围血管杂音（-）。 实验室检查TnI、CK-MB、Myo：（-），NT-proBNP51pg/ml。TC4.44，TG：0.85，HDL-C1.00，LDL-C3.19，Glu3.60，K3.93mmol/l，SCr57umol/l，C-反应蛋白37.3mg/l，血沉mm/h，补体C32.04g/l，补体C40.51g/l。 抗可溶性抗原（ENA）抗体11项（-），ANCA-IgG、PG3-ANCA、MPO-ANCA、AECA（-）。（医院） 辅助检查心电图 入院心电图如（图4）（年5月1日）。 图4 发作心绞痛心电图（图5）（年5月3日）。 图5 胸片 心肺膈未见明显病变。 超声心动图 床旁超声所见：心脏各房室腔大小正常，主动脉和肺动脉内径正常，室壁厚度和运动幅度正常，各瓣膜形态和活动未见异常，CDFI未见异常血流，心包可见不规则无回声，前心包0.3㎝，后心包0.6㎝。提示：心包少量积液，左室收缩功能正常。 冠脉造影 （视频1）（视频2）（视频3）（视频4）（视频5）（视频6）（年5月5日）。 视频1 视频2 视频3 视频4 视频5 视频6 诊断入院诊断 急性冠脉综合征 不稳定性心绞痛 大动脉炎？ 诊疗经过本例特点 24岁年轻女性，无任何危险因素，符合大动脉炎的流行病学特点，主动脉及冠状动脉CTA及冠状动脉造影结果均提示符合大动脉炎累冠脉的病理解剖特点，为Ⅰ型冠脉损伤。实验室检查包括C-反应蛋白37.3mg/l、血沉mm/h、补体C32.04g/l、补体C42.04g/l均增高，患者反复发作进行性加重的心绞痛，根据Kerr标准，考虑大动脉炎活动期。 策略分析 分析病情，虽然冠状动脉血管病变严重，考虑到患者处于大动脉炎活动期，炎症反应未很好控制，所以，首先给予患者积极抗炎，院内强化激素治疗，同时强化抗血栓、抗心肌缺血治疗，暂不予外科搭桥和内科介入治疗。 药物治疗 医院会诊诊断明确，急性冠脉综合征，系统性血管炎，冠状动脉炎。ACS药物治疗：阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷及阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯缓释片及地尔硫?；冠状动脉炎药物治疗：强的松、环磷酰胺。药物治疗2周后患者病情平稳出院，建议其出院后继续激素及环磷酰胺治疗。 病情变化 患者出院后激素规律治疗，环磷酰胺服用数日后因担心副作用，自行停药。3周后（年6月10日）再发胸痛住院，此次心绞痛症状较前次加重，心电图如（图6）（图7）（图8），次数增多，强化药物治疗不能缓解，病情危及生命，所以，紧急行冠状动脉介入治疗。 图6 图7 图8 考虑到患者心绞痛发作时心电图改变主要提示为LM病变，故术中对L-LAD近段置入1枚支架，未干预RCA开口病变（视频7）（视频8）（视频9）（视频10）（视频11）（视频12）（视频13）（视频14）（视频15）（视频16）（视频17）。术后患者未再发心绞痛，建议患者继续强化激素、环磷酰胺及冠心病抗血小板、抗缺血、他汀等治疗。 视频7 视频8 视频9 视频10 视频11 视频12 视频13 视频14 视频15 视频16 视频17 术后情况 1年后（年4月29日）随访，再次冠状动脉造影显示，RCA狭窄未加重，LM和LAD支架内血流TIMI3级，无明显狭窄（视频18）（视频19）。 视频18 视频19 服药：冠心病药物：阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷及阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯缓释片及地尔硫?；冠状动脉炎药物：强的松、环磷酰胺。 讨论 本例讨论重点 大动脉炎累及冠状动脉，无论是进行血管内介入治疗还是外科搭桥，手术时机是非常重要的，应尽量避免在炎症急性期进行，手术时机以非活动期为宜。然而对于有急性冠脉综合征的患者，无论炎症是否处于急性期，都应及早进行血运重建，因冠状动脉病变重，如不及时治疗死亡风险高，故即使处于活动期也要考虑尽早手术，术后继续应用糖皮质激素或免疫抑制剂控制炎症。 现场讨论 史冬梅（首都医科医院）：此类病例我们遇到很多，不能完全归为大动脉炎，可能归为免疫系统疾病更合适一些，因为涉及到的疾病较多，例如系统性红斑狼疮，大动脉炎以及妊娠期妇女孕-雌激素交替改变血管弹性免疫反应。这种免疫反应病变结构是开口是一个骤减狭窄，然后均匀变细，左冠右冠都是。我们处理完左冠再狭窄率高于右冠，我同意很多专家的意见，其实不适合行介入治疗。不管免疫值高不高，是不是活动期，置入支架后再狭窄率都比较高。这个再狭窄考虑为绝对增生？我个人倾向于炎性反应。有个例报道外科搭桥效果较好，可能跟搭桥技术有关，血管桥再通率比较低，只有10%～20%。因此，不论是内科介入，还是外科搭桥后，不管免疫值高不高，都需要靠免疫治疗，一直服用免疫力制剂。目前没有随访，也没有关于药物球囊对于这类患者是否有效的证据。 彭建军（首都医科大医院）：考虑病变特殊，搭桥可能应该是首选，静脉桥比动脉更好一些，因为动脉的炎症可能更多一些。如果选择介入治疗，可能支架不太合适，因为会加重炎症。一般推荐球囊扩张，对于左主干开口部位，药物球囊操作起来难度较大。 吴炜（医院）：对于系统性血管炎，激素只是在开始1～2个月快速起效的，而环磷酰胺是真正起效的药物。由于该患者处于育龄期，只是用了激素，以后环磷酰胺就停用了。 陈晖（首都医科医院）：我们中心总结了有二三十例，也是已经投稿了，但是我觉得该病例有两个是比较特殊的地方。①病变位于开口部位，处理起来比较困难；②免疫治疗是非常重要的药，需要长期使用。如果能长期坚持，介入治疗可能效果会比较好；如果不能长期坚持，则需要考虑选择其他治疗策略。 王斌（医院）：①对于本例患者，这种情况往往是一个炎症反应过程，我认为可以选择药物球囊扩张，因为有右冠提供比较好的保护，急性闭塞的可能性比较小；②可以使用药物球囊反复扩张，如果置入支架不合适，以后不适合再置入支架了。当然，结合风湿免疫治疗才是最好的方法。 医师简介田新利，医院心内科副主任医师，副教授，医学博士，博士后，硕士研究生导师。年毕业于解放军医学院（医院），获心血管内科临床医学博士学位，年完成医院博士后流动站工作。学术任职：美国心脏病学院（ACC）会员，中华中医药学会介入心脏病学分会委员，北京医学会心血管病学分会青年委员会委员，北京中医药学会络病专业委员会委员。研究方向：冠心病、先心病介入治疗以及心血管疾病急危重症疾病的诊治。 心在线专业平台专家打造策划编辑郭淑娟┆美编柴明霞┆制版郭文强 ▼▼▼点击下方“阅读原文”，进入中科大型白癜风公益援助浙江治疗白癜风医院
|
