勇强教授首都医科大学硕士生导师首都医院综合超声科主任医师中国医师协会超声医师分会常务副主任委员中国超声医学工程学会浅表器官及外周血管超声专业委员会副主任委员中国心胸血管麻醉学会心血管超声分会主任委员

多发性大动脉炎是一种原因不明的多发性、慢性、进行性、非特异性炎症性疾病，主要累及主动脉及其主要分支、肺动脉，导致管腔节段性狭窄甚至闭塞，并可继发血栓形成。好发于年轻女性。按受累血管部位不同，临床分为四型：头臂型、胸腹主动脉型、肾动脉型和混合型。临床分为活动期和非活动期。常规超声检查多着眼于对内中膜厚度及管腔狭窄情况的观察，而对于病变部位新生血管的观察则受限，有研究用超声造影技术观察新生血管情况并进行分期，较少有报道使用超微血管成像技术（Superbmicro-vascularimaging，SMI）观察病变部位的新生血管情况，本文报道两例应用SMI技术观察混合型大动脉炎非活动期的新生血管情况，同期行超声造影进行验证。

1临床资料

病例1，女性，24岁，外院确诊多发性大动脉炎治疗一年余，于年6医院进一步诊治。检查结果如下：实验室检查：血沉（ESR）、超敏C反应蛋白、IgA、IgM均正常，IgG降低（IgG6.53g/h，正常值：7.00～17.00g/h），结核感染T细胞检测T-SPOT阳性，结核感染T细胞检测A：15SFCs/2.5×PBMC，结核感染T细胞检测B：20SFCs/2.5×PBMC。彩色多普勒超声：左侧颈总动脉中远段延至分叉处内中膜弥漫性增厚，最厚约0.14cm；右侧颈总动脉延至颈内、颈外动脉起始内中膜弥漫性增厚，最厚约0.23cm，致右侧颈总动脉分叉处管腔中-重度狭窄，致右侧颈外动脉起始管腔中度狭窄。SMI：双侧颈动脉增厚内中膜内均可见弥漫分布的点状及少量细线样血流信号，自外膜向内中膜汇入。超声造影：双侧颈动脉弥漫增厚的内中膜内可见少量造影剂微气泡及细线样造影剂微气泡自外膜进入。

病例2，女性，26岁，于-09医院就诊，检查结果如下。实验室检查：血沉、超敏C反应蛋白正常，抗磷脂抗体2项（ACL-IgG，β2GPI-IgG）均正常。彩色多普勒超声：双侧颈总动脉内中膜弥漫性增厚，左侧最厚约0.20cm，右侧最厚约0.23cm，致右侧颈总动脉管腔中度狭窄，致左侧颈总动脉管腔轻度狭窄。SMI：双侧颈总动脉增厚的内中膜均可见弥漫分布的点状及少量线样血流信号，自外膜向内中膜汇入。超声造影：双侧颈总动脉增厚的内中膜内可见造影剂微气泡呈点状及细线样灌注。

2讨论

大动脉炎是一种以内中膜损害为主的非特异性全层动脉炎，是一种自身免疫性疾病，早期炎症局限于外膜及外膜周围，以水肿、增厚为主，同时伴有纤维组织增生，后期内膜基质增多、平滑肌细胞和纤维母细胞增生，导致内膜明显地增厚[1]，同时，免疫介导的血管内皮生长因子诱导内皮细胞损伤，促进炎症反应及内皮细胞增殖和新生血管的形成[2]，新生血管的形成又为炎细胞进入血管壁提供了通道，导致病情进一步发展。因而动脉内中膜厚度和新生血管情况与大动脉炎的活动状态具有很好的相关性。Park等[3]发现，在增厚的动脉管壁上探查到小的滋养血管是活动期大动脉炎的特征性表现。有研究[4]报道，9例ESR正常、临床诊断为非活动期的患者行动脉活检术后病理证实4例（44%）仍处于炎性活动期。这说明急性症状消失后，动脉壁的抗原抗体反应性炎症仍在进行，处于低活动性状态，转变为慢性的缓慢加重的炎症反应，而此时临床症状和实验室指标趋于稳定，判断疾病活动状态比较困难。病理学检查是判断大动脉炎活动状态的金标准，但临床工作中除了少数经手术治疗的患者外则很难获得病理标本。

