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据估计，肾动脉狭窄（RAS）的患病率在高血压人群中约占1％～3％，而在继发性高血压人群中可达20％。在老年人群中，RAS相当常见，年龄＞65岁高血压患者中约6.8％合并肾动脉狭窄。当前我国18岁以上人群高血压患病率约为26.6％，由此推测我国RAS的患病总数巨大。年8月6日，线上举办的云阜血管外科论坛上，来自中医院（以下简称“医院”）蒋雄京教授针对RAS的介入治疗的现状进行了介绍，并展望了未来的发展方向。 中国单中心进行回顾性分析收集年～年间因高血压来医院住院的连续例肾动脉狭窄（直径减少≥50％）患者的资料，并对其病因分布进行了系统分析。结果：例患者中，例（81.5％）为动脉粥样硬化，例（12.7％）为大动脉炎（TA），86例（4.2％）为纤维肌性发育不良（FMD），34例患者（1.6％）为其它病因。在年龄≤40岁的患者中（n＝），TA是RAS的首位病因（60.5％），其次是FMD（24.8％）。在年龄＞40岁的女性患者中（n＝），RAS的首位病因是动脉粥样硬化（94.7％）其次是TA（3.8％）。在年龄≤40岁的女性患者中（n＝），RAS的前3位病因分别是TA（68.4％），FMD（27.9％）及动脉粥样硬化（1.4％）。结论：该研究显示，在医院住院的患者中RAS的前3位病因依次是动脉粥样硬化，TA及FMD，年龄及性别对RAS的病因分布有显著影响。 肾动脉狭窄介入策略选择的核心要素对于肾动脉狭窄的治疗，年中国专家给出了共识（图1）。具体而言，肾动脉狭窄介入治疗，需综合考虑以下要素，以决定患者的个体化治疗策略：1、病因要素：狭窄原因（如动脉粥样硬化／大动脉炎／纤维肌发育不良（FMD）／其他）。2、解剖要素：狭窄程度、解剖条件是否适合血管重建。3、病理生理（功能）要素：是否导致肾血管性高血压或是否导致缺血性肾病。以下情况若具备2项或以上，提示肾脏严重受损，血管重建往往无效：1、患肾长径≤7cm；2、尿液分析发现大量蛋白（≥2＋）；3、CT或MR显示肾实质有大量无灌注区；4、患肾GFR≤10ml/min/1.73m2；5、血肌酐≥3.0mg/dl；6、肾内动脉阻力指数≥0.8。目前尚无特异的检查能确定缺血的肾小球处于休眠或坏死状态。 图1.肾动脉狭窄处理：中国专家共识 肾动脉狭窄的合理治疗治疗策略应基于完善的诊断，就其病因、病理生理和解剖进行针对性的治疗。治疗目标是中断病因的作用，显著降低高血压程度及其并发症，防止或延缓进入缺血性肾病，避免演变为终末期肾病。不同病因的药物治疗对于动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄，主要针对危险因素，包括戒烟、降脂、控制血压，抗血小板和降糖治疗等，重点是降脂治疗。根据《中国血脂指南》指导降脂治疗。对于大动脉炎导致的肾动脉狭窄，主要针对非特异性炎症，初始治疗为糖皮质激素（0.5mg/kg，qd），尤其是在急性炎性活动期。如炎症指标仍不能控制在正常范围，可加用免疫抑制剂。原则上要长期适量维持，缓慢减药。对于FMD导致的肾动脉狭窄，可考虑基因治疗。其他特殊病因导致的肾动脉狭窄，可采用相应的药物治疗。 肾动脉血压重建的目标近期目标：治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应。远期目标：减少肾动脉狭窄相关的心脑血管事件和死亡。肾动脉血运重建的解剖／临床指征总则：肾动脉血运重建策略的制定应系统评估患者的病因、解剖和病理生理，包括预期寿命、合并症、血压控制难易程度及患肾功能是否可逆等，预估风险／获益，从而选择是否血管重建。解剖指征：推荐最小阈值为直径狭窄50％，直径狭窄＞70％是比较有力的解剖学指征。病理生理指征：有确切的证据支持肾动脉狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系。临床指征：高血压持续Ⅱ～Ⅲ级（未服降压药）为必须具备的临床基本指征，除非患者合并严重左心功能不全。