年调査数据显示，我国成人高血压患病串为18.8%，按既往增长趋势，估计现有高血压患者将达3.3亿，其中相当大比例的患者没有得到有效治疗，血压没有达标。这些数据提示我们，我国高血压以及高血压所致心血管事件和死亡在未来仍将是整个社会的沉重负担。要想扭转这一趋势，迎接我国心血管发病率和死亡率的下降,仍需要加强对高血压的筛查、有效治疗和系统管理。

我国于年更新了高血压防治指南，年到年间，国际上又有多个关于高血压诊疗和管理的指南公布。

不同的指南对于降压目标值和降压药物的选择也不完全一致。临床具体实践中，在把握总体原则的前提下，我们需充分针对每一患者的自身特点选择最佳治疗方案，做到真正的降压治疗个体化。

一、根据高血压的类型来选择降压药物

病例：患者、男性、70岁，因“发现血压升高3年、间断头晕2周”来诊治。现病史：3年前体检时发现血压升高，为/80mmHg，无特殊不适，医院给予卡托普利12.5mg一日两次，未规律监测血压，近2周来天气转凉,间断出现头晕不适，无明显恶心、呕吐，无视物榷糊，在家自测血压约为/70mmHg。

既往史：否认糖尿病史，否认肾病史。个人史：内蒙古人，高盐高脂饮食，饮白酒约2两/天，偶吸烟。家族史：父母均有高血压。

体格检査：呼吸16次/分。血压/70mmHg，心率62次/分，体重72kg,BMI25，心界不大，心律齐,各瓣膜听珍区无杂音，双肺五啰音，肝脾肋下未触及，腹部听珍无血管杂音。下肢无水肿，神经系统査体无阳性体征。

实验室检查：血常规正常，ALT43IU/L，AST36IU/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮9.8μmol/L，尿酸μmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠.5mmol/L，总组固醇4.5mmol/L，LDL3.25mmol/L，甘油三酿2.2mmol/L，24小时尿白蛋白mg。

ECG：左心室高电压，胸片：心影不大，超声心动图：左心房内径45mm，余各腔室内径正常。左心室间隔与后壁对称性肥厚(13mm)，主动脉瓣化伴轻度关闭不全，EF62%，二尖瓣流速E峰A峰。

治疗：健康教育,低益低脂饮食。停用卡托普利，改为硝苯地平控释片30mg每日一次，培哚普利4mg，每日一次，阿司匹林mg毎日一次。

随访：头晕症状消失，一个月后血压/70mmHg，心率60次/分。

病例分析：该患者为老年男性，血压最高达/80mmHg。已出现心肌肥厚和微量白蛋白尿，为高血压2级高危组，为单钝收缩期高血压；患者为中国北方人，结合既往高盐高脂饮食生活史，现心率不快，单用ACE1效果不佳，提示为低肾素型/盐敏感性高血压，治疗首选利尿剂或是长效CCB；考虑到其饮食习惯、基线血钾水平较低、尿酸水平升高，给予长效CCB抬疗。

该患者尿白蛋白定量mg/24h，且既往单药治疗不达标，故联合ACE1治疗。充分的容最依赖性降压治疗常会出现代偿性的交感肾上腺系统和RAAS激活，此时原本对盐敏感性高血压效果不好的β阻断刑，RAAS阻断剂可发挥较好作用。

讨论

在高血压的诊疗和管理过程中，当考虑药物件类的选择时。首先要全曲了解患者特点并进行高血压分类，初诊高血压以及血压明显波动、降压治疗不理想时，第一步要明有无继发因素，高血压患者中约5%~10%可找出高血压的病因，也就是说其血压升高是某些疾病的临床表现，即継发性高血压，通过临床病史、体格检査和常规实验室宽检查可对继发性高血压进行简单筛查。

当査出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、蛋白尿及肾功能不全的危险性往往更高，而病因又常被忽略以致延误诊断。以下线索提示有继发性高血压可能：①严重或顽固性髙血压；②年轻时发病；③原来控制良好的高血压突然恶化；④突然发病；⑤合并周围血管病的髙血压。

较为常见的继发性髙血压有：肾实质性高血压；肾血管性高血压；嗜铬细胞瘤；原发性醛固酮增多症；皮质醇增多症；主动脉缩窄；睡眠呼吸暂停综合征；多囊卵巢综合征；大动脉炎；药物诱发的高血压。由精神心理问题引发的高血压也时常可以见到。

明确为原发性髙血压的患者，应进一步进行分类，按血压升髙类型分为：单纯收缩期高血压；单纯舒张期髙血；收缩舒张期高血压。

按对盐是否敏感分为：盐敏感性高血压(钠-容量依赖性高血压）和盐抵抗性高血压(钠容量非依赖性高血压)，高血压的形成机制主要包括了容量负荷机制、交感神经机制和肾素血管紧张素醛固酮机制，高血压患者的血压增高常由多机制产生，但常以一个机制为主导，对其优势主导机制的抑制是选药优先的依据。

