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原标题：三十载不懈努力攻克糖尿病下肢缺血外科治疗世界性难题——访中华医学科技奖一等奖获得者谷涌泉教授 -05-03雍伟哲中华医学信息导报 由医院血管外科谷涌泉教授作为第一完成人的“糖尿病下肢缺血外科治疗的临床研究”项目，荣获了年中华医学科技奖一等奖。此项目在国内最早提出糖尿病下肢缺血可以进行外科治疗的理念，并成功付诸实践，之后逐步建立起糖尿病下肢缺血外科治疗的完整体系，将之向全国范围推广，取得了巨大的临床效益和社会效益。日前，本报记者采访了谷涌泉教授，请他详细介绍了本项目开展的过程及意义。 当前，糖尿病发病率呈逐渐增加趋势，我国成人糖尿病发病率高达11.6%，12%～25%的患者可并发糖尿病下肢缺血。谷涌泉介绍，糖尿病下肢缺血是糖尿病患者由于下肢动脉硬化闭塞导致的肢体缺血，主要症状是早期的下肢活动受限（间歇性跛行）、中期的静息痛和晚期的下肢远端溃疡或坏疽。糖尿病下肢缺血是引起溃疡、截肢和死亡的主要原因，具有发病率高、致残率高、致死率高和治愈率低的特点。截肢患者的临床预后不良：围手术期膝上截肢的病死率达18%～46%；膝下截肢病死率为9%～38%；截肢术后3年病死率为75.9%。在缺乏有效治疗手段的时代，糖尿病下肢缺血是给患者及其家庭带来巨大灾难和临床上处理非常棘手的疾病，也是一个世界性的医疗难题。谷涌泉在谈及糖尿病下肢缺血给患者及其家属带来的严重伤害时，不禁回忆起他早年遇到的一个病例：一位80多岁的老年糖尿病下肢缺血患者因高龄、病情严重，陷入了截肢和身体承受能力的两难境地，最终在疾病造成的巨大痛苦煎熬中离开人世。 残酷的疾病现实令谷涌泉等血管外科医生痛心疾首，也激发起他们征服疾病、造福患者的决心。然而，既往国际医学界普遍认为“糖尿病下肢缺血是远端微小动脉硬化闭塞导致”，而糖尿病患者伤口易感染且不易愈合，因此无法进行外科血流重建治疗。这一盛行的错误理念导致对患者单纯采取内科保守治疗，效果不佳，80%的患者最终不得不截肢。 在此背景下，汪忠镐院士、谷涌泉教授等“糖尿病下肢缺血外科治疗的临床研究”课题组成员，基于为患者解除病痛的医者之心和探索科学真知的精神，决心打破传统观念，开始了扫除病魔的创新之旅。课题组自20世纪80年代初开始尝试以外科手段治疗糖尿病下肢缺血患者，经过30余年的不懈努力，针对中国人的糖尿病下肢缺血进行了血流重建的系列临床研究，证实了血流重建治疗的可行性，建立了完整的治疗体系，完善了治疗规范，取得了一系列重大成果。 打破传统思维开创外科治疗糖尿病下肢缺血先河 课题组在国内最早提出糖尿病下肢缺血可以进行外科治疗的理念并成功付诸实践；最早对比性研究发现了中国人糖尿病下肢缺血的血管病变特点，并最早开展了下肢动脉重建手术，开创了我国外科治疗糖尿病下肢缺血的先河。汪忠镐院士等总结了国内外的相关资料和过去治疗的病例，在20世纪80年代开展外周血管造影，发现通过延迟显像可以看到经侧枝显影的闭塞病变远端的血管，提示糖尿病下肢缺血包含两种病变，即可以外科治疗的大血管病变和无法进行外科处理的糖尿病微血管病变，而80%~90%的患者具有可以外科治疗的大血管病变。依据这些研究，课题组在国内首先提出了“糖尿病下肢缺血可以通过下肢动脉重建”的方法避免截肢的理念。 年10月，我国血管外科泰斗、著名血管外科专家汪忠镐院士完成了国内第一例糖尿病下肢缺血患者的下肢动脉重建手术，使患者的足部溃疡愈合，患肢得以保存；在年又用外科旁路进行血流重建，治疗了2例糖尿病下肢缺血的病例，也取得成功。这些以实际效果证实了外科可以治疗糖尿病下肢缺血理念的正确性。年，汪忠镐将他的研究工作发表在《中华医学杂志》上。随着外科治疗糖尿病下肢动脉缺血技术的推广和普及，人们逐步转变了观念；这一理论的建立也得到了广大血管外科医生的认可，为外科治疗糖尿病下肢缺血的进一步推广奠定了基础。在此基础上，课题组完成了例类似患者的治疗，使大多数患者的肢体得以保存，在其中一项研究（78例患者95条患肢）中，平均随访10个月，保肢率达到96.6%，优于国际上88%~91%的同期保肢水平。 在大量血管造影的基础上，谷涌泉等在国内最早明确了中国人糖尿病下肢缺血的血管病变特点：（1）糖尿病患者下肢缺血发病年龄较非糖尿病人群提前7.8年。（2）病变累及的部位在糖尿病患者多为大腿的股浅动脉及其以远的动脉；非糖尿病患者多为股浅动脉及其以近的动脉。（3）糖尿病患者下肢多为多个平面病变。（4）糖尿病患者更容易出现下肢远端组织溃疡或坏疽。课题组还发现中国人和西方人糖尿病膝下病变累及的血管有所不同，中国人累及最多的是胫前动脉（64.5%），其次为胫后动脉（59.9%），最后是腓动脉（31.6%）；而国外多项研究发现，西方糖尿病人群膝下病变累及最多的是胫后动脉，其次是胫前动脉。因此，我国糖尿病下肢缺血患者膝下动脉病变发展有其自身的特点，这些发现也在临床实践中得到进一步证实，为临床治疗提供了依据。 