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白癜风复发 http://m.39.net/pf/a_4346590.html本文摘取年RA领域取得的主要进展，简要解读，以飨读者。 1.生物制剂或可降低RA患者过度升高的罹患淋巴瘤风险 ?几十年前，瑞典研究人员利用本国的综合健康登记证明，RA患者具有更大的患淋巴瘤的风险。近期，一项瑞典研究证实，使用生物制剂治疗的RA患者，其罹患淋巴瘤的巨大风险，或将有所降低。 研究纳入了16,例在研究期间开始使用生物制剂治疗的RA患者，55,例未进行生物制剂治疗的RA患者，另外纳入,例年龄、性别相匹配的普通人群作对照。 在年至年期间，研究发现，与未使用过生物制剂治疗的RA患者相比，初次使用生物制剂治疗的RA患者发生淋巴瘤的风险降低了31%；与由一种DMARD转换为另一种DMARD的患者相比，开始使用生物制剂治疗的患者，其罹患淋巴瘤的风险降低了54%。此外，与普通人群对照组相比，累积使用生物制剂0-2年的RA患者发生淋巴瘤的风险增加了3.42倍；但随着生物制剂的长期治疗，相应风险会有所降低，生物制剂治疗3-4年淋巴瘤发生风险会降低至1.53倍，5年以上的风险会降低至1.04倍。 美国德克萨斯大学内科学教授JohnJ.Cush评论称，该研究结论是非常令人振奋的，如果患淋巴瘤的风险与炎症相关，那么就表明长期控制炎症确实会降低患癌症的风险。加利福尼亚大学医学教授Kavanaugh说：“也许我们可以证明，使用生物制剂疗法的时间越长，患淋巴瘤的风险就越小。” 2.超低剂量糖皮质激素的潜在危害，仍需引起重视 临床既往普遍认为，糖皮质激素剂量少于5mg/d，该剂量是长期安全的。然而，近期的研究似乎对该观点提出了挑战。 近期，英国利兹大学的研究者开展了一项基于人群的队列研究，纳入25,例RA患者和62,例其他五种自身免疫性疾病（炎症性肠病，巨细胞动脉炎，风湿性多肌痛，系统性红斑狼疮和血管炎）患者，以评估口服糖皮质激素剂量依赖性的心血管事件发生风险。随访中位时间为5年，研究发现，对于以上六种疾病的患者，急性心肌梗死、心力衰竭、房颤等风险与糖皮质激素剂量之间有较强的剂量相关性。糖皮质激素剂量≥25mg/d时，主要心血管不良事件的1年累积风险升高至8.9%（不使用糖皮质激素患者的相应风险为1.4%）。值得注意的是，即使患者口服糖皮质激素剂量低于5mg/d，其发生这些主要不良心血管事件中的一种或多种的风险比停用糖皮质激素治疗相比，相应风险仍升高了74%。 另一项回顾性队列研究，得出了相似的结论，低剂量糖皮质激素仍会增加因严重感染入院的风险。研究纳入,例RA患者，患者使用DMARDs稳定治疗6个月后，47.1%的患者接受糖皮质激素治疗。与未使用糖皮质激素治疗的患者相比，使用糖皮质激素治疗的患者，因严重感染住院的1年累积风险较高（表1）。 表1糖皮质激素的使用会增加RA患者因严重感染住院的风险 综上所述，糖皮质激素治疗相关的副反应仍不容忽视，尽管减少糖皮质激素使用剂量（≤5mg/d），心血管不良事件及严重感染的风险仍需警惕。 3.RA疾病活动度可预测VTE发生风险 一项瑞典全国队列研究纳入46,例RA患者，以及,例年龄、性别相匹配的普通人群作对照。研究发现，RA患者静脉血栓栓塞（VTE）的1年累积发生率为0.71%，而对照组为0.36%；意味着与普通人群相比，RA患者的VTE发生风险增加了1.88倍。而当患者经过风湿科医生治疗后的一年中，病情达到缓解（DAS28-ESR定义）状态时，相应VTE发生率降为0.52%。并且随着患者疾病活动度的增加，VTE的风险呈逐步增加趋势：与疾病缓解状态的患者相比，疾病活动度低的患者的风险升高了12%，疾病活动度中等的患者风险升高了48%，而疾病活动度高的患者相应风险升高了2.03倍。 因此，RA疾病活动度可在临床实践中作为VTE风险分层评估的附加工具，结合其他风险因素，年龄、手术和合并症等。 4.SEAM-RA研究：联合治疗后维持临床缓解，如何实施药物减量？ 药物减量（drugtapering）是RA等风湿性疾病常见的治疗策略之一，其目的是减少患者的长期用药负担以及长期用药可能引起的安全性问题。年ACR大会上公布的SEAM-RA研究结果，对RA药物减量策略的实施提供了指导。 