|
请看下面这幅简图： A：肾动脉狭窄（RAS） B：肾血管性高血压 A是B的最常见病因，除A之外，造成肾血管性高血压的疾病还有主动脉狭窄性疾病、肾动静脉瘘、肿瘤压迫或侵犯肾动脉、肾静脉血栓等等。 我们今天的主题是A。 RAS三大常见病因：动脉粥样硬化、纤维肌肉增生、多发性大动脉炎。 还是先来简单复习肾动脉的正常超声多普勒表现吧O(∩_∩)O~ 正常肾动脉及其分支血流频谱为低阻型，收缩早期频谱上升陡直，而后缓慢下降，整个舒张期血流速度较高。在收缩早期可有一切迹称为收缩早期切迹，此切迹使收缩期频谱形成双峰，第一峰为收缩早期波峰，第二峰为收缩晚期波峰（也称顺应性波峰）。根据收缩期频谱形态将正常肾动脉血流频谱分为四种类型： 1、仅有收缩早期波峰。 2、第一峰小于第二峰。 3、第一峰大于第二峰。 4、仅有顺应性波峰。 一、RAS超声表现: 1、形态学。 对于大多数人来说，灰阶图像难以清晰显示肾动脉狭窄处管壁结构、更不能准确测量残留管腔内径，灰阶所能反映RAS形态学改变往往无特异性。 2、血流动力学。 狭窄段及近端下游：狭窄段血流束变细，形成高速射流，近端下游出现高速湍流。在通常的仪器设置条件下，此处呈现明显杂色血流信号，且往往超出管腔范围，适当调整仪器设置，如提高流速标尺，增大比滤波等，突出病变部位。取色彩最明亮处，靠近狭窄处下游频谱呈毛刺状，PSV加快，RI增大或无明显变化。 狭窄段远端下游：频谱多普勒可见远端肾内动脉分支主要表现为收缩早期波峰消失及收缩早期频谱上升支倾斜，即典型的小慢波。PSV降低，RI减低。 二、RAS诊断标准： 一般认为肾动脉内径狭窄≥50%才会引起肾内灌注压的降低和肾血管性高血压，因此超声检查的目的是诊断内径≥50%的肾动脉狭窄，并以此为基础确立的相应检查标准。 1、肾动脉湍流处PSV≥cm/s、PSV≥cm/s分别用于诊断内径减少≥50%、≥60%的肾动脉狭窄。 2、肾动脉腹主动脉峰值流速比值（RAR）≥3用于诊断内径减少≥60%的肾动脉狭窄。 3、狭窄下游远端呈小慢波改变，收缩早期加速时间（AT）≥0.07S和收缩早期加速度（AC）3m/s2用于诊断内径减少≥70%的肾动脉狭窄。 虽然有关肾动脉狭窄的超声诊断标砖尚未完全统一，但上述诊断标准对于需要行介入治疗的患者能够获得较好诊断效果。 三、RAS超声诊断指标评价： 肾动脉狭窄程度的诊断主要依靠血流动力学指标，其中与狭窄处血流动力学改变直接相关指标包括：肾动脉杂色血流信号、峰值流速、肾动脉腹主动脉流速比值（RAR）、肾动脉与肾内动脉流速比值（RIR）；反映狭窄段下游血流动力学改变的各参数为间接指标，包括：狭窄下游频谱形态、峰值流速、AT、AC、RI等。 1、肾动脉杂色血流信号： 为正确判断肾动脉杂色血流信号，常选择临近主动脉血流信号作为参照，以判断是否正确调节彩色速度范围和壁滤波。注意三种误认为杂色的情况:彩色速度范围调节过低；肾动脉走行弯曲；腹主动脉狭窄所致射流射入肾动脉。 2、PSV： 该参数至关重要，取样时应注意：取样线应与射流方向平行而不是与血管壁平行；多切面扫查，寻求最小声束与血流方向夹角；取样容积置于狭窄段最窄处，多点取样。 3、RAR： 因肾动脉开口与肠系膜上动脉起始部位置较固定，常取起始部下方1cm为取样点。正常比值应为1:1，肾动脉狭窄时腹主动脉流速一般无明显变化，导致RAR升高。严格来讲，RAR并不能像PSV比率用于股动脉狭窄的诊断很好反映狭窄血流变化，因其出供应肾脏之外，主要供应盆腔及下肢。 4、RIR： 近年提出的新指标，测量时如发现同肾有主、副肾动脉，应取相对应主干和神内动脉测量。目前文献报道RIR最佳阈值为5。 5、AT与AC的正确测量：+及箭头为AT、AC测量点。 6、超声诊断指标联合应用： 因指标较多，多个指标联合应用可弥补各自不足。在上述诊断标准中，如患者出现直接和间接指标至少各一项异常，可提示内径减少≥70%，如直接参数异常而间接参数正常，可提示中度狭窄（内径减少大于50-60%）。根据直接和间接参数的改变程度，可提示更高程度的狭窄。 四、鉴别诊断： 多发性动脉炎 纤维肌性发育不良 动脉硬化闭塞症 年龄性别 青年女性常见 青年女性多见 老年男性多见 部位 近段常见 中或远段多见 起始处多见 双侧或单侧 双侧多见 单侧多见 双侧多见 声像图特点 偶尔显示管壁增厚 偶尔显示管壁增厚 偶尔显示钙化斑块 其他动脉的支持证据 头臂干或腹主动脉炎性改变 无异常发现 常合并腹主动脉硬化改变 对于肾动脉狭窄的超声检查，需要大量的手法及经验积累，如果检查时间允许，应注意各段动脉的扫查，同时加强理论学习及实践并重，希望大家多提宝贵意见，谢谢支持！ 本期编辑：思宇 欢迎各位小伙伴推荐身边的同事、朋友专题篇开眼角真的能让眼睛变大有图简单认识胃恶性淋巴瘤
|
