脑卒中的基本认识与现代观念

医院神经内科张兰青

一、概述

（一）概念

X脑卒中，又称中风或脑血管意外，一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病。

X我国脑卒中年发病率为/10万人，死亡率为/10万人口，由此推算，全国每年至少有万例新发卒中病例，约万人死于本病。而目前累计存活病例超过万，其中重度致残者约占1/3，每年造成经济损失在亿元人民币以上。

（二）脑的血液供应

X脑部的血液供应主要来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。

?颈内动脉系统颈内动脉主要分支包括眼动脉、脉络膜前动脉、后交通动脉、大脑前动脉和大脑中动脉，主要供应眼部和大脑半球前3/5部分血液。

?椎-基底动脉系统两侧椎动脉经枕骨大孔入颅后汇合成为基底动脉。基底动脉在脑干头端腹侧面分为两条大脑后动脉，供应大脑半球后2/5的血液。椎基底动脉在颅内依次分出小脑下后动脉、小脑下前动脉、脑桥动脉、内听动脉、小脑上动脉等，供给脑干和小脑的血液。

Willis环（脑底动脉环）

X组成：双侧大脑前、前交通、颈内、大脑后、后交通组成。

X意义：吻合双侧半球、前后循环之间的血流，保证大脑的血供。

（三）脑血管疾病的分类

X根据神经功能缺失症状持续时间，将不足24小时者称为短暂性脑缺血发作，超过24小时者称为脑卒中。

X根据发病机制脑卒中又分为缺血性卒中和出血性卒中。前者又称为脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。

二、诊断

（一）诊断依据

X病史

X临床症状和体征

X辅检

?一般辅检

?影像检查

?特殊检查

?其他

（二）诊断内容

X1.定性

出血性、缺血性（脑血栓、脑栓塞）

X2.定位

?①大脑半球病灶特征：病灶对侧可有中枢性面舌瘫及肢体运动、感觉、视野障碍。急性期可伴双眼向病灶侧凝视的凝视麻痹，瘫痪侧初期反射低下伴有病理反射。

?②小脑病灶特征：有颅压增高、发作性眩晕、强迫头位、恶心呕吐、继而可有脑干受压征，意识改变，恶化而死亡。

?③脑干病变特征：交叉性瘫，同侧脑干各水平的颅神经障碍，对侧肢体功能障碍，(中脑同侧3、4颅神经受累，桥脑5、6、7、8颅神经，延髓9、10、12颅神经受累)。

X3.定时（期）

?①短暂性脑缺血发作(TIA)：24小时自行恢复，但常可反复发作，是完全性脑梗塞的早期信号，如及时治疗可阻止病情进展，发病机理多由粥样斑块脱落发关，进入血液循环的微栓塞有关，也可脑部组织低灌注，血管痉挛有关。多在一年内发展为完全性梗塞，故本阶段的治疗非常重要。

