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上世纪90年代至今，胸主动脉腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）已取得飞速发展，已取代传统开胸主动脉置换手术，成为治疗StanfordB型主动脉夹层、降主动脉瘤等胸主动脉疾病的首选治疗方法[1]。然而，主动脉弓部病变，由于累及重要分支动脉，且难以通过腔内技术重建，一直是阻碍TEVAR技术拓展的难题。近年，以"并行支架"技术，即烟囱等为代表的腔内分支动脉重建新技术不断涌现，向这一困扰TEVAR技术多年的难题发起挑战[2]。笔者至年2月已经采用"并行支架"技术治疗胸主动脉病变余例，取得较为满意的疗效。本文将结合笔者的临床经验，对其技巧和注意要点进行讨论。 一、适应证和禁忌证需要严格把控 以"并行支架"技术为代表的分支动脉重建技术在主动脉弓部病变的腔内治疗中已经取得一定的成绩。但必须指出，主动脉置换手术仍然是当下该病变的首选治疗方法。因此，严格甄别病情，详细分析患者病情和解剖学特点，选择合适的病例，对该技术成功实施至关重要。 1．适应证： TEVAR技术的近端锚定区累及无名动脉至左锁骨下动脉起始端区域的病变；TEVAR手术中意外封堵主动脉弓部分支动脉[3,4]。 2．禁忌证： 抗凝禁忌患者；有脑卒中病史，或颈动脉严重的斑块、狭窄病变；主动脉发育性疾病，如马凡综合征等；主动脉相关免疫性疾病，如动脉炎等。 有主动脉置换病史，无名动脉与左颈总动脉共干，椎动脉发育异常，主动脉弓部直径40mm，分支动脉直径大于13mm，主动脉弓降部巨大动脉瘤，需要重建严重扭曲或短于2.0cm的无名动脉等患者，均需谨慎斟酌。 二、主动脉覆膜支架的选择 根据笔者临床经验，目前比较主要的几种胸主动脉覆膜支架，包括MedtronicCaptivia、MicroportHercules、EndotechAnkura、CookZenith等，各有特点，但均可以用于"并行支架"技术。 用于"并行支架"技术的理想的主动脉覆膜支架，应具备以下特点。 1．精准的近端定位： 由于弓部分支动脉相互紧邻，意外封堵均可能危及生命，因此，其封堵和重建都必须非常精确，误差最多在2~3mm。目前的胸主动脉覆膜支架多具有近端后释放功能，近端定位相对准确。同时，控制支架释放时的血压和心率也非常重要，笔者建议，主动脉覆膜支架释放时，血压应严格控制在90/60mmHg（1mmHg=0.kPa）左右，心率约60次/分，以尽可能减低其可能导致的支架移位。 2．适中的轴向支撑力： "并行支架"技术中，重建分支动脉的小支架目前轴向支撑力均相对较小。因此，选择相对"柔软"的主动脉覆膜支架，能尽可能的保持其"并行"的分支动脉支架的管腔通畅，不被压闭。同时，相对"柔软"的主动脉支架，能有效的包绕分支动脉支架，缩小其相互之间的缝隙，降低Ⅰa型内漏的发生。 3．优秀的导送系统： 不同于治疗降主动脉病变，主动脉覆膜支架在治疗主动脉弓部病变时，通常需要导送到主动脉弓部，甚至其头端可能需要弯过主动脉弓，弯曲近°，导送至升主动脉内。因此，内径小（18~20F），柔顺性好，具有足够推送力，且不易折叠的导送系统，才更能胜任"并行支架"技术，尤其是在治疗累及无名动脉的主动脉病变，需要采取"双烟囱"技术时。表现拙劣的导送系统，可能发生不能弯曲进入主动脉弓，或者在主动脉弓部折叠等严重后果。 4．相对较长会更合适： 目前的主动脉覆膜支架通常为~mm。在实施"并行支架"技术治疗弓部病变，尤其是治疗累及Z1区的主动脉夹层时，笔者建议使用长的支架，以使其末端落入直行的降主动脉内，而不至于落在弯曲的主动脉弓降部，从而增加支架远端主动脉壁破裂的远期并发症风险。 三、分支动脉支架的选择 1．选择覆膜支架： "并行支架"技术中，需要重建的分支动脉一定是位于主动脉覆膜支架的近端锚定区内。因此，若采用裸支架重建分支动脉，必将带来锚定区内的血流，增大Ⅰa型内漏的风险。