常规超声检查可以清晰显示受累动脉内中膜呈弥漫性均匀性增厚，但检测细小血管和低速血流的敏感性较差，未能显示动脉管壁的滋养血管和其内的新生血管情况。

有报道[5]CEUS诊断大动脉炎分期时，活动期造影剂的声学强度、峰值强度及达峰时间等参数均高于非活动期，客观反映了活动期增厚内膜的滋养血管数量多于非活动期，但造影参数尚未得出分期标准[6]。有报道[7-8]使用激素治疗大动脉炎后，用超声造影观察受累动脉内微血管灌注显著减少甚至消失，提示超声造影可提示炎症进展程度的信息，为监测大动脉炎的活动性及评估疗效提供一种简单的方法。

本组2例非活动期患者采用SMI技术均于增厚的内膜内探及到弥漫分布的点状及细线状血流信号，即均可清晰显示增厚的内中膜内的新生血管，且SMI技术与超声造影具有很好的相关性。

目前对大动脉炎活动期首选激素治疗，而对于慢性静止期可采用内科治疗、介入治疗或手术治疗，错误判断疾病分期，过早停用激素及长期大量应用激素都会延误病情，引起一系列并发症，另一方面，误认为患者处于非活动期而进行的外科手术或者介入治疗会带来更高的并发症发生率和二次干预率，可能引起其他部位动脉的炎症变化，使病情加重[9]。且该病容易病情反复，因而对该病进行准确分期对临床治疗工作十分重要。

目前临床大多结合大动脉炎患者症状的缓解情况及实验室指标来评估疗效及预后，并以此作为药物和手术治疗的指征，这可能就会使部分仍处于进展期的隐匿性患者得不到有效的药物治疗，而在炎症的活动期进行血管手术会有很高的再狭窄率。因而，有望通过SMI技术和超声造影观察管壁微血管的情况来监测疾病的进展情况，帮助临床医师选择最佳的治疗方案和手术时机，并评估药物治疗的效果。SMI技术则为大动脉炎的诊断提供了一种无创性的且与超声造影效果相类似的新的检查方法，几乎无禁忌症和并发症，具有操作简单、敏感性及重复性强的优势，可对大动脉炎患者受累动脉管壁内新生血管进行评价，进而对疾病活动状态进行评估，在大动脉炎患者诊断、治疗、随访中可能具有潜在的重要应用价值。

参考文献

[1]InderSJ,BobryshevYV,CherianSM,etal.ImmunophenotypicanalysisoftheaorticwallinTakayasu’sarteritis:Involvementoflymphocytes,dendriticcellsandgranulocytesinimmuno-inflammatoryreactions.CardiovascSurg,,8:-.

[2]党爱民，朱俊明，郑德裕，等.大动脉炎与血管内皮损伤.高血压杂志，，12：-.

[3]ParkSH,ChungJW,LeeJW,etal.CarotidarteryinvolvementinTakayasu’sarteritis:Evaluationoftheactivitybyultrasonography.JUltrasoundMed,,20:-.

[4]KerrGS,HallahanCW,GiordanoJ,etal.Takayasuarteritis.AnnInternMed,,:-.

[5]王超，杜国庆，田佳玮，等.超声造影分期诊断大动脉炎.中国医学影像技术，，29：.

[6]刘月，冷晓萍.超声造影在多发性大动脉炎诊断中的应用.中国医学影像技术，，31：.

[7]GiordanaP,Baque-JustonMC,JeandelPY,etal.Contrast-enhancedultrasoundofcarotidarterywallinTakayasudisease:Firstevidenceofapplicationindiagnosisandmonitoringofresponsetotreatment.Circulation,,:-.

[8]HerlinB,BaudJM,ChadenatML,etal.Contrast-enhancedultrasonographyinTakayasuarteritis:watchingandmonitoringthearterialinflammation.BMJCaseRep,,21:.

[9]FieldsCE,BowerTC,CooperLT,etal.Takayasu’sarteritis:Operativeresultsandinfluenceofdiseaseactivity.JVascSurg,,43:64-71.

来源：勇强，王立娟.超微血管成像技术检测非活动型大动脉炎颈动脉新生血管2例[J].血管与腔内血管外科杂志，，1（2/3）：-.

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