脑卒中是我国第一大致残和第二大致死性病因，具有高发和易复发的特点。卒中后第一年复发率为10%，五年内达30%。病理上，脑卒中分为脑梗死和脑出血（包括颅内出血和蛛网膜下腔出血）。其中缺血性卒中占85%，脑出血约占10%，蛛网膜下腔出血约占5%。接下来的几期，我们将从缺血性脑卒中的病因、临床表现、诊断方法等方面学习一下缺血性脑卒中。

本期主要对缺血性脑卒中的不同病因进行阐述。缺血性脑卒中最常见的病因为大动脉闭塞、心源性栓子和小血管病变。

大动脉闭塞性疾病

动脉粥样硬化引起颅外和颅内动脉狭窄或闭塞，直接导致部分脑缺血事件。动脉粥样硬化斑块形成与脂肪类物质和纤维性组织进行性沉积在大中动脉的内膜下有关，常发生在分叉处（图1）。斑块内出血、内膜下坏死伴溃疡形成和钙沉积能引起动脉硬化斑块扩大，导致动脉狭窄加重。

图1

内皮表面的破溃也可触发动脉管腔内血栓形成，由于通过内皮下胶原激活附近的血小板，当血小板激活后释放血栓素A2，导致血小板进一步聚集（图2）。纤维蛋白网的形成稳定了血小板聚集，形成“白色血栓”。假如血栓进一步发展，红细胞沉浸在血小板-纤维蛋白聚集块内，形成“红色血栓”。不管是白色血栓还是红色血栓都能脱落使远端动脉分支栓塞。

颈动脉系统动脉粥样硬化最常见的部位是颈内动脉的起始段和脑底颈动脉虹吸部（图3）。在椎-基底动脉系统，颈部的椎动脉的起始部和颅内椎动脉的远端是最常见的累积部位，基底动脉和大脑后动脉是其次常受累的部位。

图3

大动脉疾病的主要危险因素有高血压、糖尿病、高胆固醇血症和吸烟。已经确定高同型半胱氨酸的作用对大动脉硬化是一个危险因素。大动脉病变通过两个机制引起缺血性卒中：动脉内栓塞和较少见的血流动力学缺血，导致灌注减少。

心源性栓子

以下几种心脏病可导致脑栓塞：心律不齐、缺血性心脏病、瓣膜病、扩张性心肌病、房间隔异常和心脏内肿瘤（图4）。

心律不齐包括慢性或阵发性心房纤颤和病态窦房结综合征（特别是心搏快慢交替综合征），是最常见的栓子来源的心律不齐。卒中常常是心房纤颤的首发体征，因为这种心律不齐经常是阵发性的，所以必须仔细监测患者，确定阵发性房颤的存在，对预测另一次卒中的危险性是有意义的。

心肌梗死的头4周内，特别是缺血侵及心脏前壁时，是栓塞性卒中的高度危险因素，更远端的心肌梗死能成为栓子的来源，特别是在运动不能的阶段或左室动脉瘤形成的患者中。

风湿性瓣膜病、机械修复的心脏瓣膜和感染性心内膜炎是心源性栓子的主要来源，其他三个相对常见的异常，即二尖瓣脱垂、二尖瓣孔环钙化和两个尖头的主动脉瓣。然而，只有排除其他病因后，这些诊断应该考虑为卒中的可能病因。

扩张性心肌病的患者常见附壁血栓，其中大约15%的患者发生脑栓塞。

卵圆孔关闭不全和房间隔动脉瘤是卒中的危险因素，在卵圆孔关闭不全和房间隔动脉瘤内形成的血栓直接脱落栓子所致。

房性粘液瘤虽然少见，却是栓塞性卒中的重要原因，这些瘤栓频繁影响血管滋养管导致多发和周围脑动脉瘤的形成，类似霉菌性动脉瘤。

图4

小血管病变

影响小的穿通动脉的玻璃样变和纤维素样坏死是小血管病变的解剖基础。这些动脉的闭塞引起小的（1-20mm）、离散的和常常不规律病灶称为腔隙性梗死。腔隙性梗死最常发生在基底节、丘脑、脑桥、内囊和大脑白质。高血压和糖尿病是其主要的危险因素。

少见卒中病因

动脉炎是卒中少见的病因，中枢神经系统的动脉炎通常表现为多病灶体征的脑病。

可卡因、苯丙胺、海洛因是与缺血性卒中有关的常见药物，其确定的机制是血管收缩和血管炎。

血液病如红细胞增多症、镰刀细胞病和血小板增多症能通过血液粘度、凝固性或两者多有引起缺血性脑卒中。

注：文章内容及图片部分来源于奈特神经系统彩色图谱。

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