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肾动脉狭窄的诊断和处理 中国专家共识 版本 CK注：肾动脉狭窄是高血压重要的继发性因素，及时诊断和针对性的治疗可以大幅改善临床结局；肾动脉狭窄在病理生理上引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，以及由此带来的高血压和低血钾情况；而在进行内分泌高血压的鉴别诊断时，RAAS的评估通常作为常规以排除原发性醛固酮增多症等高血压的常见内分泌继发因素，这时偶尔能看到肾素高且醛固酮也高的情况，也需要想到肾动脉狭窄的可能，但如何进一步排除或确诊是一个重要的临床问题。因此作为内分泌医生需要了解肾动脉狭窄相关的知识，尤其是诊断。 第二部分（已经标红） 内容提纲： 前言 流行病学和筛查人群 诊断（重点） 治疗 RAS血管重建术后随访 续第一部分链接： 指南共识l肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识（中）-1/2* 4治疗 RAS的合理治疗应基于完善的诊断，就其病因、解剖和病理生理进行针对性的治疗，目标是中断病因的作用，显著降低高血压程度及其并发症，防止或延缓进入缺血性肾病，避免演变为终末期肾病。基于国际上已有的推荐和我国的临床实践经验，本共识推荐RAS处理流程如下（图1）。 图1 肾动脉狭窄的处理流程 注：CTA:计算机断层血管成像；MRA:磁共振血管成像；DUS：双功能超声 4.1RAS的药物治疗 4.1.1不同病因的药物治疗 动脉粥样硬化的病因治疗主要针对危险因素，包括戒烟、降脂、控制血压，抗血小板和降糖治疗等，重点是降脂治疗。依据《中国成人血脂异常防治指南（年修订版）》指导降脂治疗。需要指出的是，如果RAS已导致肾血管性高血压和（或）缺血性肾病，应归属为极高危人群，建议强化降脂，目标为低密度脂蛋白胆固醇≤1.80mmol/L。有研究表明，粥样硬化性RAS支架术后强化降脂较常规降脂对肾功能更有益。其他危险因素的防治应遵循相应的最新国内外指南。 大动脉炎的初始病因至今尚不清楚，治疗主要针对血管壁非特异性炎症。本病在就诊时炎症可处于活动期或非活动期。如果临床上处于非活动期，是否需要予以抗炎治疗有较大争议，因为基于美国国立卫生研究院对大动脉炎非活动期的定义，研究发现部分非活动期患者的病变部位仍有炎症活动，提示症状仍在进展，这部分患者抗炎治疗可能有益，但如何确定这部分患者临床上尚无有效办法。如果临床上处于活动期，尤其是在急性期，一般主张积极抗炎治疗。多数指南推荐初始治疗为糖皮质激素。长期泼尼松治疗可能稳定甚至逆转RAS，阻止炎症对肾血管的进一步损伤，有助于改善肾功能，减轻肾血管性高血压。泼尼松的剂量及疗程文献推荐并不一致，强烈需要有说服力的循证医学证据。医院数十年的观察研究，我们总结以下经验供大家参考：泼尼松初始治疗推荐剂量为0.5mg/（kg·d），或30mg/d，若一周内C反应蛋白和血沉降至正常，炎症症状缓解，则继续维持；如果不达标，剂量可增至1mg/（kg·d）。维持治疗2个月以上，随后每月查C反应蛋白和血沉，如果在正常范围，可以每月减量5mg，至10~15mg/d时，维持观察3~6个月。如果C反应蛋白和血沉仍在正常范围，可以考虑每月减量2.5mg至5~10mg/d低剂量维持，小部分患者甚至可以停药，但仍有复发可能。