?②可逆性脑梗塞：临床上已出现神经局灶征，因对病灶周围半暗带处理及时，能在3-6周内恢复，其有效时间窗以4-6小时内为最佳。

?③完全性脑梗塞：是最常见有脑卒中，可有典型的三偏征，以颈动脉系统为多见。

X分期：超急性期、急性期、亚急性期、慢性期

脑梗死分期

XCT平扫：

?①超急性期：常规CT阴性或模糊稍低密度区、脑肿胀征。

?②急性期：动脉高密度征、局部脑肿胀征和脑实质密度减低征。范围广泛时可出现占位效应。

?③亚急性期：病灶边缘可出现模糊效应。

?④慢性期：低密度（脑软化）、胶质增生、局部脑萎缩、华勒氏变性等。

XMRI平扫：

?①超急性期：DWI为高信号，ADC值降低（细胞毒性水肿）；CT和MRI灌注成像呈低灌注状态。

?②急性期：长T1、长T2信号（血管源性水肿），以FLAIR显示佳。T1WI显示占位效应较好。DWI和PWI同超急性期。

?③亚急性期：长T1、长T2信号；DWI呈低信号，PWI可呈低灌注。

?④慢性期：脑软化（脑脊液信号）、胶质增生和华勒氏变性（稍长T1、长T2信号）、脑萎缩。

脑出血分期

XCT：

?(1)急性期和超急性期：圆形或不规则形高密度灶，50-80HU。灶周水肿轻，血肿大者有占位效应。

?(2)亚急性期：血肿密度逐渐减低，可出现融冰征象，占位效应及灶周水肿逐步减轻。增强呈环形强化。

?(3)慢性期：圆形、类圆形或裂隙状低密度。

?(4)其它表现：血液可破入脑室、蛛网膜下腔，也可引起脑积水等出现相应表现。

XMRI：

?超急性期：氧合血红蛋白造成T2缩短，T2WI呈等、不均或高信号。出血3小时后可出现水肿。

?急性期：脱氧血红蛋白显著缩短T2，T1WI等或略低信号、T2WI低信号。

?亚急性期：早期细胞内高FeHb造成T1、T2缩短；T1WI周边为高信号，T2WI为低信号。

晚期细胞外高FeHb造成T1缩短、T2延长，T1WI周高中心低，T2WI高信号。

?慢性期：早期：T1WI和T2WI均为高信号，T2WI周边出现低信号环（含铁血黄素积）

晚期：T1WI为低信号、T2WI为高信号，周围见含铁血黄素环。

4.定因：

X过去认为以高血压、动脉硬化为主。可能出现代谢综合症，因现在CT、MR、血管超声等技术有发展，病因与部位多以颅外动脉病变为主，血液流变高凝状态，脑局部低灌注，钙离子跨膜进入细胞启动神经细胞凋亡。

X脑出血则是由微型动脉瘤，脑血管动静脉畸形、脑动脉炎等引起，故病因诊断及针对病因进行治疗现在以引起重视。

（四）诊断流程

X急性缺血性脑卒中诊断流程应包括5个步骤：

?（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。

?（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。

?（3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。

?（4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。

?（5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。

X推荐意见：

?（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（Ⅰ级推荐）。

?（2）在溶栓等治疗前，应进行头颅CT平扫检查（Ⅰ级推荐）。

?（3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。

?（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐）。

?（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。

?（6）应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。

?（7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。

三、治疗

（一）急性脑出血的治疗

X1、一般治疗

?（1）卧床休息：一般应卧床休息2～4周，避免情绪激动及血压升高。

?（2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。

?（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。

?（4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天即应鼻饲。

?（5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。

?（6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。

?（7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。

X2、调控血压

?（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。

?（2）血压≥/mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或/mmHg左右；收缩压在～mmHg或舒张压～mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。

?（3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。

X3、降低颅内压

?（1）甘露醇：其渗透压约为血浆的4倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，大约8g甘露醇带出ml水分。一般用药后10分钟开始利尿，2～3小时作用达高峰，维持4～6小时，有反跳现象。可用20％甘露醇～ml快速静脉滴注，6～8小时1次，一般情况应用5～7天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长。

?（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20~40mg静注，6~8小时1次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应。

?（3）甘油果糖：其渗透压约相当于血浆的7倍，起作用的时间较慢，约30分钟，但持续时间较长（6~12小时）。可用~ml静脉滴注，每日1~2次，脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。甘油盐水溶血作用较多，不推荐使用。

?皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故不主张使用。

?大量白蛋白（20g，每日2次），可佐治脱水，但价格较贵，可酌情考虑使用。

?在使用脱水药物时，应注意心肾功能，特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭，应记出入量，观察心律及心率变化；甘油盐水滴注过快时可导致溶血；速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾，均应高度重视。

X4、止血药物

?病情稳定时一般不用，少数患者在出血早期（多在24小时内）有可能继续出血，可用止血药；若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。

X5、亚低温治疗

?亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，初步的基础与临床研究认为局部亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早用越好。有条件的单位可以试用，并总结经验。

X6、康复治疗

?早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。

X7、手术治疗

?自发性脑出血患者哪些需手术治疗、手术方法及手术治疗的时机，目前尚无定论。

?手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。

?去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分，但创伤较大，较少单独采用；

?内窥镜医院在试行阶段；

?钻孔穿刺碎吸术对脑组织损伤较大已基本不用；

?小骨窗手术止血效果较好，比较适合血肿靠外的脑出血，对深部的血肿止血往往不够彻底，对颅压较高者，减压不够充分；

?脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗全脑室出血很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。

?微创穿刺血肿清除术适用于各种血肿，但由于不能在直视下止血，可能发生再出血，优点是简单、方便、易行，在病房及处置室即可完成手术，同时由于不需要复杂的仪器设备，术后引流可放置时间较长，感染机会较少，现已在国内广泛开展。

（二）脑梗死的治疗

X急性期的治疗原则

?1、溶栓治疗：时间窗2、抗血小板聚集剂3、抗凝治疗4、降纤治疗5、脑保护治疗

?6、外科治疗7、一般治疗8、康复治疗9、预防性治疗

1、溶栓

X（1）对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。

X（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶万～万IU，溶于生理盐水～ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。

X（3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（Ⅰ级推荐，C级证据）。

X（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。

X（5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。

X（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。

2、抗血小板

X（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林～mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50~mg/d）。

X（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。

X（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

3、抗凝

X（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

X（2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）。

X（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）。

4、降纤

X很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。

X对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

5、扩容

X（1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）。

X（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

6、扩张血管

X目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

7、神经保护

X理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（三）急性期并发症的处理

X1、脑水肿与颅内压增高

?严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。

?（1）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（Ⅰ级推荐）。

?（2）可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ级推荐，B级证据）。

?（3）对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（Ⅰ级推荐，A级证据）。

?（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（Ⅲ级推荐，C级证据）。

X2、出血转化

?脑梗死出血转化发生率为8.5%~30%，其中有症状的为1.5%~5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。

