高血压是最常见的慢性病之一，也是心血管疾病最主要的危险因素。合理而有效的降压，可降低心血管疾病的发生风险，减轻靶器官损害，减少致死率和致残率，提高患者的生活质量，延长寿命。

一、优化合并心肾功能不全高血压患者的治疗方案

高血压、糖尿病等慢性疾病患者，到了疾病晚期，常出现心、肾等重要脏器衰竭。这些疾病对患者的生命造成了极大的威胁，也严重影响其生活质量。同样，这些疾病间治疗时的矛盾也给医生带了困扰。余振球教授在六医院的教学查房中，通过具体实例，阐述了对这类患者的综合管理和优化治疗方案。

病史摘要：

患者女性，69岁，发现血压高24年，血糖高8年，胸闷、气促4余年，晕厥3次。患者24年前头昏时测血压/？mmHg，曾服用“复方降压胶囊、苯磺酸左旋氨氯地平片”，间断测血压波动在-/70-80mmHg。8年前曾于外院住院治疗，诉诊断“冠心病、2型糖尿病、慢性肾功能不全”等。予皮下注射“门冬胰岛素30”，口服“呋塞米、螺内酯、福辛普利”等药物治疗。4余年前出现快走、爬二楼时胸闷、气促，偶有夜间胸闷、气促，不能平卧，取坐位后症状缓解。入院前3小时，突发晕厥3次，每次持续约1分钟，无肢体抽搐、大小便失禁等，晕厥间期患者端坐位呼吸，感头昏。

既往有“右肾萎缩”。

体查：血压/58mmHg，端坐位，颈静脉怒张，双肺未闻及干湿性啰音。叩诊心脏浊音界向左扩大，心率30次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢重度对称凹陷性水肿。

辅助检查：

入院急查心电图显著心动过缓，见图1

图1

立即予植入心脏临时起搏器后复查心电图。见图2

图2

血、尿常规未见异常。

肝功能、心肌酶、cTnI未见异常。

NT-proBNPpg/ml。

肾功能+电解质：尿素20.18mmol/L，肌酐ummol/L，估测eGFR22.3ml/（min.1.73m2），尿酸umol/L，钾7.39mmol/L，钠.8mmol/L。

血脂:甘油三酯1.29mmol/L，总胆固醇3.84mmol/L，高密度脂蛋白0.7mmol/L，低密度脂蛋白2.55mmol/L。

24小时动态血压：全天平均血压/66mmHg，白昼平均血压/65mmHg，夜间平均血压/70mmHg，夜间收缩压下降率-2.3%、舒张压下降率-7.8%，见图3。

图3

心脏彩超：（LA41mm、LVD44mm、RA59*36mm、RVD26mm、IVS15mm、LVPW14mm、LVEF66%、E/A＜1）右心、左房增大，左室壁增厚，主动脉瓣钙化，三尖瓣重度反流，肺动脉轻度反流，左室收缩功能测值正常。

双肾彩超：左肾实质回声增强，皮髓质界限欠清（左肾长约96mm、厚约51mm、实质厚约14mm）；右肾萎缩（长约62mm、厚约36mm、实质厚约9mm），右肾结石声像。

颈部动脉血管彩超：双侧颈动脉斑块形成。

经降钾处理后恢复窦性心律，拔除临时起搏器后复查心电图。见图4

图4

治疗分析：

余教授查看患者后分析，该患者高血压合并糖尿病，出现心、肾功能不全、高钾血症致恶性心律失常。我们的重点、难点，是如何通过内科治疗保护患者心、肾等重要脏器，延缓肾脏替代治疗，提高患者生活质量，延长寿命。

根据《中国高血压防治指南》及《中国2型糖尿病防治指南（年版）》，建议该患者的血压控制目标为＜/80mmHg，糖化血红蛋白控制目标为＜8.0%，空腹或餐前血糖控制在5.0-8.3mmol/L。

1、该患者为老年单纯收缩期高血压，宜选用长效钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），可改善患者血管顺应性、减缓脉搏波的传导，保护内皮功能。同样，老年高血压患者多倾向于低肾素、盐敏感型高血压，若血压控制不佳，加用利尿剂降压效果更佳。但注意在对该患者进行降压治疗中，需避免舒张压降低过甚，尽可能使其≥60mmHg。