研究表明，部分大动脉炎患者需要联合应用免疫抑制剂和糖皮质激素来诱导和维持炎症缓解，常用的免疫抑制剂有甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等。另外也可以考虑给予新一代免疫抑制麦考酚酯等以缓解病情。近年来，一些新开发的生物制剂也被尝试应用于大动脉炎的抗炎治疗，如肿瘤坏死因子拮抗药英夫利昔单抗、白细胞介素6受体拮抗剂托珠单抗等，其疗效有待证实。 4.1.2肾血管性高血压的药物降压治疗 药物降压是肾高血压性高血压的基础治疗，首先应遵循《年中国高血压防治指南》的基本原则。 可选用的药物有ACEI/ARB、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等。已往的研究表明，钙拮抗剂是治疗肾血管性高血压的安全有效药物。ACEI/ARB是最有针对性的降压药物，对大部分患者推荐使用，但这类药物有可能使单功能肾或双侧RAS患者的肾功能恶化，因此ACEI/ARB可用于单侧RAS，而单功能肾或双侧RAS慎用，开始使用时需要密切监测尿量和肾功能，如服药后尿量锐减或血清肌酐快速上升超过0.5mg/dl，表明已发生急性肾功能不全，应立刻减量或停药，一般肾功能均能恢复；β受体阻滞剂能抑制肾素释放，有一定的降压作用，可以选用；利尿剂激活肾素释放，一般不主张用于肾血管性高血压，但患者如合并原发性高血压、肺水肿或心力衰竭，仍可选用。 4.2RAS的血管重建治疗 RAS血管重建的主要目标： 改善高血压，预防高血压所致并发症，改善肾功能及治疗RAS严重的病理生理效应，包括慢性心力衰竭、反复发作的急性肺水肿和心绞痛，甚至有可能免于透析。 次要目标： 减少降压药，慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用血管紧张素转换酶抑制剂。 目前尚无一致意见RAS到何种程度必须进行血管重建， 推荐血管重建最小阈值为直径狭窄50％。 但对于肾动脉直径狭窄50％~70％的患者，要有明确的血流动力学依据，一般以跨病变收缩压差20mmHg或平均压差10mmHg为准。 直径狭窄70％是比较有力的解剖学指征。 高血压持续Ⅱ~Ⅲ级（未服降压药）系必须具备的临床基本指征，除非患者合并严重左心功能不全。 如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系（表3），患侧具备：（1）患肾GFR或血流量较健侧下降25%以上。（2）患侧肾静脉肾素较健侧升高2倍以上。（3）卡托普利激发的同位素肾图阳性。（4）肾萎缩等其中1个或以上证据，则适应证更明确。 血管重建临床指征包括: 严重高血压（持续高血压Ⅱ~Ⅲ级）、恶性高血压、难治性高血压、高血压恶化或药物治疗不耐受； 单功能肾或双侧RAS合并肾功能不全； 单功能肾或双侧RAS肾功能恶化； 一过性肺水肿； 不稳定性心绞痛。 以下情况如果具备1项或以上，提示肾脏功能严重受损，往往不可逆，肾动脉血管重建难以改善患肾功能，应视为相对禁忌证： 患肾长径≤7cm。 尿液分析发现大量蛋白（≥2+）。 血肌酐≥3.0mg/dl。 患肾GFR≤10ml（/min·1.73m2）。 肾内动脉阻力指数≥0.8。 超声、CTA或MRA显示肾实质有大片无灌注区。 目前尚无特异的检查能确定缺血的肾小球处于休眠或坏死状态，也不能把患肾功能严重受损等同于肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活停止。