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一、概述 精神分裂症是一种常见的病因尚未完全阐明的精神病。多起病于青壮年，常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调。一般无意识及智能障碍，病程多迁延。约占我国住院精神病患者的50％左右，慢性精神病院患者的60％左右。 （一）患病率 A.国外有学者在总结了一个世纪分裂症流行病学后指出:精神分裂症见于不同人群，其患病率为1.40-4.6‰居民中。 我国于年对全国12个地区精神疾病流行病学的协作调查，城乡各户，发现在15岁及以上人口中，精神分裂症在城市不论时点或总患病率均明显高于农村，前者为6.07％。和7.11％。，后者为3.42％o和4.26％。年用同样方法对其中七个地区进行调查，发现城市患病率仍明显高于农村。与年相比，城乡患病率均有所上升。我国12个地区协作组调查资料中女性患病率高于男性。性别差别以在35岁以上年龄组较明显:男:女为1:1.60。社会经济背景、职业和患病率:不论城乡，精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关。年协作调査资料:经济水平下等的人群患病率为10.16％。，明显高于经济水平上等的人群（4.75％。）。年调查资料，两者数字分别为18.90‰和3.54‰，差别有显著性(P＜0.01)，此特点分别见于城市和农村居民。 （二）发病率 确切的发病率(每年新发病人数)不容易得到。北京郊区从至年的统计数据，平均年发病率为0.11％。，英国Nottingham城市～年的平均发病率为0.16％。，另两个城市为0.11％。和0.14％o。德国Mannheim的年发病率较高，为0.54％o。 二、病因及发病机制 （一）、遗传因素 精神分裂症的病因过程，致病因素如何造成精神分裂症的病理生理尚不清楚。以往所注意的病因中，遗传学研究方面所提供的证据最有说服力。来自国内外的家系调查，发现本病患者近亲中的患病率，比一般居民高数倍。与患者血缘关系愈近，患病率愈高。国外有学者()统计名精神分裂症先证者亲属中的发病率，各级亲属中的发病几率(morbidityriskrate)为4.3％～16.4％，其中以子女、同胞及父母最高。上海()对例精神分裂症患者名家属成员的调査，近亲以父母及同胞的精神分裂症患病率最高。 （二）、环境中的生物学和社会心理因素 精神分裂症的发生，除遗传因素在病因中起重要作用外，环境中的心理应激和躯体疾病的影响，一直是本病病因学研究的重要方面。产期并发症和季节性的影响，是间接的支持。 1、母孕期感染病毒 母孕期的病毒感染赫尔辛基一项母孕期环境因素的调査研究中，发现精神分裂症母亲在怀孕后半期有较多的躯体疾病，其症状相当于病毒感染。病毒感染影响胎儿神经发育，与精神分裂症患者皮层神经细胞结构上的紊乱有关。 2、母孕期及围产期并发症 丹麦学者Schulsinger对母亲患严重精神分裂症子女，自年开始进行前瞻性调査。作者收集了名高危儿童出生时助产士的原始资料。产科并发症用0至4级评分。年进行追踪，临床有三种情况：精神分裂症、边缘精神分裂症、无精神病。作者发现精神分裂症组的并发症评分显著高于边缘精神分裂症。认为两组的遗传负荷相接近，是否患病取决于环境因素的影响 3、社会心理因素 美国精神病学家和社会学家协作研究调査，发现生活在芝加哥城内贫穷人群的精神病首次住院率最高，以精神分裂症最明显。患病率在低经济社会阶层与高经济社会阶层之比为9:1。台湾社区精神疾病流行病学调査资料表明，精神障碍的患病率与社会经济和教育程度呈反比，以无职业或技术性很低的人群患病率最高。年我国12个地区精神疾病流行病学协作调査资料，发现与上述相似的关系:精神分裂症的患病率在经济水平低的人群为10.16％0，不在职人群为7.50％0～25.41％，明显高于经济水平高的人群(4.75％)和在业人群(2.90％0～6.87％)。推测可能与物质生活艰难、社会心理应激多有关。早年环境中的应激与成年精神病理的对照研究表明:幼年丧亲(指17岁以前父母死亡或永久性分离)在首次住院精神分裂症和年龄、性别、种族、移民年龄相匹配的76对对照组相比较，明显增加，特别是9岁以前丧亲的影响更为明显。 （三）、神经生化病理的研究 神经生化、生理、精神药理等神经科学的迅速发展，以及脑成像技术在临床研究工作中的应用，推动了本病神经生化基础的研究，主要有以下几个方面 1）、多巴胺功能亢进假说多巴胺功能亢进假说 2）、谷氨酸生化假说 3）、多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说 4）、大脑病理和脑结构的变化以及神经发育异常假说 三、临床表现 精神分裂症患者初次发病大多在青春期至30岁之间。