缺血性脑血管疾病

脑卒中也称为脑中风，临床分为出血性和缺血性两大类。据推算，我国脑卒中每年新发病例约万人，每年死于脑卒中超过万人，随着近年我国居民生活水平的提高和生活方式的改变，脑卒中人群发病率还在不断上升。脑卒中已成为严重危害我国中老年人健康的主要疾病。

缺血性脑血管疾病是指在供应脑的血管病变或血流动力学障碍的基础上发生脑部血液供应障碍，导致相应供血区脑组织由于缺血、缺氧而出现脑组织坏死或软化，并引起短暂或持久的局部或弥漫脑损害。包括短暂性脑缺血发作和脑梗死，约占全部脑卒中的60%～80%。

1．病因

（1）动脉粥样硬化以高血压性脑动脉粥样硬化最常见，糖尿病和高脂血症也可以加速动脉粥样硬化的进程。

（2）动脉炎如结缔组织病、细菌、病毒、螺旋体等均可导致动脉炎，致使血管狭窄、闭塞。

（3）心源性风湿性心脏瓣膜病、心肌病、心律失常，特别是心房纤颤等产生的心内栓子脱落是脑栓塞的主要病因。

（4）其他原因包括栓子（空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等）、脑血管痉挛、外伤、夹层动脉瘤、Moyamoya病等。

（5）病因不明可能与抗磷脂抗体、蛋白C和蛋白S等有关。

2．发病类型

中国缺血性卒中亚型（CISS）是基于病因与发病机制的缺血性卒中分型。

1．TIA的临床特征：①发病突然；②局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；③持续时间短暂，一般10～15分钟，很少超过1小时；④恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；⑤多有反复发作的病史；⑥影像学无相关责任病灶。

2．脑梗死的临床特征：①多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑栓塞多见，部分病例在发病前可有TIA发作；②病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动；脑栓塞病情可在数秒钟至几小时达高峰；③临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可伴有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状；④急性期一般为2周，3周～半年为恢复期，部分患者留下后遗症；⑤发病率高，致残率高，死亡率高、复发率高，并发症多，“四高一多”的特点；⑥影像学可见新鲜病灶。

3．急性期常见并发症：脑水肿和颅内压增高、脑心综合征、应激性溃疡、梗死后出血、脑耗盐综合症、癫痫、感染、排便困难、深静脉血栓形成、压疮、废用综合征等。

1．实验室检查血常规、生化、凝血功能等。

2．影像学检查头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死较难检出。头颅磁共振（MRI）弥散加权成像（DWI）可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。灌注加权成像（PWI）是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带。

3．经颅多普勒超声（TCD）对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义。

4．脑血管造影选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段。在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%～1.0%。CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）是无创性血管成像新技术，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助，但不如DSA提供的血管情况详尽，对动脉狭窄程度的判断倾向夸大。

5．其他正电子发射断层扫描（PET）、氙加强CT、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等，多在有条件的单位用于研究。

1．诊断：①有高血压、动脉粥样硬化等危险因素的患者；②睡眠或安静状态下突然发病，部分患者病前可有TIA；③出现短暂或持久性神经系统局灶损伤体征；④头颅CT出现低密度灶，MRI显示病灶为T1低信号，T2高信号，DWI高信号。

