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病例资料 男性，37岁，因“不能言语、右侧肢体无力1h”于年9月17日入院。 既往史：1年前及5月前分别发生2次“短暂性脑缺血发作”，表现为突发左侧肢体无力，经抗血小板治疗后均于24h内完全恢复。1年前因“短暂性脑缺血发作”住院时发现血压高，诊断为“高血压病l级，极高危”，一直服用阿司匹林肠溶片(mg，1次/d)、氯沙坦钾(50mg，1次/d)，血压控制良好。否认糖尿病、心房颤动等病史。否认抽烟、嗜酒等不良嗜好。 入院体检：体温37.7℃，脉搏78次/min。呼吸20次/min：左上肢血压/94mmHg(1mmHg=0.kPa)，右上肢血压/91mmHg；咽部充血，扁桃体不大；心、肺、腹无异常。左上肢桡动脉搏动减弱，右上肢桡动脉搏动未触及。双侧足背动脉搏动正常。神经系统：神志清楚，运动性失语，右侧鼻唇沟浅，示齿口角歪向左侧。右侧肢体肌力4级，指鼻试验笨拙，偏身痛觉减退，巴氏征阳性。脑膜刺激征阴性。 辅助检查：入院当时头颅CT示右侧基底节-放射冠区脑软化灶(图1）。临床诊断考虑脑梗死，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS)评分7分。经家属签字同意予尿激酶万单位静脉溶栓治疗。溶栓过程顺利，治疗后可讲出自己的名字，仍有不完全运动性失语，右侧肢体麻木好转。24h后复查头颅CT示左侧基底节腔隙性脑梗死，右侧基底节-放射冠区脑软化灶(图2)。予抗血小板、稳定斑块等治疗并完善相关检查。胸片未见异常。心电图示窦性心律，提示左心室肥大伴心肌劳损。肾动脉彩超示双侧肾动脉流速增快。肾上腺CT平扫及增强未见异常。 实验室检查：尿常规示潜血2+。风湿常规示C反应蛋白16.6mg/L，血沉16mm/h。结核抗体、梅毒抗体检查阴性。肝功、肾功、血糖、血脂及血凝四项等正常。血、尿、便常规检查正常。 查全脑血管造影示：右侧锁骨下动脉起始部闭塞；右侧颈总动脉阶段性狭窄：左侧锁骨下动脉阶段性重度狭窄，程度约90％；左侧颈总动脉开口正常，血管走形自然；右侧颈内动脉起始端后壁粗糙：右侧颈外动脉次全闭塞；左侧颈内动脉起始段狭窄，程度约30％；左侧颈外动脉狭窄，程度约60％；双侧椎动脉扩张，可见由左侧椎动脉向右侧椎动脉返流供血；双侧大脑后动脉显影欠佳；双侧后交通动脉开放，代偿供血(图3)。诊断：多发性大动脉炎、脑梗死。经过治疗后患者言语功能迅速恢复，右侧肢体肌力恢复至5-级。 讨论 脑梗死又称缺血性脑卒中，是脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织缺血性坏死或脑软化，是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的80％。其基本病因主要为血管壁病变，如高血压性动脉硬化、动脉粥样硬化等导致血管壁增厚、管腔变窄，各种感染、非感染性动静脉炎、中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变等；其次为心脏病，如风湿性瓣膜心房纤颤、甲状腺功能亢进合并心房纤颤等；相对少见的原因为血流动力学因素及血液成分异常等。 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病，数日内出现脑局灶性损害症状体征，并可归因于某颅内动脉闭塞综合征，临床上应考虑急性脑梗死可能，CT或MR检查发现梗死灶可以确诊。但有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能。 本例患者为一青年男性，无糖尿病、心房纤颤等病史，临床提示可能存在导致脑梗死的其他原因。