2、患者合并有2型糖尿病、慢性肾脏疾病及心力衰竭，首选ACEI或ARB。该两类药既能防心室重构、保护肾脏等靶器官，又能改善糖脂代谢、胰岛素抵抗等，有益患者预后的改善。但该患者估测肌酐清除率22.3ml/min/1.73m2，慢性肾脏疾病分期已达CKD4期，且患者已出现过高钾血症，需慎用。

应用时予初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐及肌酐清除率的进一步变化，及时调整药物用量，必要时停药。若开始用药期间，监测血肌酐、血钾无升高，之后建议患者每2-5周复查肾功能、电解质。

对于ACEI、ARB这两类能改善患者预后的药物，具体该如何选择。二者联用对于肾功能不全的患者弊远大于利。单就心力衰竭的治疗而言，建议首选ACEI类药物。

但患者心力衰竭合并慢性肾功能不全，ACEI类药物常经肾脏排泄，会增加肾脏负担，而ARB类药物中，部分药物几乎不经肾脏排泄，极小增加肾脏负担；且ARB类药物相较ACEI类药物，半衰期常更长，作用时间更长，疗效更平稳。

综合以上，考虑ARB类药物对该患者更适宜。例如替米沙坦，该药主要经肝脏代谢，几乎不经肾脏排泄，因此对肾脏负担无明显影响。但用该类药物期间，切勿忽视监测肾功能、血钾。

在此，余教授特别指出，循证医学已证明对患者有益、且能改善预后的药物，我们要创造条件给患者使用，前提是在与患者及患者家属沟通清楚的情况下。例如我们给肾功能不全（血肌酐＜umol/L）合并心力衰竭的患者使用ACEI或ARB时，让保持患者大便2-3次/天，减少肠道毒素吸收，防血肌酐升高，从而确保ACEI或ARB类药物更好的应用，发挥更好的疗效。同时，注意患者eGFR＜30ml/min/1.73m2，需停用保钾利尿剂，建议使用袢利尿剂，如呋塞米，既可减轻心脏负荷，又可拮抗ACEI或ARB的保钾作用，预防高血钾。

对于该患者心力衰竭的治疗。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，在急性心衰控制的情况下，需使用β受体阻滞剂改善患者心功能。静息状态下，建议控制患者心率在55-60次/分。患者合并有糖尿病，宜使用高选择性β受体阻滞剂，可减少对糖脂代谢的影响，如比索洛尔。同时在使用β受体阻滞时，定期复查心电图的同时，需监测血糖，谨防β受体阻滞对低血糖反应的掩盖。对于醛固酮受体拮抗剂的应用，患者eGFR＜30ml/(min.1.73m2)，已不宜使用。

4、若该患者在使用ARB类药物、β受体阻滞剂、利尿剂的情况下，血压仍未控制达标，加用对血管选择性强的二氢吡啶类钙拮抗剂、α受体阻滞剂控制血压达标。

患者呈反勺型高血压，若心衰控制稳定，复查24小时动态血压仍呈反勺型或非勺型血压，可选择以上一种或以上长效降压制剂夜间口服，加强夜间血压控制。

对于该患者心血管疾病的防治，无明显禁忌，需予抗血小板聚集，他汀类药物调脂、稳定粥样斑块治疗。服药期间注意复查血常规、肝功能，注意有无消化道出血、肌肉损害等不良反应。

二、要知晓哺乳期高血压患者的降压药物选择

生育期女性，常因生育使其身体和生理发生改变，而这些改变常让其易患某些疾病。在对这类患者进行疾病诊治时，因其正处于妊娠、哺乳等特殊时期，从而给医生的诊治带来了极大不便和困扰。

余医院进行教学查房时，查看了一位生育后体重明显增加，出现高血压的哺乳期患者。余教授对该高血压患者进行了详细诊疗。

病史摘要：

患者，女性，29岁，发现血压高1年余。1年余前患者体检测血压/90mmHg，之前无发热、咽痛、浮肿、少尿，当时无头昏、头痛、乏力等不适，夜尿1-2次。8月前生产住院期间测血压-/60-80mmHg。入院前1天患者晨起感头昏，不伴头痛、视物旋转、肢体麻木、乏力等不适，当时测血压/mmHg，口服硝苯地平10mg，头昏缓解。