2．鉴别诊断

表脑梗死主要鉴别疾病

蛛网膜下腔出血

脑出血

脑肿瘤

发病年龄

中青年

中老年

各年龄

起病状态

活动中或激动时

活动中或激动时

隐匿性起病

起病速度

数秒钟至数小时

症状达高峰

数分钟至数小时

症状达高峰

缓慢进展

头痛

有

多见

多见，渐进性加重

高血压病史

多有

多有

有或无

全脑症状

头痛、呕吐等颅

高压症状

头痛、呕吐、嗜睡

等高颅压症状

可呈卒中样发作

意识障碍

一过性或无

较重

少见

神经体征

脑膜刺激征

多为均等性偏瘫

不一定

头颅CT

检查

蛛网膜下腔高密度影

脑实质内高密度病灶

多为混杂密度，

局部占位效应明显

脑脊液

均匀血性

血性

无明显改变

缺血性脑卒中的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施相当重要。

1．一般处理

主要为对症治疗，包括维持生命体征和饮食、休息。如卧床休息，吸氧和通气支持，患肢功能位摆放，预防褥疮形成；原发病治疗；维持营养和水电解质平衡；合理使用降压药，稳定血压：急性缺血卒中早期（24小时～7天）血压控制在收缩压≤mmHg舒张压≤mmHg，病情稳定者可降至/90mmHg，但卒中早期降压24小时内不应超过原水平15%；监测血糖使血糖控制在正常范围；大面积脑梗死者于发病后3～5天达高峰时可应用甘露醇～mL静滴6～8小时1次，肾功能不全者可改用呋塞米20～40mg静脉注射，其他降颅压药物可选用甘油果糖、七叶皂苷钠和白蛋白等。

2．特异性治疗

（1）溶栓治疗梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。①静脉溶栓：已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3小时内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6小时之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。②动脉溶栓：动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消。对发病6小时以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。

（2）抗血小板治疗多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。推荐剂量阿司匹林～mg/d，4周后改为预防剂量。

（3）抗凝治疗抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。对心源性梗死，缺血性卒中伴易栓症、症状性颅外夹层动脉瘤、颅内外动脉狭窄等，如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压/mmHg等禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂。

（4）降纤治疗脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。常用药物有巴曲酶、降纤酶、蚓激酶等。

（5）扩容治疗对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后，但对脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。

（6）神经保护治疗使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑代谢，但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、双盲、对照临床实验结果。目前常用的有胞二磷胆碱、脑复康、钙通道阻滞剂等。亚低温可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行，高压氧亦可使用。

3．急性期并发症处理

（1）脑水肿和颅内压增高大面积脑梗死者可选择甘露醇、甘油果糖、呋塞米等药物脱水降颅压。

（2）出血转化注意在合并出血性梗死时停溶栓、抗凝和抗血小板药物，防止出血加重。采取中性治疗、防止颅高压。一般预后较好。

（3）癫痫不主张预防性用药。当症状出现时可予以抗惊厥药物控制，根据病情需要选择短时期治疗或终身服药治疗。

（4）感染予以抗感染治疗，注意勤翻身、拍背以促进痰液排出。

（5）排便困难勤翻身，行腹按摩，排便训练。

（6）深静脉血栓形成勤翻身，行床上瘫痪肢体功能被动及主动锻炼。

4．康复治疗

（1）卒中单元康复对脑血管病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。故有条件者尽量安排患者入院后进入卒中单元治疗。

（2）功能训练和康复主要包括被动与主动训练，以促进脑功能恢复。

5．二级预防首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段，在卒中首次发病后有必要尽早开展二级预防工作，预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。

（1）控制危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等。

（2）动脉粥样硬化的非药物治疗加强饮食指导、体重控制和运动疗法。

6．手术治疗

（1）颈动脉内膜剥脱术是预防由于斑块脱落引起脑卒中的一种方法，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。

（2）颅内外动脉狭窄血管内治疗支架置入术治疗颈动脉粥样化狭窄性疾病是近年新问世的技术。从目前的资料看，颈动脉支架置入术同颈动脉内膜切除术相比有以下几方面的优势：①支架放置术无脑神经损伤的危险；②可治疗手术难以到达的病变，如颅内段动脉狭窄；③无需全麻，操作过程中可随时观察患者的神经功能状况，一旦出现意外情况可随时终止治疗；④术后恢复快。颈动脉狭窄＞70%，患者有与狭窄相关的神经系统症状，可考虑行血管内介入治疗术。颈动脉狭窄＜70%，但有明显与之相关的临床症状者，医院也可考虑行血管内介入治疗术。支架置入术的具体操作规程尚未统一。一般主张术前应给予至少3天的抗血小板治疗，如口服阿司匹林mg/d或氯吡格雷75mg/d。术后口服氯吡格雷75mg/d，4～6周；终生服用阿司匹林mg/d。

（3）心源性栓塞的治疗与脑血栓形成治疗原则基本相同，主要是改善循环、减轻水肿、防止出血、减小梗死范围。

（4）非心源性缺血性脑卒中和TIA治疗对患者进行紧急评估与干预，减轻卒中损伤程度和减少卒中的发生机率。