覆膜支架在隔绝血流方面具有天然优势，但也有缺陷，在同等直径下，导送系统外径较裸支架大，通常大于8F，建议切开肱动脉和/或颈总动脉，以减小血管压迫狭窄、斑块脱落等风险；目前国内没有球囊扩张的分支动脉覆膜支架，因此相对球囊扩张裸支架，其轴向支撑力小。相较之下，笔者主张使用覆膜支架重建分支动脉[3]。 2．强大的轴向支撑力： 覆膜支架中，要选择轴向支撑力强的，以避免在"并行"区域，被主动脉支架压迫，导致严重狭窄和阻塞。笔者较常使用Fluencystent-graft（Bard公司，美国），其与目前常用的主动脉支架搭配，在术后随访的1~8年间，未见分支动脉支架由于压迫而导致的术后缺血发生。Viabahn支架（Gore公司，美国）的柔顺性极佳，但轴向支撑力较弱，术后远期受压、闭塞的风险相对较高。 四、关于操作顺序 笔者建议，所有支架采用Lunderqust导丝作为支撑和导送工具。在进行"并行支架"技术时，在病变区域造影和尺寸测量之后，所有的导丝要首先摆放到位；然后沿导丝导入分支动脉覆膜支架至预定释放部位；再沿主动脉内导丝导入主动脉覆膜支架，并在准确位置释放；最后释放分支动脉覆膜支架，其顺序为无名动脉优先、左颈总动脉第二、左锁骨下动脉第三。 五、关于球囊扩张 主动脉壁、主动脉支架和分支动脉支架之间的"缝隙"，是"并行支架"技术面临的主要问题，其有增加Ⅰa型内漏的发生风险。 球囊扩张技术能减小该"缝隙"，降低Ⅰa型内漏的发生风险。但应采用哪种球囊扩张，扩张压力多少，扩张时间多长，以及Kissing扩张技术等问题，均能直接影响手术成败。 应采用与分支动脉支架型号匹配的非顺应性球囊扩张分支动脉覆膜支架，迅速、充分扩张，时间应尽可能短，使支架完全扩张即可。可使用大容量注射器，迅速扩充球囊，见支架完全扩张后，迅速抽空；不建议采用注射速度缓慢的压力泵。球囊内高压的持续扩张可能导致分支动脉支架移位，要尽可能避免。若支架扩张后，仍有狭窄，可再次迅速、充分扩张。 主动脉支架内扩张应尽可能避免，由于弓部的血流速度和压力均高，主动脉内顺应性球囊扩张导致支架向远端移位的风险较高。若必须采用，其操作务必迅速，球囊充分扩张使主动脉支架扩张开后，快速抽空球囊。 主动脉支架和分支动脉支架内的Kissing球囊扩张技术，对消除"缝隙"，降低Ⅰa型内漏作用不明显，且有导致再发A型夹层、支架移位等风险，应避免[5,6]。 "并行支架"技术同时重建两根分支动脉，即"双烟囱"技术时，Kissing球囊扩张技术同时扩张分支动脉支架有导致脑卒中风险，对消除Ⅰa型内漏无明显意义，也应避免。 六、关于分支动脉支架释放 重建分支动脉是"并行支架"技术的目标。因此，分支动脉支架的释放尤为重要。 1．支架释放的位置： 分支动脉覆膜支架的头端，应超过主动脉覆膜支架的覆膜部分1.0~2.0cm。伸出的部分太短，可能由于支架间相互活动而导致分支动脉开口被主动脉支架压闭，导致缺血；伸出部分太长，分支动脉头端在主动脉内摆动，将加速金属疲劳断裂的风险。无名动脉内覆膜支架的长度，通常为6~8cm，要确保其头端能充分伸出主动脉覆膜支架，而末端伸入无名动脉内，并落在其分叉部位。左锁骨下动脉重建时，分支动脉末端不能超过椎动脉开口[5,7]。 2．支架释放的速度： 目前没有专门为"并行支架"技术设计的分支动脉支架，所采用的多为髂动脉自膨式支架。自膨式镍钛合金支架在释放时均有不同程度的短缩效应，可能导致支架前窜进入主动脉，或者回缩被主动脉支架压闭。因此，其释放时，要相对缓慢，紧盯其头、尾端，并随时调整其位置，确保准确释放。 七、手术时间的把握 "并行支架"技术将导致主动脉内壁的非均匀受力，有可能加大主动脉局部损伤风险，因此，建议在患者主动脉夹层急性期（发病14天以内）后实施。对于破口位于主动脉弓部的逆撕的StanfordA型，手术时机还要相对保守，以锚定区域主动脉壁间血肿消退后再手术为宜。需要采用"并行支架"技术，又有急诊手术指征，如突发截瘫、进行性加重的胸腔积液等，对于手术风险要有充分的认识[8,9]。 八、左锁骨下动脉 "并行支架"技术目前主要用于重建左颈总动脉，左锁骨动脉起始端将被主动脉覆膜支架覆盖。 