因此，即使有肾功能受损的明确依据，如果有充分的证据表明患肾动脉严重狭窄导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，对于解剖条件适合的病变，腔内治疗并非禁忌，仍能改善肾血管性高血压。 总之，肾动脉血管重建策略的制定应基于患者的个体特征，系统评估病因、解剖和病理生理，包括预期寿命、合并症、血压控制难易及患肾功能是否可逆等，预估风险/获益，从而选择相应的治疗策略。 目前一般推荐经皮介入治疗作为肾动脉血管重建的首选方法； 血管外科直视手术仅适用于某些特殊情况：病变不适合行介入治疗，病变肾动脉附近腹主动脉需要外科重建，介入治疗失败的补救措施，对比剂严重过敏，服用抗血小板药物有禁忌等。 外科肾血管重建直视手术的方法很多，在治疗时应结合具体病情选用最适宜的手术方法，包括： 动脉内膜剥脱术。 腹主动脉-肾动脉旁路移植术。 脾-肾动脉或肝-肾动脉吻合术。 RAS段切除术加移植物置换术。 自体肾移植术。 RAS患肾切除术目前已很少实施，其指征一般要满足以下四点： 患肾动脉病变广泛而严重，尤其远段分支受累，无法实施血管重建。 对侧肾无明显病变，肾功能良好或基本可代偿。 患肾无滤过功能[GFR≤10ml/（min·1.73m2）]，但分泌大量肾素，导致严重高血压。 患者无法耐受降压药物、降压疗效不佳或准备妊娠不宜服用降压药。 4.3RAS血管重建需要根据不同病因选择不同的策略 4.3.1粥样硬化性RAS的介入治疗 对于粥样硬化性RAS患者，尽管已有ASTRAL和CORAL等较大样本的随机临床研究比较了介入治疗与单纯药物治疗的结果差异并无统计学意义，但目前对于肾动脉介入治疗能否保护肾功能、有效降低血压和减少心血管事件等方面仍存较大争议。最新的系统性回顾分析结果显示，这些研究结果的证据强度低，主要研究对象集中在RAS并不严重的人群，这些随机临床研究存在诸多缺陷，如较大比例患者的RAS没有达到显著血流动力学意义，也无适当的功能意义评估，研究者还有意剔除那些明确能从肾动脉介入中获益的患者，部分术者操作经验不足等，这些混杂因素对研究结果影响较大，需要更有说服力的研究予以澄清。 由于粥样硬化性RAS者往往在长期原发性高血压基础上合并动脉粥样硬化，随后逐步发展为RAS，而肾动脉血管重建只解决了肾血管性高血压，因此治愈高血压少见，主要疗效为高血压减轻或易于控制。部分患者甚至无效，这可能是长期高血压和肾缺血已经导致了肾实质损害，演变为肾实质性高血压。目前认为，以控制高血压为目的的肾动脉支架术，入选患者需满足二个关键点：（1）RAS≥70%，且能证明狭窄与血压升高存在因果关系。（2）顽固性高血压或不用降压药高血压达Ⅲ级水平。已发表的许多文献表明，对于粥样硬化性RAS人群，如以肾功能变化作为主要终点事件进行药物治疗或血管重建的随机临床研究，其结果往往是中性的。一般认为，如果要取得有益结果，需要具备以下二个条件：（1）患侧肾小球大部分存活（≥50%），且无不可逆损伤，尤其是双侧或单功能肾的肾动脉严重狭窄（≥70%）所致的缺血性肾病。（2）从事肾动脉介入的治疗团队富有经验，能有效防范介入对肾脏的直接损害。 介入治疗方法包括经皮球囊成形术（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA）和支架置入术。指南建议粥样硬化性RAS要获得满意的血管重建和减少再狭窄率应常规使用支架置入，但对于小部分不适合支架置入的病变仍可采用球囊扩张术治疗。药物涂层支架可能有助于降低再狭窄的发生率，但尚未见大样本的随机临床研究报道。