协和味道

总值班那些事......

付总日记

仅剩1个月

年12月6日，天气变得冷起来了，心肺和消化相关的疾病明显增多，急诊继续忙碌着。偶然间，看到一篇文章“仅剩1个月：别纠缠，别回头，好好走”，开头一段，借来与大家分享。

不知是时光太瘦，还是指缝太宽，转眼间，只剩下最后的一个月。

也许你还有许多未完的心愿，还有些许的遗憾留在心间。

也许你还没来得及好好地生活，岁末的钟声就已经在门外等候。

可无论有多么的不舍，人生却只能向前，无法退后。

与其感伤，不如洒脱地告别过往。

调整好心情，在最后的一个月里，用心地坚守。

晚上8点44分，抬头看见一个家属扶着一个孕妇从急诊大门口走进来，边走边喊“救命”。快步走上去，主诉剧烈胸背痛半小时，疼痛难以忍受，患者满身大汗，无法配合测量生命体征。紧急查看了一下产检报告，37岁女性，我院规律产检，基础有系统性红斑狼疮、狼疮肾炎。根据症状，脑海中最先闪过的是主动脉夹层，其次是心梗、穿孔、结石、肺栓塞等，马上送进抢救室，同时通知妇科诊室，给予胎心监护评估胎儿情况

患者送进抢救室以后，监护提示HR73次/分(疼痛难忍心率竟然不快)、SPO%（不吸氧，指氧不低），RR20次/分，双侧血压左侧收缩压/mmHg，右侧收缩压/70mmHg，腹部查体没有明显的压痛、反跳痛，患者既往也没有结石的病史，初步做了个心电图，没有发现明显ST段变化。

患者心率不快，指氧不低，ECG正常，可初步除外心衰、心梗、肺栓塞等，双上肢血压不对称，主动脉夹层最需要排除，但患者才37岁，血管壁理论上不应该硬化到可出现夹层的地步呀，但考虑到患者基础有SLE、狼疮肾病，虽然控制的不错，但“一切皆有可能”。

在完善其它的常规抽血化验后，紧急联系床旁超声评估下肢静脉、腹主动脉超声，完善紧急床旁心脏超声。呼叫产科、内科、放射科，准备多科会诊，评估主动脉CTA对母亲和胎儿的风险及受益。

在等待多科的过程中，给予患者杜冷丁肌注镇痛，同时床旁胎心监测提示胎儿无明显异常。床旁超声迅速到位，双下肢静脉无血栓，腹主动脉因怀孕探测不清。床旁心脏超声初步评价心脏，右心不大，无D字征，主动脉根部增宽4cm，不除外夹层。向患者家属初步交代病情，及增强CT的风险及受益。

09:45第一轮多科开始，主要解决的问题在于，诊断是不是强烈支持主动脉夹层、主动脉CTA是否必须做，参与的科室以放射科、产科、心外科为主。考虑到患者症状较为典型，主动脉夹层可能性较大，经多科讨论后主动脉CTA不可避免，但向家属交待造影剂对孕妇及患儿的风险及受益，最终家属同意，马上完善主动脉CTA。

10:30主动脉CTA放射科口头阅片：升主动脉起始段至腹主动脉腹腔干发出水平可见偏心附壁低密度影，壁内血肿可能（可为夹层早期征象），大动脉炎不除外。左侧颈总、锁骨下动脉起始段血管内欠规则，似可见线样低密度影。胸主动脉穿透性溃疡可能。马上联系儿科、产科、内科、血管外科、心外科、麻醉科、ICU、手术室、输血科、医务处，再次申请多科会诊，此次讨论主要以是否需要行手术治疗及术式，是否需要立刻终止妊娠，各科需要如何配合。

11:30各科室会诊医生均看完病历及病人，第二次多科开始，过程不再赘述，最终结论主动脉夹层诊断明确，有手术指征，心外科上台行手术治疗，产科配合行剖宫产手术终止妊娠，儿科负责早产儿，术后回ICU，麻醉、输血科、内科协助完善术前评估及准备。患者既往SLE，血肌酐明显升高，长期口服阿司匹林，手术风险大，围手术期出血风险明显增多，术后有大出血，子宫动脉栓塞，子宫切除可能，有危及生命风险，手术时间长，死亡风险高。多科共同向家属充分交待病情，并签署知情同意书。

01:41患者完善术前准备，进入手术室。

妇产科手术过程相对顺利，03：09娩出一男婴，新生儿保温箱转至儿科。心外科接台，在低温体外循环全身麻醉下行升主动脉+全主动脉弓替换，降主动脉象鼻支架置入术，术中所见：探查升主动脉，可见主动脉夹层形成，破口位于前壁近主动脉窦，向根部延伸至无冠窦及右冠窦，假腔内血肿形成，右冠开口二分之一周径撕裂，缝合将无冠窦、右冠窦假腔闭合。解剖主动脉弓部，探查左颈总动脉与左锁骨下动脉之间可见破口，破口大小约0.5cm。升主动脉至主动脉弓全程可见主动脉夹层形成，术后返回ICU。

写到这里，感觉轻轻松了口气，不知道是否该“佩服”这位“勇敢”的母亲，高龄，还有严重的基础病，怀孕生子确实是难关，有性命之忧，但还是坚持到孩子降生，母亲还有很艰难的路要走，现在我们只希望好人好报，母子平安。