专家简介

吴海英教授

主任医师，医院高血压诊治中心副主任，专注于心血管内科临床、科研和教学，尤擅长高血压的诊断和治疗，对顽固性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤及大动脉炎、肾动脉粥样硬化、肾动脉纤维肌性结构不良的诊治积累了非常丰富的经验；在高血压循证医学研究及高血压新药研究方面做了大量工作；先后在国内外刊物发表论文45篇，论著3部。

难治性高血压是指应用改善生活方式和包括利尿剂在内、合理搭配、足量、至少3种降压药物治疗后，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平。服用4种或4种以上降压药物，才能有效控制血压，这种情况也称为难治性高血压。

既往研究结果提示，难治性高血压的患病率为3%~29%。有报道称，在难治性高血压患者中，77.1%有单纯收缩期高血压（ISH），这主要是因为缺乏针对收缩期高血压的特效药物。

在探究高血压难以控制的原因时，我们首先需要确定治疗方案是否合理，是否使用了不适当的剂量、不适当的联合用药，以及不适当的服药时间。

在年中国高血压防治指南中，我国推荐的优化联合治疗方案包括二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）加血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、二氢吡啶类CCB加血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、二氢吡啶类CCB加噻嗪类利尿剂、ACEI加噻嗪类利尿剂、ARB加噻嗪类利尿剂。不推荐常规应用ACEI加ARB、ACEI加β受体阻滞剂、ARB加β受体阻滞剂、中枢降压药加β受体阻滞剂。

影响高血压患者血压达标的因素主要有患者依从性差、外源性因素的影响、继发性高血压，以及抗AT1/α1受体自身抗体。

在高血压治疗过程中，已知不少因素可以影响患者的依从性。例如，出现药物不良反应，导致患者停药。常见的药物不良反应有ACEI引发咳嗽，β受体阻滞剂引起乏力，利尿剂引起低血钾，二氢吡啶类CCB导致踝部水肿等。服药方案复杂，使用短效制剂，患者每天需要多次服药，这些因素也容易导致患者不愿服药。此外，医患沟通不足，患者对高血压的危害、服用药物的必要性，以及可能出现的药物不良反应认识不足，导致不能坚持服药。

至于外源性因素，最重要的影响因素包括吸烟、酗酒、高钠饮食、肥胖、高脂血症、情绪紧张及慢性疼痛。例如，吸烟可引起短暂血压升高，而且高血压吸烟患者中β受体阻滞剂的降压作用减弱。过量酒精摄入是可逆性高血压最普遍的原因，可以抵消中枢α2受体阻滞剂可乐定的降压效果。特别值得一提的是高钠饮食，它可以导致多种降压药物的疗效不佳，尤其是对于盐敏感性高血压患者。另外，肥胖、高脂血症常表现为更高程度的胰岛素抵抗，诱导血管平滑肌增厚，增加血管阻力。某些药物也可能影响降压效果。例如，非甾体类抗炎药（NSAIDs）和COX-2抑制剂，可对抗利尿剂、ACEI及β受体阻滞剂的降压作用；而且，NSAIDs/COX-2抑制剂与利尿剂、ACEI/ARB合用，易发生急性肾衰竭。其他一些可影响降压效果的药物有口服避孕药、皮质类固醇、可卡因、安非他明、环孢霉素、他克莫司、拟交感神经药、促红细胞生成素、甘草、麻黄、苦柑等。

处理难治性高血压，需要排除假性难治性高血压，排除外源性因素干扰，提高患者依从性，发现继发性高血压，以及应用特殊药物。

明确难治性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗及经济损失。难治性高血压诊断治疗中国专家共识指出，诊室血压作为主要诊断方法，家庭血压测量以及动态血压监测作为难治性高血压的辅助诊断方法。在诊断难治性高血压时，不应忽视家庭血压测量和24小时动态血压监测，通过这些检测方法，可以排除白大衣高血压和假性高血压现象，不至于过度进行高血压治疗或者将难治性高血压误诊。总之，正确诊断很关键，应避免因血压测量方法不当导致的误诊。

这里同样需要强调戒烟限酒，减少钠盐摄入，补钾，补钙，适当锻炼，控制体重，调脂治疗和心理治疗。此外，需要排除外源性因素的干扰，如上面提到的影响降压效果的药物。缺血性心脏病或卒中患者禁用、有心脏病危险因素（如高血压等）和外周动脉疾病的患者慎用NSAIDs/COX-2抑制剂，避免NSAIDs/COX-2抑制剂与利尿剂、ACEI/ARB合用。在服用口服避孕药的过程中，应密切监测血压，如血压明显升高，则要停药，改用其他避孕措施。停药3个月，但血压未恢复正常者，要进一步检查。至于免疫抑制剂的使用，同时服用环孢霉素或他克莫司的高血压患者，优选CCB。移植后早期RAS受抑制，ACEI/ARB疗效有限，且易加重高血钾、酸中毒；应避免经常使用利尿剂，尤其慎用保钾利尿剂，以预防高血钾、高尿酸、氮质血症。

首先，医师应与患者充分沟通，使其认识到高血压的严重危害和预后、治疗的利与弊、控制血压的措施，以及血压控制的目标等。对于有漏服药物倾向的患者，宜选用长效制剂。治疗过程中，应简化用药方案，如选择固定剂量复方制剂等。出现药物不良反应时，医师应进行解释，减量或改用其他药物。另外，根据患者的支付能力，选择合适药物。以上这些措施均有助于提高患者治疗的依从性。

完善检查，筛查继发性高血压的病因。根据患者的临床表现，不仅要进行常规检查，而且要开展一些特异性检查，如激素类化验、四肢血压测定、影像学检查（肾/肾上腺/肾动脉B超、CT或MRI）、睡眠呼吸监测。测定卧立位血醛固酮、肾素、血管紧张素，尿苄肾上腺素和血皮质醇，有助于鉴别诊断继发性高血压的一些病因。不过，在寻找继发性高血压原因的过程中，需要注意，继发性高血压可能与原发性高血压并存；部分患者可能无法早期确诊，要注意随访观察；不要根据单一结果来确诊；占位性病变与高血压发生是否相关，一定要看结节是否有功能，即有生化指标支持。至于难治性高血压的诊断治疗流程和药物治疗选择流程，以下两张流程图分别详细予以了说明。