有研究显示，肾动脉支架术后约10%~20%的患者会出现支架内再狭窄，对于肾动脉支架内再狭窄，如果单纯球囊扩张效果欠佳，可考虑采用药物涂层支架、药物涂层球囊和经皮短距离放射治疗等。 4.3.2非粥样硬化性RAS的介入治疗 非粥样硬化性RAS患者（主要指FMD及大动脉炎），大多数发病年龄在40岁前，合并原发性高血压少见，如果肾动脉直径狭窄≥50%，伴有持续高血压Ⅱ级或以上，依赖降压药，则单纯肾血管性高血压的诊断基本确立，应该接受肾动脉血管重建治疗，以免长期高血压的不良影响。一般首选PTA，不提倡使用血管内支架，有二个原因：（1）单纯PTA治疗FMD及大动脉炎的疗效较好，再狭窄率明显低于动脉粥样硬化性病变。（2）此类病变放置支架的生物学效果及远期结果并不清楚。 FMD患者肾动脉主干或主要分支的局限狭窄，多数研究报告PTA技术成功率超过90%，早期临床成功率较高。对于FMD累及肾动脉分支和（或）合并动脉瘤仍倡导重建分支血管的外科方法，但已有研究报道FMD累及肾动脉一级分支患者行PTA成功，提示该方法可作为一种替代治疗。PTA后如果发生严重夹层或二次再狭窄，建议支架置入；PTA如不能充分扩张病变，不提倡用切割球囊，以免血管破裂或假性动脉瘤形成，推荐外科手术处理。 如病因系大动脉炎所致，在炎症活动期不宜实施介入手术，一般要用糖皮质激素治疗使血沉降至正常范围后2个月方可考虑行PTA。非活动病变或炎症已控制后，推荐首选PTA治疗，技术成功率约70%~90%，高血压治愈或改善率也可达70%~90%。PTA未成功患者包括球囊扩张后病变即刻发生弹性回缩或夹层，病变坚硬难以充分扩张，导致影像结果不满意。在这类患者中，选择性支架置入术或加用切割球囊扩张可能是备选的治疗方式之一。最近有较大样本的研究比较了选择性支架置入术与单纯球囊扩张术的中远期临床结果，显示单纯球囊扩张与选择性支架置入术相比，在血压控制、肾功能改善方面差异无统计学意义，但选择性支架置入术组2年初次通畅率更低，闭塞率及再次介入率更高。该研究也显示支架置入、残存狭窄率≥50%、女性及及炎症活动期与介入后再狭窄显著相关。因此，大动脉炎所致RAS选择性支架置入应谨慎实施，严格把握手术指征。药物涂层支架或生物可降解支架能否为选择性支架置入术带来更好的结果尚需研究。一些小样本研究报道外科手术也是大动脉炎所致RAS患者可行的治疗措施。 4.3.3特殊情况的RAS血管重建治疗 副肾动脉狭窄的血管重建治疗：副肾动脉一般供血不到该侧肾脏的1/3，理论上严重狭窄可引起所供肾区的局部血流量减少，肾组织缺血，促进局部肾素合成和释放，引起肾血管性高血压，但由于范围的限制几乎不可能显著影响肾功能。因此，对直径4mm，供血范围较小的副肾动脉狭窄，并不建议行血管重建治疗。虽然也有副肾动脉狭窄介入治疗成功的个案或小样本报道[80]，但目前尚未见关于副肾动脉狭窄血管重建治疗的系统性研究证明其临床价值，因此临床上是否对副肾动脉狭窄进行介入治疗需要基于病变血管的直径、供血范围、病理生理意义综合评估。 移植肾RAS的血管重建治疗:移植肾RAS多发生于吻合口，相当于单功能肾RAS。如果狭窄有功能意义，且排除移植肾排异相关的肾功能减退和环孢霉素A毒性相关的高血压，建议行介入治疗，首选PTA，如果影像结果不满意或失败，可直接置入支架。 RAS并存冠心病或颈动脉狭窄的处理：RAS并存冠心病或颈动脉狭窄在老年患者中并不少见，如何选择术式及干预次序应根据患者靶病变引起的临床症状、严重程度、手术风险等因素综合评估。一般倾向于高危和靶病变复杂的患者分期处理，反之可同期处理。