1．椎动脉缺血： 计划封堵左锁骨下动脉起始端前，一定要评估双侧椎动脉和Willis环的通畅情况。右侧椎动脉优势和Willis通畅时，封堵左锁骨下动脉导致椎动脉缺血的风险相对较小，但需注意左锁骨下动脉窃血综合征，必要时术后再重建左锁骨下动脉。左侧椎动脉优势或Willis环存在病变时，因考虑重建左锁骨下动脉。 2．Ⅱ型内漏： 若主动脉夹层破口临近左锁骨下动脉开口，或胸主动脉瘤累及左锁骨下动脉，主动脉支架封堵左锁骨下动脉开口可能导致Ⅱ型内漏。可采用动脉导管未闭封堵器或者Micro-coil将其起始端封堵。 3．左锁骨下动脉重建： 封堵左锁骨下动脉后，若发生左上肢乏力、窃血综合征、椎动脉缺血等，病情严重时，可二期手术重建左锁骨下动脉，"并行支架"技术、解剖外途径搭桥手术都是可以选择的手术方法。 综上所述，"并行支架"技术能够有效的重建分支动脉，延长近心端锚定区，为主动脉腔内治疗创造有利条件，是TEVAR技术治疗累及主动脉弓部的主动脉病变的有效辅助技术。主动脉病变的封堵、分支动脉血流通畅和预防Ⅰa型内漏是决定预后的关键，要掌握并谨慎处理技术中的各个关键步骤。 参考文献 [1] ParodiJC,PalmazJC,BaroeHD.Transfemoralintraluminalgraftimplantationforabdominalaorticaneurysms[J].AnnVascSurg,,5(6):-. [2] FattoriR,TsaiTT,MyrmelT,etal.ComplicatedacutetypeBdissection:issurgerystillthebestoption:areportfromtheInternationalRegistryofAcuteAD[J].JACCCardiovascInterv,8,1(4):-. [3] ShuC,LuoMY,LiQM,etal.EarlyResultsofLeftCarotidChimneyTechniqueinEndovascularRepairofAcuteNon-A–Non-BAorticDissections[J].JEndovascTher,,18(4):-. [4] MangialardiN,SerraoE,KasemiH,etal.Chimneytechniqueforaorticarchpathologies:an11-yearsingle-centerexperience[J].JEndovascTher,,21(2):-. [5] HogendoornW,Schl?sserFJ,MollFL,etal.Thoracicendovascularaorticrepairwiththechimneygrafttechnique[J].JVascSurg,,58(2):-. [6] ShahverdyanR,GawendaM,BrunkwallJ.Triple-barrelgraftasanovelstrategytopreservesupra-aorticbranchesinarch-TEVARprocedures:clinicalstudyandsystematicreview[J].EurJVascEndovascSurg,,45(1):28-35. [7] 李伟，张小明，蒋京军，等."烟囱"技术在Ⅲ型夹层动脉瘤和腹主动脉瘤腔内修复术中的应用[J].中华普通外科杂志，，27(2):-. [8] LachatM,VeithFJ,PfammatterT,etal.Chimneyandperiscopegraftsobservedover2yearsaftertheirusetorevascularizerenovisceralbranchesin77patientswith北京哪里看白癜风最好女性白癜风的发病原因
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