患者孕2产2，自25岁结婚生子至今体重增加33公斤。既往体健，未曾监测血压。父母已故，已故前均未发现高血压。

体查：血压/mmHg，BMI30.5kg/m2，未见满月脸、水牛背，全身皮肤未见紫纹。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢不肿。

辅助检查：

血、尿常规未见异常。

血生化：钾3.5mmol/L。甘油三酯1.21mmol/l，总胆固醇4.93mmol/L，高密度脂蛋白1.27mmol/L，低密度脂蛋白3.11mmol/L。空腹静脉血糖4.39mmol/L。同型半胱氨酸12.5umo/l。

甲状腺功能未见异常。

基础立位RAAS检测:血浆肾素活性0.8ng/ml/hr,醛固酮.27pg/ml,醛固酮/肾素活性比值16.66Ratio。

0点皮质醇37.33nmol/L，8点皮质醇.1nmol/L，16点皮质醇.8nmol/L。

心电图：窦性心律，心率70次/分，ST-T未见异常。

腹部彩超示胆囊息肉声像。

24小时动态血压：全天平均血压值/96mmHg，白昼平均血压值/98mmHg，夜间平均血压值/90mmHg。SYS夜间下降率6.8%，DIA夜间下降率8.8%。见图5。

图5

心脏彩超（LA29mm、LVD47mm、IVS10mm、LVPW10mm、LVEF66%）未见异常。

双肾、肾血管、肾上腺彩超未见异常。

双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉颅外段未见异常。

诊断分析：

据患者病史与辅助检查资料，总结该患者的特征：生育后出现肥胖、高血压，且皮质醇节律消失，未见明显靶器官损害及心血管疾病表现。

对于该患者高血压的原因，结合有肥胖、皮质醇节律消失，需进一步行定性检查，排查库欣综合征。考虑患者哺乳期，使用大剂量地塞米松，经乳汁排泄后可能影响婴儿的生长、发育，建议停哺乳后进行库欣综合征的定性检查。

患者无夜尿增多、乏力等表现，原发性醛固酮筛查试验，ARR比值＜30，原发性醛固酮增多症暂不支持。

患者无反复长程发热、感染，无反复皮疹、口腔溃疡、关节疼痛等炎症性高血压表现，无肾实质及肾血管性高血压的阳性检查结果，因此肾炎、大动脉炎等炎症性高血压暂不支持。

患者女性，29岁，无高血压家族史，无吸烟、饮酒、高盐饮食等原发性高血压高危因素。根据年发布的《肥胖相关性高血压管理的中国专家共识》肥胖相关性高血压诊断流程图（见图6），考虑该患者为“肥胖相关性高血压”即“肥胖性高血压”。

图6.肥胖相关性高血压的诊断流程图

治疗分析：

该患者高血压3级很高危组，在饮食、运动等非药物治疗的条件下，可予药物干预控制血压。根据年《肥胖相关性高血压管理的中国专家共识》，目标体重应在６个月内下降５％，该患者的目标血压标为＜/90mmHg，减少钠摄入，控制食盐摄入量＜5g/ｄ，进食蔬菜水果增加钾摄入；建议进行中等或中低强度的有氧运动30-60min/d（如步行、慢跑、游泳、健美操等）。

药物治疗方面，根据专家共识，首选ACEI或ARB类药物降压。若血压控制不佳，可加用长效CCB类药物、小剂量利尿剂。若需选用β受体阻滞剂加强舒张压、心室率等控制，建议选用对糖脂代谢影响小的高选择性β受体阻滞剂或兼顾α受体阻滞的β受体阻滞剂。

查房过程中，医生们提到对于哺乳期患者的降压药物的选择问题。既往认为降压药物在乳汁中会有一定的分泌，建议患者使用降压药物时停止哺乳。今年来有关乳汁中药物的分泌研究数据不断增多，认为有些药物在乳汁中分泌少，可以在哺乳期使用。根据年日本高血压指南和美国国立卫生研究院的数据报告，可以用于哺乳期的降压药物见下表1。

注：RID乳汁中分泌比，RID＜10%哺乳期可以应用，RID＜1%哺乳期应用安全

对于所有高血压患者，目前没有任何一种降压药物是绝对安全。我们在诊疗过程中，给患者进行药物选择时，仔细权衡利弊的同时，应在给药前对患者进行充分的说明，才能既有利患者，又能保护医务人员自身安全。

贵州省高血压诊疗中心第五批短期进修学习班学员

医院心内科医生

尹春娥