?（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（Ⅰ级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。

?（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7～10d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。

X3、癫痫

?缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%~33%，晚期发生率为3%～67%。

?（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据）。

?（2）孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据）。

?（3）脑卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（Ⅰ级推荐）。

?（4）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（Ⅰ级推荐）。

X（四）吞咽困难

?约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。

?（1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。

?（2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（Ⅱ级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食（Ⅲ级推荐，C级证据）。

X（五）肺炎

?约56%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%脑卒中患者死于细菌性肺炎。

?（1）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（Ⅰ级推荐，C级证据）。

?（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅱ级推荐，B级证据）。

X（六）排尿障碍与尿路感染

?排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，与脑卒中预后不良有关。

?（1）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（Ⅱ级推荐，B级证据）。

?（2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次（Ⅰ级推荐，C级证据）。

?（3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（Ⅳ级推荐，D级证据）。

?（4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅰ级推荐）。

X（七）深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞

?DVT危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高，症状性DVT发生率为2%。DVT最重要并发症为肺栓塞。

?（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免T肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（Ⅰ级推荐）。

?（2）对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

?（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（Ⅰ级推荐，A级证据）。

?（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。

四、康复

X康复对脑血管病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。据世界卫生组织年发表的资料，脑卒中患者经康复后，第一年末约60%可达到日常生活活动自理，20%需要一定帮助，15%需要较多帮助，仅5%需要全部帮助；且30%在工作年龄的患者，在病后1年末可恢复工作。

X（1）重视早期康复：早期康复对于预防并发症、改善功能非常重要，特别是早期床旁的康复如患肢的保护，被动活动等，这些方法简单实用，很容易掌握，也非常有效。

X（2）强调持续康复：有些功能障碍是要遗留很长时间的，甚至终身遗留。因此，建医院急性期到社区医疗的持续康复体系，与国际上目前脑血管病康复方案相似，使患者享受到完整的康复。

X（3）重视心理康复：脑血管病患者的心理疾患非常突出，但往往会被忽略，心理疾患对患者的功能恢复非常不利，要高度重视，积极治疗。

X（4）重视家庭成员的参与：患者最终要回归家庭，因此家庭成员对患者恢复起非常重要的作用，应该让家庭成员充分了解患者的情况，包括功能障碍，心理问题，以便能相互适应，还应掌握一定的康复手段，为患者进行必要的康复训练。

五、预防

（一）脑血管疾病的病因

X血管壁病变：以动脉硬化最多见；

X血液流变学异常及血液成分改变，血液粘滞度增高和凝血机制异常等；

X血流动力学改变：高BP、低BP等；

X其他：颈椎病、肿瘤压迫邻近大血管影响供血。

（二）脑血管疾病的危险因素

X无法干预的因素

?年龄、性别、种族、遗传等

X可以干预的因素

?高BP、心脏病、糖尿病和短暂性脑缺血发作（TIA），为其发病的最重要危险因素；

?高脂血症、血粘度增高、无症状性颈动脉杂音、眼底动脉硬化、吸烟及酗酒、肥胖、口服避孕药、饮食因素等与脑血管病发病有关。

（三）脑血管病的三级预防

X一级预防：发病前预防，即对有卒中倾向、但无卒中病史的个体，干预可控制的危险因素，预防脑卒中发生。

X二级预防：针对已发生过卒中或有TIA病史的个体，早期诊断、早期治疗，防止发展为完全性卒中。

X三级预防：脑卒中发生后积极治疗，防治并发症，减少致残，提高生活质量，预防复发。

X脑血管病（CVD）是常见病、多发病，是致死、致残的严重疾病。降低发病率、患病率、病死率，根本在于预防。主要是做好三级预防，对发病前、发病时、发病后积极开展防治工作。

思考题

X1、简述脑梗死头颅CT的特征。

X2、简述脑梗死急性期的治疗原则。

X3、简述脑出血的主要治疗措施。

X4、简述脑卒中的三级预防内容。

X5、病例：患者，男，30岁，因3小时前担重物时突发头痛、呕吐入院，病程中一度意识不清、四肢抽搐，醒后颈枕部疼痛明显。体检：T36.8℃，Bp/mmHg。意识清楚，精神烦躁，查体欠配合，右侧眼睑下垂，瞳孔右侧大于左侧，对光反射敏感，四肢肌力5级，肌张力稍低，腱反射（+），双侧巴彬斯征（±），克尼格征（+），颈抵抗（+）。心肺检查基本正常。

X问题：

?1、根据上述病例资料应重点考虑何种疾病？

?2、列出主要诊断依据并进行简要鉴别诊断？

?3、为明确诊断可以进行哪些检查？

?4、根据病情提出可行性治疗方案？