恶性高血压、难治性高血压、高血压恶化或药物治疗不耐受；单功能肾或双侧狭窄合并肾功能不全；合并一过性肺水肿、左心功能不全或不稳定心绞痛。 肾动脉狭窄血管重建手术方法选择 目前一般推荐介入治疗为首选方法。若病变不适合行介入治疗，病变肾动脉附近腹主动脉需要外科重建，介入治疗失败的补救措施，造影剂过敏，服用抗血小板药物有禁忌等，转而运用外科治疗，包括动脉内膜切除术，旁路搭桥术及自体肾移植术等。 CORAL、ASTRAL等随机临床研究提示，单纯药物治疗不能有效阻止ARVD患者肾功能的恶化；肾动脉支架术的指征需要严格掌握，以避免无效治疗；肾动脉介入治疗与其它血管领域介入一样，需要经验和合格的资质，以提高手术成功率，防范介入对肾脏的直接损害。阜外经验医院选择肾动脉PTA／支架时，考虑以下这些因素： 1、肾动脉直径狭窄≥50％； 2、患者接受3种降压药物但血压控制较差或未接受降压药物HBPⅢ级（SBP≥mmHg和／或DBP≥mmHg）。纳入的适应症并不相互排斥。患者应满足a或b，以及c，d，e。 a.无创评估：患侧灌注、GFR或肾脏体积明显减小； b.患侧肾静脉肾素或卡托普利造影阳性； c.血清肌酐水平＜umol/L（3.0mg/dl）； d.纵向肾长＞7.0cm，GFR＞10m/min； e.尿蛋白≤2＋。 年～年间，共接受了例患者，手术技术成功率达到99.5％，有效率达到87.5％，操作并发症发生率为1.5％，围手术期死亡率为0.1％。大动脉炎所致的肾动脉狭窄的介入 腔内血管成形术（PTA）的指征相对宽松：肾动脉狭窄＞50％；持续高血压＞/mmHg。大动脉炎活动期不宜手术，一般要用糖皮质激素治疗使血沉降至正常范围后2个月以上方可考虑行PTA。一般不使用血管内支架，仅作为PTA失败的补救措施。因为，单纯PTA治疗大动脉炎的效果较好；这类病变放置支架远期结果并不清楚。肾动脉FMD的处理 1、肾动脉FMD如导致肾血管性高血压，药物治疗应遵循高血压指南。2、对于FMD导致的肾动脉病变，如无高血压，是否需要积极干预仍无定论。3、如直径狭窄≥50％，且伴有以下情况应考虑血运重建：（1）持续高血压Ⅱ～Ⅲ级，有RAAS系统激活或缺血性肾病的证据；（2）高血压新进发病且年龄≤40岁，治愈可能性更大；（3）患肾动脉的病变适合血管重建。4、血管重建方式：首选PTA（串珠样病变反应最佳）；PTA后明显弹性回缩／再狭窄或PTA补救性治疗推荐支架置入；PTA无法充分扩张的病变推荐外科直视手术，不宜用切割球囊或支架。 其他问题1、副肾动脉狭窄的介入指证？分支肾动脉狭窄的介入指证？ 对直径小于4mm，供血范围较小的副肾动脉狭窄并不建议行血管重建治疗。2、非粥样硬化性肾动脉狭窄PTA失败后，支架置入的指证？ PTA后如果发生严重夹层成二次再狭窄（＞70％），建议支架置入：PTA如不能充分扩张病变，不提倡用切别球囊，以免血管破裂或假性动脉瘤形成，推荐外科手术处理。3、肾动脉狭窄介入与其他动脉血管重建的次序问题？ 具体选择哪种术式及干预时间应根据患者临床症状、靶病变与临床症状的相关性、心血管事件的发生风险等因素综合评估。4、移植肾动脉狭窄的血管重建的问题？ 建议作介入治疗，首选PTA。如果影像结果不满意或失败，可直接置入支架。对成人移植小儿肾的肾动脉狭窄，置入小直径支架（＜4mm）要十分谨慎。总 结肾动脉狭窄的病因谱不同，介入治疗策略需依据病因选择。我国肾动脉介入的临床实践结果与国外不同，需要根据中国人自己的临床数据，建立中国人的介入指征标准体系。对于介入治疗的解剖／病理生理指征均符合的患者，肾动脉支架术可达到控制血压和改善肾功能的效果，同时可以降低心血管事件发生率和死亡率。介入技术和器材的不断进步可进一步提高操作成功率和减少再狭窄率。至今已发表的肾动脉介入对比药物治疗临床结局随机研究方法学有缺陷，结论有待商榷。迫切需要开展大样本多中心的肾动脉狭窄介入注册研究。 预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明原文网址：http://www.skomx.com/mbyzl/10095.html |