干预次序可能有潜在风险，需要提前防范。RAS合并颈动脉狭窄患者，如果先处理颈动脉狭窄，由于RAS导致的高血压未解除而可能诱发脑高灌注综合征；如果先处理RAS，由于血压下降可能导致脑供血不足，诱发缺血性脑卒中。RAS合并冠心病患者，如果先处理冠状动脉病变，由于RAS未解除可能诱发心力衰竭、肾功能不全等；如先处理RAS，由于血压过渡下降可能诱发心绞痛和心肌梗死。另外，当不同靶病变涉及外科手术和介入手术杂交时，需要考虑处理的顺序，避免介入手术后抗血小板治疗带来的外科手术出血风险或手术被迫延迟。 4.3.4RAS介入治疗围术期处理 RAS介入治疗围术期处理与其他动脉类似的部分在此不再复述，主要阐述其特殊方面。术前选择性检查包括：尿蛋白，血肌酐，卧、立位血浆肾素-血管紧张素-醛固酮，C反应蛋白，血沉，24h动态血压，肾脏/肾动脉超声/CTA或MRA，卡托普利肾显像，分侧肾小球滤过率。 在严格把握肾动脉介入的适应证后，防范介入对肾脏的直接损害，提高手术成功率，是保证肾动脉介入术疗效的核心。肾动脉介入术后急性肾功能损害的主要原因有：（1）介入操作过程中发生的肾动脉栓塞及其他损伤。（2）对比剂诱发的肾毒性。（3）血容量不足导致的肾灌注不足。这些潜在的并发症，尤其对已存在肾功能不全的患者明显有害。通过严格规范肾动脉介入术者的准入制度，提高团队的围手术期治疗经验，有可能克服这些不利因素，提高介入的疗效和安全性。 RAS介入围手术期也要注意并发症的识别与处理。肾动脉介入术是一个相对安全的手术，与操作相关的肾动脉并发症少见，往往与术者经验有关，主要严重并发症有肾动脉破裂、穿孔、夹层、闭塞、胆固醇栓塞、急性肾功能衰竭等，发生率一般低于3%。并发症主要包括：（1）肾动脉穿孔：主要为导丝操作不当所致。造影可见肾实质内造影剂潴留，肾囊大量积液。如破口小、出血程度轻，可用球囊反复堵塞肾动脉几次（3~5min/次）并注射鱼精蛋白中和肝素，往往有效。如此方法无效，可行超选择性动脉栓塞术。（2）肾动脉栓塞：介入操作可能导致动脉斑块的破裂、脱落，如果斑块、胆固醇结晶栓塞较多分支，可引起肾功能损伤。表现为介入术后，肾内血流明显减少，肾功能受损，目前尚无明确的诊断方法。临床上患者多仅为轻、中度肾功能受损，而严重者发生急性肾功能衰竭则需依赖透析疗法；而目前远端保护装置在肾动脉介入中预防栓塞的地位仍不明确。（3）肾动脉主干夹层或闭塞：往往由于操作中球囊或支架直径过大或扩张加压过高所致，如发现操作部位有撕裂的内膜片，并明显限制血流，需留置导丝在远端真腔内予以支架治疗，使内膜贴壁，恢复血流。（4）肾动脉破裂：往往由于操作中球囊或支架直径过大或扩张加压过高所致，如发现操作部位有造影剂大量外漏，患者腹痛明显，要立刻球囊压迫止血，反复几次（3~5min/次）并注射鱼精蛋白中和肝素。如无效，要尽快用覆膜支架堵住破口。无法用覆膜支架处理的破口需尽快由血管外科直视手术。（5）预防对比剂肾病：有研究表明，虽然肾动脉介入与其他周围动脉介入比较对比剂肾病的风险并未显著增加[83]，但直接向肾动脉注入对比剂，尤其是有肾功能异常的患者，有增加对比剂肾病的风险，需要严密防范。首先要根据术前肾功能，尽可能少用对比剂，至少不超过剂量上限，推荐最大对比剂用量=5ml×体质量（kg）/基础血清肌酐（mg/d1）；其次水化法是公认有效的预防措施，在心功能允许的情况下，术前6~12h开始静脉补液（生理盐水1~2ml/min），保证充足的血容量，术后4h保证尿量在ml以上，常规术后继续生理盐水水化12~24h。