多隐袭起病，急性起病者较少。精神分裂症的临床表现较为复杂，除了意识障碍和智能障碍不常见外，精神活动的其他各个侧面都有可能受到影响，可出现各种精神症状，表现为感知觉障碍、思维障碍、情感障碍、注意障碍、意志与行为障碍、自知力障碍等典型症状。在精神分裂症发病早期常出现一些前驱症状。 前驱症状 部分精神分裂症患者出现明显的精神病性表现之前，可能有前驱症状。有人认为这是从异常行为症状向精神病性症状的过渡时期，处于前驱期这种“危机”状态的个体是否发展成明显的精神分裂症常常受多种因素的影响，如生活事件、家庭紧张、个体的素质、家庭社会的支持等。了解前驱期症状，有利于早期识别和早期治疗，对于改善预后非常重要。精神分裂症最常见的前驱期症状表现为以下几个方面:①情绪改变:焦虑、抑郁、情绪不稳定、易激惹等。②认知功能改变:古怪或异常的观念，生活、学习、工作能力下降等。③感知改变:对自我和外界的感知改变。④行为改变:社会活动退缩、兴趣下降或丧失、敏感多疑、功能水平下降等。⑤躯体症状:多种躯体不适感，如头痛、睡眠和食欲改变、乏力等。由于这种变化较缓慢，不太引人注意，往往不被视为病态，有时是在回溯病史时才能发现，这些前驱症状可持续数周、数月甚至数年。具体临床表现（略） 四、治疗 （一）、西医治疗 1、药物治疗 (1)一旦确定精神分裂症的诊断，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，可选择一种非典型药物如利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮或阿立哌唑，也可选择典型药物如氯丙、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利，如经6～8周疗效不佳，也可选用非典型抗精神病药物氯氮平。以单一用药为原则。急性发作病例，包括复发和病情恶化的患者，根据既往用药情况继续使用原有效药物，剂量低于有效治疗剂量者，可增加至治疗剂量继续观察;如果已达治疗剂量仍无效者，酌情加量或考虑换用另一种化学结构的非典型药物或典型药物，仍以单一治疗为主。治疗个体化，因人而异。 (2)经上述治疗疗效仍不满意者，考虑两种药物合并治疗，以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适;达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜。 (3)从小剂量起始逐渐加到有效推荐剂量，药物滴定速度视药物特性及患者特质而定。维持剂量可酌情减少，并需足疗程治疗。 (4)积极认真定期评价疗效以调整治疗方案。认真观察评定药物不良反应，并作积极处理 (5)根据当今国外包括美国、欧洲、世界精神卫生协会(WPA)治疗规则系统的建议，一般推荐第二代(非典型)抗精神病药物如利培酮、奥氮平、喹硫平等作为一线药物选用。第代及第二代抗精神病药物的氯氮平作为二线药物使用。根据我国目前实际用药情况调査，典型药物氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇和舒必利在不少地区仍为治疗精神分裂症首选，可作为首选药物选用。氯氮平在国内应用比较广泛，医生有一定的临床用药经验，但考虑氯氮平诱发不良反应(EPS除外)较其他抗精神病药物多见，特别是粒细胞缺乏症及致痉挛发作，建议谨慎使用。 2、心理治疗 （1）、精神分裂症患者心理治疗与咨询的意义 心理治疗主要用于治疗神经症等轻性心理疾病，而广泛和系统的用于精神分裂症患者的治疗较少。主要有以下的原因:一是精神分裂症的病因以遗传等生物学因素为主，心理治疗不能改变精神分裂症患者精神症状，不能帮助患者恢复自知力，急性期对精神分裂症治疗意义不大。二是部分精神科医生对心理治疗经验不足。三是精神分裂症患者的心理治疗是一个持久的过程，治疗费用较高，是患者的一项较大经济负担。因此，不少精神分裂症患者从住院到出院，处于一个药物加封闭的治疗环境，仅仅强调了药物治疗，忽略了心理治疗。 首发精神分裂症患者，住院治疗需要经过急性期和恢复期两个阶段。急性期精神症状丰富，患者受精神症状的影响，缺乏自知力，不能领悟心理治疗的语言要求。要想通过心理治疗来改善患者的精神症状，即借助心理治疗来提高患者对幻觉、妄想内容非真实性的认识和领悟，控制好自己的行为，恢复自知力，比较困难。因此对精神分裂症患者进行心理治疗，主要目的不是去改变幻觉妄想和其他精神症状，而是提高患者对疾病的认识水平，提高自我保健的能力，在有效预防复发的基础上，力争社会功能的全面康复。 