患者1年内发生3次缺血性脑血管病事件，此次入院发病当时有低热，体检示双上肢收缩压相差约20mmHg，右上肢未触及桡动脉搏动，左上肢桡动脉搏动微弱，临床提示可能存在多发性大动脉炎。实验室检查血沉及C反应蛋白示轻度升高，结合DSA结果示多条大动脉严重狭窄甚至闭塞，可诊断多发性大动脉炎。患者有高血压病史，尿常规潜血阳性，但无高血压病家族史，考虑高血压病为继发性高血压。既往曾行肾上腺CT平扫及增强未见异常，肾动脉彩超示双侧肾动脉流速增快，考虑多发性大动脉炎累及肾动脉，导致肾素血管紧张素醛固酮系统激活，引起继发性高血压病及肾脏损伤。 多发性大动脉炎为主动脉及其分支的慢性、进行性且常为闭塞性的炎症，以头和臂部动脉受累引起的上肢无脉症最常见；多见于女性，国内报道的患者中女性占66.7％～69％；发病年龄5-45岁。 目前认为多发性大动脉炎导致脑梗死的机制可能为：颈部病变的动脉壁纤维化，呈弥漫性或不规则性增厚、变硬，引起血管不同程度狭窄或闭塞合并血栓形成，栓子脱落阻塞血管远端形成脑梗死。其次，当颈部动脉狭窄或闭塞时造成其颅内远端血管低灌注，当侧支循环代偿不良时易形成分水岭脑梗死。多发性大动脉炎起病时常有全身症状，如发热、心悸、盗汗、厌食、体质量下降及关节酸痛等，之后出现大动脉分支的管腔狭窄或闭塞表现。实验室检查可见血沉快、C反应蛋白增高等改变。血清抗主动脉抗体阳性率可达91.5％，对诊断有一定帮助。 目前临床多采用年美国风湿学会(ACR)关于多发性大动脉炎分类及诊断标准：(1)发病早，年龄40岁；(2)间歇性跛行；(3)一侧或双侧肱动脉搏动减弱或消失；(4)双上肢收缩压相差10mmHg；(5)一侧或双侧锁骨下或腹主动脉区血管杂音；(6)动脉造影异常。符合上述6项条件中的3项，即可诊断本病。DSA检查对于确诊多发性大动脉炎至关重要。但同时仍应除外先天性主动脉狭窄、肾动脉纤维肌性结构不良、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、白塞病、结节性多动脉炎等。 多发性大动脉炎在治疗上主要为控制感染、激素、免疫抑制剂，以及溶栓、抗血小板等开通血管治疗。严重的血管病变可采用介入或外科手术治疗。本例患者入院时经临床评估及头颅CT等检查，符合溶栓治疗标准，予尿激酶溶栓治疗后临床症状得到改善，24h后复查头颅CT未见出血。考虑患者此次发病可能为在血管炎性病变、局部狭窄的基础上合并新鲜血栓形成，临床症状改善与静脉溶栓后局部血栓溶解有关。虽然患者入院时血沉未达到20mm/h，但患者有发热及实验室检查血沉、C反应蛋白均有一定程度升高，考虑疾病处于活动期。患者人院时结核抗体、梅毒抗体等检查阴性，未发现感染依据，遂后续治疗给予激素、抗血小板等治疗，目前言语恢复正常，右侧肢体肌力达5-级。因患者不同意进一步行介入治疗，病情好转后定期门诊口服激素、抗血小板及降压药等药物治疗。 脑梗死的诊断及治疗在临床上已被广大医务工作者熟知，但在其病因的探讨上尚需不断的探索，做到个体化诊治。当常见的病因难以解释患者的血管病变时，应寻找其他相对少见的病因，如动脉炎、动脉畸形等。临床工作中遇到年轻的脑梗死患者，体检时应注意双侧桡动脉血压、脉搏搏动及颈部、锁骨上及腹部血管杂音，如出现以上这些异常体征，则需考虑多发性大动脉炎的可能。同时注意常规查结核抗体、梅毒抗体等可能的感染原因。在治疗上除常规的溶栓治疗、抗血小板、稳定斑块及介入或手术等方法外，还需根据病情所处分期予激素、免疫抑制剂等治疗。如能检查出感染原因，可给予响应的抗感染治疗。 作者：医院神经内科万婷玉，王丹 来源：中华神经医学杂志年2月第13卷第2期 === 欢迎您北京哪个医院是白癜风医院要治白癜风哪家医院最好
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