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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。

——萨迪

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第二章药物治疗

第七节糖皮质激素在癌痛中的合理应用

三、常用的糖皮质激素药物

（一）糖皮质激素的分类

1．按物理性质分类

（1）水溶剂：如甲泼尼龙和地塞米松，对组织刺激性最小，局部注射药效可维持24小时。

（2）混悬液：如曲安奈德，对局部刺激作用大，可引起注射部位疼痛，不用于静脉和硬膜外腔注射，疗效可维持约7天；复方倍他米松为倍他米松磷酸钠2mg与二丙酸倍他米松5mg组成的复方制剂，局部注射后前者易溶于水，可被迅速吸收而起效，1小时后达到血浆峰浓度，后者微溶于水，缓慢经组织吸收，维持疗效，作用可维持3至4周。其制剂为微晶体混悬液，可用于肌肉内或硬膜外腔注射，但不用于静脉或皮下注射。

2．按药理学特点和作用时间分类见下表2-8。

（二）糖皮质激素潜在的不良反应或并发症

1．内分泌系统肾上腺功能抑制、肾上腺皮质功能亢进、Cushing综合征、高糖血症、免疫抑制、低钾血症、月经失调、生长迟缓；

2．心血管系统高血压、液体潴留、充血性心力衰竭、深静脉血栓；

3．骨骼肌肉系统抑制软骨细胞的增值与促进凋亡，影响软骨基质的新陈代谢，大剂量反复多次应用时可导致关节内软骨损伤，骨质减少或骨质疏松症、骨缺血性坏死、病理性骨折、肌营养不良、肌痛、关节痛；

4．心理影响情绪波动、失眠、精神病、焦虑、欣快、抑郁；

5．消化系统溃疡性食管炎、胃酸过多、胃溃疡、胃出血、腹泻、便秘；

6．眼视网膜出血、后囊下白内障、眼内压增高、眼球突出、青光眼、视神经受损、继发性真菌和病毒感染；

7．皮肤系统面部潮红、创面愈合延缓、多毛、瘀点、瘀斑、皮炎、色素沉着过度或不足、皮肤萎缩、无菌性脓肿；

8．代谢和免疫高精血症、脂肪重分布、水钠潴留、免疫力低下、易继发感染；

9．神经系统头痛、眩晕、躁动；

10．过敏反应主要是制剂中添加剂所致；

11．其他嗅觉丧失，多见于倍他米松局部注射；偶见发热、硬膜外脂肪增生。

12．停药反应

（1）医源性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象）：长期使用GCS，反馈引起下丘脑CRF和腺垂体ACTH分泌减少，肾上腺皮质萎缩，减量过快或突然停药可引起医源性肾上腺皮质功能不全。少数患者停药后遇到严重应激情况（严重感染、创伤、出血等），可发生肾上腺危象，表现为恶心、呕吐、低血压、休克、低血糖、肌无力等，需及时抢救。

（2）反跳现象：突然停药或减量过快，原有症状可迅速出现或加重。与患者对GCS产生依赖或病情尚未完全控制有关。

（三）糖皮质激素的合理应用

1．提倡单一用药相同性质的激素联合或重叠用药，不仅不能提高疗效，反而增名不良反应的发生率，甚至导致严重后果。因此，在保证疗效的前提下，提倡单一用药，不宜两种或两种以上激素联合应用。

2．根据激素的药理特点选择剂型和给药部位水溶剂如地塞米松起效快、作用时间短、维持有效浓度不超过24小时，对组织刺激小，易吸收，可用于局部注射、神经阻滞和关节内、硬膜外隙注射。混悬剂如泼尼松龙为微晶体，曲安奈德为微细颗粒，长期使用会出现晶体，不宜多次关节内、硬膜外隙和浅表部位（如网球肘）注射。乳剂如利美达松血药浓度可维持2周以上，且具有较强的靶向性，可用于局部、腔隙及静脉注射。

3．激素用量宜少，疗程宜短合理应用糖皮质激素在疼痛治疗中有着良好的安全记录，但其一次用量越大，使用时间越长，则不良反应的发生率就越高。因此，临床治疗疼痛，地塞米松不超过5mg/次，1～2次/周，连续5周，不超过10次，总量控制在25～50mg/5周。曲安奈德20～40mg/次，每1～2周1次，总量不超过mg/5周。

4．注意个体差异激素的使用不宜千篇一律，必须注意其个体差异。应从小剂量开始，并密切观察其疗效和不良反应，详细记录所用激素的种类、剂型、单次剂量和间隔时间，并控制激素的总量和持续时间。一旦观察到不良反应，应及时处置。

总之，合理选择适应证、药物剂型、给药剂量和用药方法是使用GCS安全有效的关键。在使用GCS治疗疼痛时，还应注意：①治疗前应排除局部或全身使用GCS的禁忌证，同时也可配合口服镇痛药或其他保守治疗方法；②尽量进行物理治疗，避免制动，预防肌肉疾病；③防止激素停药后反跳现象；④适当补充钙剂（0～mg/d）和维生素D（～0IU/d）；⑤适度补充双磷酸盐，如阿仑磷酸钠70mg/周；利塞磷酸钠35mg/周；特立帕肽20μg/d，皮下注射，最少3个月；或唑来磷酸5mg静脉注射/年；⑥对患者进行药物不良反应的教育。

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