单纯性收缩期高血压常见于老年人。瑞典STOP-HYPERTENSION试验、英国MRC试验以及TOMHS试验等证实，利尿剂在降低血压的同时，能使脑卒中的患病率减少25%?36%，冠心病事件的发生率减少27%?44%,因而被列为第一线降压药；MRC试验及Lever等的荟萃分析结果表明，利尿剂比β受体阻滞剂更有效，并具有同样良好的耐受性，且该药降低收缩压比舒张压显着。

目前将利尿剂作为老年单纯性收缩期高血压的首选药，尤适用于合并心力衰褐、水肿，需要适当排水利尿者。钙拮抗剂(CCB)可减少外周阻力，改善动脉顺应性，不影响电解质、血糖及血脂代谢,尤其适用于老年单纯性收缩期高血压。老年收缩期高血压欧洲临床试验组(SYST-EUR)及中国试验组(SYST-CHINA)均以尼群地平作为一线药，取得了良好的降压效果。

STONE试验是在中国进行的单盲试验，结果发现，与安慰剂组相比，硝笨地平组的心血管疾病、严重心律失常和卒中发生率明显降低，CCB可逆转左室肥厚和向心性重构，改善心肌纤维的收缩和舒张功能。是目前报道最多的可改善血管内皮功能的降压药物。

这类药物的突出优点是:降压过程不减少心、脑、肾等重要生命器宫的血流量；对血糖、血脂等代谢无不良影响；长效二氡吡啶类CCB对心肌收缩力和房室传导功能影响很小；不良反应少，眼药依从性好。

盐敏感性高血压多属于低素性高血压，除具有高血压的一般临床表现外，还有以下临床特点：①血压对盐摄入反应性强，高盐摄人、急慢性高盐负荷可使血压明显升高，低盐摄人、利尿缩容可使血压明显下降，②血压变异性大，盐敏感性高血压患者的动态血压曲线多为非杓型，昼夜差值缩小,由于不同季节饮食、摄盐量、出汗情况的变化，季节和天气对血压影响较大；③血压对应激的反应性增强；④内皮功能和靶器官损害出现早。

我国人群普遍存在盐摄人过多，在我国北方地区，原发性高血压患者盐敏感者占58%，这类患者多数血浆肾素偏低,为容量依赖性高血压；盐敏感性高血压的降压治疗首先要限制食盐摄入，在无明显合并症的患者中，首先选择利尿剂和CCB降压。

CCB对盐敏感性高血有良好降压效果，CCB有助于对抗盐介导的细胞内高子改变和升压作用，增加肾血流嫌和肾小球滤过率，降低肾血管阻力，产生排钠利尿作用。CCB还有抗颈动脉粥样硬化作用。

老年收缩期高血压试验(Syst-China)、中国高血压最佳治疗试验（Hot-China)、降低高血压合并症研究(FEVER)、高血压综合防治研究(CHIEF)、上海老年高血压硝笨地平试验(STONE)等研究是在我国高血压人群中进行的大规摸临床研究。

充分证明了CCB在我国高血压人群中的降压和器官保护作用，多项国际荟萃分析几乎一致证明，CCB在降低卒中风险方面优于其他类降压药物，其中长效CCB平稳降压，减少血压波动，特别适用于高卒中风险人群，例如中国人和老年单纯收缩期高血压患者。

利尿剂也是治疗盐敏感性高血压的良好选择，其降压效果肯定，价格低廉，常规剂量对糖脂代谢影响甚微，利尿剂显着降低高血压患者再卒中风险的作用在PROGRESS研究和PATS研究中得到证实。由于国人高盐饮食的同时押摄人较低，临床中利尿剂导致的低钾血症也不少见，故推荐与RAAS阻断剂联用以减少不良影响。

与盐敏感性高血压相对应的是盐抵抗性高血压，属于钠-容非依赖性高血压，主要为交感神经兴奋(SNS)和(或)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性升高，利尿剂对这型高血压往往无效；在我国青壮年高血压患者中其比例更高，此类高血压的临床特点包括：肥胖；心率较快；胰岛素抵抗，常合并糖、脂代谢紊乱；收缩压舒张压均高或单纯舒张压升高，交感神经兴奋主导的高血压患,突出表现为心率增快，交感神经的过度激活不仅使血压升高，还会对高血报患者的预后造成不良彩响。

VALUE研究的亚组分析表明，基线心率增加10次/分，心脏病发病或死亡风险升髙22%，年轻、心率偏快、无糖脂代谢异常的高血压患者优先推荐β受体阻滞剂，高血压合并冠心病、心力衰竭者，β受体阻滞剂也是标准治疗之一，而且在血压达标或是血压耐受的情况下，β受体阻滞剂剂量要调至患者达到目标心率，对于肥胖、糖脂代谢异常、肾实质性高血压、微量白蛋白尿的髙血压患者，优先选用RAAS阻断剂，ACE1和ARB通过抑制血管紧张素转换酶或血管紧张素Ⅱ型受体来阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用，降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。

在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验，结果显示此类药物对于髙血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。二者相比，ACEI临床证据充分、使用经验更多、价格更低，ARB干咳反应更少、耐受性更好。