要监测尿量、尿常规、肾功能24~48h。有研究表明冠状动脉介入患者术前大剂量使用他汀类药物可能有肾保护作用，但用于肾动脉介入患者是否有类似结果尚不清楚。 围术期药物方面需注意抗血小板治疗，由于该方面尚缺乏针对肾动脉介入的临床研究，因此目前临床上一般是基于冠状动脉介入治疗的经验和RAS病因实施抗血小板治疗。动脉粥样硬化性RAS支架术患者常规予以双联抗血小板治疗（阿司匹林mg/d+氯吡格雷75mg/d）。双联抗血小板治疗术前3天开始，大部分患者选用裸支架，维持至术后3个月，随后一种抗血小板药物长期维持；少部分患者选用药物支架，需适当延长维持时间，一般建议半年以上。非动脉粥样硬化性RAS的介入治疗以PTA为主，建议一般情况下选用一种抗血小板药物即可，维持3个月以上。如果这类患者置入支架，需要规范的双联抗血小板治疗。部分患者术后血压仍控制不良，或大动脉炎患者使用泼尼松20mg/d以上，双联抗血小板有增加出血的风险，要谨慎使用。 4.4肾血管重建疗效判断 解剖成功： PTA后病变肾动脉直径残余狭窄50%，或支架术后残余狭窄30%。 血流动力学成功： 狭窄前后跨病变压差收缩压20mmHg，平均压10mmHg。 临床成功（疗效至少维持6个月后才能作出临床评估）： ①血压标准：治愈：不用降压药，血压/90mmHg;改善：需保持手术前的降压药，或减少降压药种类和剂量后，血压较术前下降10%;无效：血压无变化或下降但未达到上述目标； ②肾功能标准：GFR提高、稳定或下降速度明显减慢，其他参考指标包括血清肌酐、胱抑素、24h尿蛋白改善； ③心血管结局标准：心脑血管事件风险下降。 4.5重建血管通畅程度的判断 解剖再狭窄：选择性动脉造影、CTA、MRA或超声影像判断介入部位狭窄50%，如狭窄≤50%则为通畅。 临床再狭窄：血管重建术后高血压和或肾功能变为正常或改善，但逐渐回到术前水平或更高，影像检查发现介入部位再狭窄50%。 5RAS血管重建术后随访 根据患者的病情，通常1~2个月随诊1次，观测血压、肾功能的变化。 每6~12个月行肾脏与肾动脉B超检查1次，了解肾脏的大小及血流通畅情况，必要时同位素检查了解分肾功能。 如术后血压先明显下降，随访中又回升至术前水平，则提示再狭窄，需血管造影复查。 大动脉炎患者要根据血沉和C反应蛋白水平，在维持其正常的情况下逐步减少免疫抑制剂用量，直至停药。 学术顾问：刘力生（中医院），高润霖（中医院），王继光（上海市高血压研究所），李南方（新疆医院）、陈鲁原（医院），张源明（新疆医院），陶军（广州中山医院），王焱（医院），蔡琳（医院） 专家共识起草组成员（姓名按拼音排序）：陈晓平（医院），程康（医院），董徽（中医院），宫海滨（徐州市心血管病研究所），贾楠（医院），蒋文（新疆医院），蒋雄京（中医院），李萍（医院），刘新文（医院），卢统庆（牡丹医院），卢新政（医院）、罗建方（医院），罗素新（重庆医院），彭猛（医院），沈松鹤（医院），唐礼江（医院），田红燕（西安医院），王浩（医院），王珊珊（医院），许建忠（上海医院），杨滨（医院），余静（医院），张英（大连医院），郑泽琪（医院），邹玉宝（中医院） 执笔：蒋雄京，邹玉宝 （全文完） 内分泌代谢病疾病 CK医学科普内分泌代谢病知识架构 CK医学科普内分泌代谢病分级诊疗 CK医学科普内分泌科泛读内容 CK医学科普赞赏 长按北京治疗白癜风医院哪家最好北京白癜风治疗最好的医院
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