多发性大动脉炎是一种慢性、肉芽肿性大动脉炎症性疾病。主要累及主动脉及其分支，青年女性多发，好发年龄25-30岁，流行病学调查显示亚洲人群发病率大约为0.%，高于欧美人群。多中心的回顾性分析显示其10年生存率约为36.4%，病情进展和颈动脉受累是其预后不良因素。

由于多发性大动脉炎临床表现异质性强、检验上缺乏特异性抗体、影像学上无“标志性”特征、诊断上无“金”标准，给临床诊治带来一定的困难，导致大量多发性大动脉炎患者延误诊断和治疗。

诊断标准的变迁

目前为止，多发性大动脉炎尚无确定诊断的“金”标准，临床采用的分类标准综合分析了体格检查、实验室和影像学改变。临床常用的是年ACR标准及年EULAR/PReS标准。年改良的Ishikawa标准去除了原来标准中40岁的条目，增加了30岁无动脉粥样硬化风险因素冠脉损伤条目，其敏感性和特异性分别为92.5%和95%。

临床表现异质性

多发性大动脉炎临床表现迥异，从非特异性的发热、乏力、关节疼痛、体重下降、记忆力减退到局部血管受累出现的头痛、头晕、黑矇、晕厥、视力下降、间歇性跛行、高血压等。皮肤可表现为结节性红斑、脓皮病、坏疽。根据受累血管不同可表现为双侧血压不一致、脉搏减弱或无脉、大血管杂音及主动脉瓣反流。冠脉受累可出现心衰、心肌梗死。肺动脉受累可出现胸痛、咯血、肺动脉高压。肠系膜动脉受累可出现腹痛、腹泻、食欲差及消化道出血。肾动脉受累可出现高血压、肾功能不全。需要注意的是多发性大动脉炎也会累及小血管，临床上会表现为雷诺征、结节性红斑等，这需要和系统性红斑狼疮、白塞病、硬皮病、ANCA相关性血管炎等鉴别。

检查疾病活动度

个体化精准治疗方案的制定需要准确判断患者疾病活动度，目前尚缺乏针对多发性大动脉炎国际公认的疾病活动度评分标准，缺乏和疾病活动度密切相关的生物学标记物和影像学“金标准”。在临床上判断疾病活动度需综合分析临床症状、体征、实验室检查及影像学血管成像。临床常用的是美国NIH标准，符合以下两项以上可判断为疾病活动：1、血管缺血或炎症的症状或体征;2、血沉增快;3、血管造影或影像学进展;3、不能用其他疾病解释的全身症状。近年来的研究提示pentraxin-3(PTX3)和多发性大动脉炎病情活动相关，有望成为判断疾病活动度的生物学标记物。另外磁共振血管成像及增强多普勒超声在判断血管壁炎症方面具有一定优势。

多发性大动脉炎治疗

多发性大动脉炎是一种全身性自身免疫性疾病，应以内科治疗为基础，外科治疗该病引起的血管病变。根据疾病不同阶段分为诱导缓解和维持治疗，诱导缓解首选药物是激素，可快速改善症状、控制炎症，在此基础上需使用免疫抑制剂(甲氨蝶呤、环磷酰胺、来氟米特、硫唑嘌呤等)并联合抗凝、扩血管、降压等综合治疗。近年来尝试应用肿瘤坏死因子拮抗剂、IL-6单抗(雅美罗)、CD20单抗(利妥昔)、CTLA-4单抗(阿巴西普)治疗大动脉炎并获的良好效果，为传统免疫抑制剂治疗效果不佳的难治性大动脉炎患者带来新的希望。

大动脉炎患者孕期管理

由于多发性大动脉炎好发于青年女性，因此患者能否怀孕是医生和患者共同关心的问题。由于伦理学等原因目前有关大动脉炎患者怀孕的研究相对较少。临床研究表明大动脉炎本身对患者生育能力并无明显影响，和系统性红斑狼疮不同的是怀孕也并非大动脉炎的诱发因素，但妊娠使患者高血压、主动脉瓣返流、心衰、心梗等心血管风险明显增加，其他的风险因素包括肾功能不全、产前出血、肺栓塞等，因此为保证患者及胎儿安全建议在疾病缓解期妊娠。怀孕前评估包括疾病活动情况、受累血管部位、范围及可能产生并发症评估，血压监测及用药分析，需要注意的是高血压可导致母亲心衰、胎儿发育迟缓及出血，因此妊娠前应严密监测和控制血压。临床研究表明小剂量激素可维持病情稳定减少妊娠期复发，但约50%的患者需要联合使用免疫抑制剂才能控制病情稳定，可选择的免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、环孢素及生物制剂等，应避免使用有致畸作用的甲氨蝶呤、环磷酰胺等。这需要风湿科医生联合血管外科、妇产科医生以及患者本人进行充分评估后有计划进行并在妊娠期严密监测病情变化及相关并发症。

儿童大动脉炎

由于多发性大动脉炎较少累及儿童，因此有关儿童大动脉炎研究也有限。最近发表在ART杂志上的研究表明，儿童大动脉炎患者临床表现异质性很强，其临床表现和受累的动脉血管部位和范围有关。儿童大动脉炎最易受累的动脉是腹主动脉(89%)，其次是肾动脉(67%)和颈动脉(56%)，最常见的症状是乏力(48%)、头痛(33%)和体重下降(30%)，最常见的体征依次是双侧血压不一致(67%)、脉搏减弱或无脉(59%)、高血压(56%)及大血管杂音(56%)。治疗策略和成人相似，分为诱导缓解和维持治疗，诱导缓解主要包括激素联合MTX(37%)、CTX(19%)、生物制剂(TNF-α抑制剂11%)，维持治疗主要使用硫唑嘌呤、霉酚酸酯及来氟米特，临床观察结果表明联合使用生物制剂疗效优于传统免疫抑制剂。其治疗策略和国内相似，可作为儿童大动脉炎临床用药参考。

参考文献：

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2.ChildhoodTakayasuarteritis:diseasecourseandresponsetotherapy.Arthritisresearchamp;therapy..19(1)

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作者：李学义

来源：西安交大二附院风湿免疫科

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