研究纳入例RA患者，经过24周的依那西普（ETN）与甲氨蝶呤（MTX）联合治疗后，达到了持续缓解。随后，患者以2:2:1的比例随机调整为以下治疗方案，治疗时长48周：1）MTX单药治疗（ETN停药）；2）ETN单药治疗（MTX停药）；3）ETN+MTX联合治疗。 研究主要终点是48周时持续缓解且无疾病恶化的患者比例。48周时，联合治疗组、ETN单药治疗组分别有52.9%、49.5%的患者达到了研究终点，均明显高于MTX单药治疗组（28.7%）。由此可见，与停用生物制剂相比，停用MTX（即调整为生物制剂单药治疗）可能是联合治疗后维持长期缓解的一种有利药物减停策略。 Cush教授认为，该研究结果或将影响RA临床指南的制定。 5.SELECT-CHOICE研究：难治性RA如何选药？ 3期、随机双盲、为期24周的SELECT-CHOICE研究为难治性RA的二、三线治疗选择提供了见解。研究证实，对于难治性RA患者（≥1种生物制剂治疗后应答不佳），转换为JAK抑制剂upadacitinib，或许比转换为T细胞共刺激免疫调节剂阿巴西普更有效（图1）。 图1两治疗组达到临床缓解*的患者比例（N=） *临床缓解定义：DAS28-CRP≤2.6 但是在安全性方面，阿巴西普优于upadacitinib。Upadacitinib组的严重不良事件发生率为6.3%，包括1例死亡，1例中风和2例VTE，而阿西巴普组为3.2%。 Cush教授认为，对于难治性RA患者，疗效方面，upadacitinib优于阿巴西普，但在安全性方面，阿巴西普似乎更优。因此，如何为难治性RA患者选用二、三线治疗方案，取决于医生患者更重视疗效还是安全性。 6.机器学习是RA领域未来的趋势之一 近年来，机器学习和人工智能（AI）相关研究逐渐成为风湿领域的热点话题。Cush教授认为，AI相关技术可以预测疗效，有助于RA临床决策，为患者制定更好的治疗方案。 ACR大会上的一篇研究，研究者首先通过AI技术提出了一个能够帮助预测IL-6受体抑制剂sarilumab疗效的算法，发现了42项可能的疗效预测因素，随后将该算法通过机器学习应用于3期临床MOBILITY研究数据中。研究发现，最有效的预测因素组合为“抗瓜氨酸蛋白抗体阳性与基线CRP水平12.3mg/L”，即算法阳性。研究证实，算法阳性的患者基线RA病情更严重，与算法阴性的患者相比，sarilumab的疗效更好。 7.BeST研究：达标治疗策略并不能显著降低RA患者的死亡率 荷兰经典研究——BeST研究随访长达17年，研究证实，与年龄、性别相匹配的普通人群相比，早期接受四种达标治疗策略之一的RA患者，10年死亡率仍高出37%。四种达标治疗策略之间的生存曲线没有显著差异。 Cush教授认为，该研究结果对临床实践具有一定警示作用。一方面，需要尽早、更好地进行RA管理，以获得良好的临床预后；另一方面，RA患者心血管方面的损害可能远比我们认为的发生得更早，并将在很长一段时间内（15-20年）持续存在，临床应加以重视并及早干预。 8.FDA：警惕托法替布引起心血管不良事件及恶性肿瘤风险升高 1月下旬，辉瑞公司发布消息称，在一项FDA批准的托法替布上市后安全性研究（ORALSurveillance）中，与TNF抑制剂相比，JAK抑制剂托法替布在主要心血管不良事件(MACE)以及恶性肿瘤方面未能达到非劣效性，未来充满不确定。 ORALSurveillance研究中，4,例年龄≥50岁的RA患者每日两次服用5mg或10mg托法替布或接受TNF抑制剂治疗，至少增加一种心血管风险因素。与阿达木单抗或依那西普相比，联合托法替布治疗患者的MACE风险增加了1.33倍，恶性肿瘤的风险增加了1.48倍。 辉瑞的新闻发布后不久，FDA就发出了安全警告，并称在做出任何最终建议之前，FDA将审查完整的研究数据。值得注意的是，此前，针对托法替布10mg，每日两次这样使用，FDA已经就血栓和死亡风险增加，增加了黑框警告。 文献来源： RAExpertsHighlightKeyDevelopmentsOverthePastYear -Medscape-Mar05,.
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