攻坚克难建立完整的糖尿病下肢缺血外科治疗体系 面对糖尿病下肢缺血病变治疗中出现的多项难题，课题组树立了不惧险阻、勇于攻关的信念，历经艰辛，成功解决了糖尿病下肢缺血血流重建中的一系列关键技术难题，逐步建立起一套完整的外科治疗体系。 针对糖尿病下肢缺血患者下肢血管常为多节段病变，既有股腘动脉闭塞又合并膝下动脉闭塞，课题组采用股动脉-腘动脉人工血管-小腿动脉的序贯式旁路移植和腘动脉-小腿动脉旁路移植的方法，取得了令人满意的效果。股动脉-膝上腘动脉旁路移植时人工血管的长期通畅率与自体静脉效果相当，故多采用人工血管即可；而小腿动脉病变的旁路移植采用自体血管（最常用的是大隐静脉）的疗效明显优于人工血管。不少糖尿病老年患者常伴有静脉曲张，或曾行冠状动脉旁路移植已使用了大隐静脉，或双下肢多发病变时有效的自体静脉长度不足，此时的自体移植物缺乏。为此，谷涌泉等研究发现，自体桡动脉与小腿动脉口径相当，只要术前检查明确尺动脉供血充足不影响手部血供，采用自体桡动脉作为下肢动脉远端旁路移植材料非常理想。谷涌泉在国内率先应用自体桡动脉作为旁路移植材料进行手术获得成功；同时也在国内首次采用上肢的头静脉作为下肢动脉旁路移植材料，也达到了与自体大隐静脉相同的效果。在课题组的一项研究中，应用上述下肢血管旁路移植方法治疗了82例严重的糖尿病下肢缺血患者的96条肢体，平均随访13.5个月，保肢率为95.5%，明显高于国外66%的保肢率。 约有20%~30%的糖尿病重度下肢缺血患者，小腿远端动脉流出道较差，3根小腿动脉经常仅剩1根，且足部动脉及微循环不良，导致旁路移植的2年血管通畅率在32%~55%。如何提高动脉旁路移植血管的通畅率进而提高保肢率？谷涌泉等经过临床上的摸索和实践，在国内率先采用下肢远端吻合口的动静脉瘘技术，并在国际上首先提出“限制性动静脉瘘”概念，将瘘口直径限制在2mm，既可以达到改善远端供血的目的，又通过动静脉瘘增大了血流量，达到了提高移植血管长期通畅率的效果，而这一小瘘口又不致于引起心功能不全等并发症。应用这项技术，课题组进行的一组21例研究中，平均随访15.2个月，最长51个月，移植血管通畅率达到%，保肢率%。 通过以上对于下肢血管旁路移植手术的不断完善，课题组取得了很好的疗效。但是，手术本身是创伤性很大的治疗措施，对于那些身体状况不佳，耐受手术不良的患者增加了病死率。有资料报道：合并糖尿病的下肢严重缺血患者围手术期病死率是11.1%；如果该类患者同时合并冠心病，则围手术期病死率高达20.4%。面对这类不宜手术的患者，课题组将如何应对？经过探索，课题组找到了解决不耐受手术患者下肢缺血的利器，他们在国内最早开展了下肢动脉介入治疗，这进一步扩大了外科治疗的适应证，降低了病死率。 由于器械和技术的缺乏，既往国内介入治疗部位主要在髂、股、腘动脉，而膝下小动脉的介入治疗少有人问津，主因是膝下小动脉直径太细，手术效果差，同时也缺乏合适的介入器材。不过，随着最近十多年来介入技术的提高和介入器材工艺的改进，国外已经有一些报道，而且取得了令人兴奋的结果。课题组在国内最早开展了膝下小动脉的介入治疗，在他们早期开展的一项研究中，应用介入技术治疗41例48条患肢，平均随访时间8.5个月，总救肢率88.1％，围手术期病死率为0；而同期国外的保肢率为82%~93%，病死率为0.9%。课题组的工作已经基本达到国际水平。 但是，还有新的临床问题在出现：20%~30%的糖尿病下肢缺血患者，由于本身体质弱及伴发严重心脑血管病变或者其他严重疾病而无法耐受旁路移植的手术创伤；或者由于远端没有动脉流出道而无法进行动脉旁路移植或者介入治疗；还有一部分旁路移植及介入治疗失败的患者。这些患者均面临无法有效血管重建而不得不截肢甚至死亡的危险。对于这样困难的局面，治疗何去何从？难道要放弃这部分患者吗？谷涌泉在思索：能否找到一种技术可以让闭塞部位的侧枝循环增加，改善病变远端的血液供应？课题组将目光逐渐聚焦到血管新生疗法上。他们发现，正常人血液干细胞具有向非造血细胞分化的功能，能在体外和体内分化成血管和神经细胞，还能分泌多种血管生长因子。他们于年开始在国际上率先开展了自体外周血单个核细胞移植治疗严重下肢慢性缺血，取得了成功；又在国内最早开展了采用自体骨髓来源的单个核细胞移植的血管新生疗法治疗严重糖尿病足，取得成功。课题组还在国际上首先比较了外周血来源和骨髓来源的血管新生疗法的疗效，发现二者各有利弊，可以根据患者的具体情况选用不同方式。课题组采用血管新生疗法共治疗了例糖尿病下肢缺血患者，取得了良好效果；制定了患者准入的指标、标准化移植技术和疗效评价体系和临床护理规程。该新疗法已经在国内外推广应用，据不完全统计受益患者达例。这些研究引起国内外同行北京看白癜风医院在哪白癫风早期
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