临床治愈是精神分裂症患者治疗的最终目的，也是医患及患者家属和社会的共同期望和需要。药物治疗是临床治愈的基础，占有极其重要的地位。系统及彻底的药物治疗能使75％的首发精神分裂症患者得到恢复。但是心理治疗在精神分裂症患者的巩固期及维持期也非常重要，增强患者对治疗的依从性、保证药物的维持治疗，降低复发率，而且有助于解决患者的心理需要和心理问题，全面提高社会功能，获得临床治愈。因此，要实现精神分裂症患者治疗的最终目的，心理治疗必不可少。 （2）、不同时期精神分裂症患者心理治疗方式的选择 精神分裂症临床分期多，症状丰富，患者同时可以伴有认知、情绪及神经症性症状等，没有哪一种心理治疗方法能全部解决这些问题。所以，要对精神分裂症不同病期、不同症状选择合适的心理治疗方法。 a、急性期 急性期患者，精神症状丰富，受精神症状的影响，部分患者会有恐惧、紧张、焦虑及不安全感。对住院环境有陌生感与不适应现象，需要在精神上给予一定的尊重、同情、理解、帮助和安慰，可采用支持性心理治疗.以减轻痛苦，宣泄压抑，稳定情绪，提高信心，振奋精神，消除孤独与无助;以及满足患者被关爱、被尊重和被接纳的心理需要。 b、恢复期 患者精神症状基本消失，自知力逐步恢复，接触较好，能进行交流和学习。此期患者自身的心理需要和接受心理治疗的需要较多。他们需要对自己的疾病进行全面的了解;需要对疾病的病因或诱因进行探讨或分析;需要提高对精神症状的识别能力和抵制能力;需要掌握一些精神分裂症的治疗知识和预防知识，提高依从性，不断巩固疗效。在回归社会的过程中，需要指导、训练和鼓励，以便提高生活质量，学会应对社会应激(偏见、工作变化、工作能力下降、家庭结构改变等)的知识和技巧，确保心理平衡。同时也需要培养乐观、自信和自强的精神，改善病前不良的人际关系，适应发生变化的家庭结构，对病前不健康的心理状态进行改造。如性格缺陷、不良认知等。患者对待恋爱、婚育问题需要得到指导。对于伴发的情绪和行为障碍，以及神经症症状同时需要治疗。针对上述患者种种需要，可以采用集体心理治疗、心理咨询与技能训练、认知疗法、家庭治疗和行为治疗进行 治疗。 c、慢性期 慢性期精神分裂症患者，残留有精神症状，自知力不完整。多数患者长期住院治疗，社会接触少，生活安排不丰富，基本生活规律是“吃一坐一睡”。长期如此，社会功能必然下降。为避免精神衰退较早出现，需要持之以恒地进行诸如行为治疗(代币疗法)、集体心理治疗、工娱治疗、音乐治疗和支持性心理治疗等等。 3、改良电抽搐疗法 20世纪30年代之前，精神疾病的治疗手段非常有限。年匈牙利神经精神科医生LadislasJosephvonMeduna基于癫痫患者不会患精神分裂症的观点，首先采用药物诱发精神分裂症患者抽搐发作，发现精神分裂症患者的精神病性症状显著改善。然而，随着医学研究的发展，人们认识到这一发现背后的推论是不正确的，即癫患者并不能免于患精神分裂症，但这种治疗方法对精神疾病是确实有效的。Meduna使用药物来诱发抽搐，他先使用樟脑油肌肉注射，后来换用四氮。年，意大利神经精神科医生UgoCerletti和LucioBini开始用电刺激诱发抽搐，他们发现用电刺激比用药物更容易诱发抽搐，较少出现诱发失败或抽搐反复发作的情况。 电抽搐治疗(ECT)很快取代四氮成为诱发抽搐发作的方法。而且在之后的几年里，ECT成为治疗精神分裂症以及重性情感障碍的主要躯体治疗方法。 20世纪50年代，ECT的应用逐渐下降，而且这种下降持续了很多年。有两种原因影响这种变化。第一，抗精神病药、抗抑郁药以及抗躁狂药的不断出现，这些药物治疗较ECT治疗创伤性更小。第二，媒体对ECT的负性评价给大众留下很坏的印象。很多媒体将ECT描述成残酷、非人道的场面，使大众将ECT看成为一种可怕的惩罚方法。 目前，尽管这种歧视仍然存在，然而越来越多的人不断认识到ECT是一种有效的治疗方法，甚至在其他治疗无效时是一种救命性的方法。并在原有方法的基础上对其进行改良，称为改良电抽搐疗法(mECT)。与早期ECT方法相差甚远，包括使用麻醉剂、肌松剂、发作监测以及其他一些改良措施。这些改良措施使这种治疗方法更加安全，而且使患者更容易接受。 最近几年，有证据表明ECT的应用不再呈下降趋势，相反出现轻度上升。这种现象可归因于以下几个因素: (1)改良措施使这种治疗方法更容易被医生和患者接受。 (2)很多医生认识到，尽管抗精神病药应用前景很好，但仍有很多反复发作或者难治性患者需要进行ECT治疗。 (3)ECT治疗较其他治疗起效快。在目前不断缩短住院天数的医疗政策下，这一点备受
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