欢迎来到精品课程第58期

作者介绍

李月

北京大学航天临床医学院

永定路社区卫生服务中心

主任医师

从事临床医疗和教学工作37年，从事全科医疗工作16年。中国医师协会全科医师分会委员，中国医师协会全科医生教育培训专家委员会委员，北京市社区卫生首席专家，北京医师协会全科医学分会专家委员会委员，北京市社区卫生协会管理专家委员会委员，医院协会全科医疗管理专业委员会委员，北京市社区卫生协会常务理事，北京医学教育协会理事。

面对持续增高的血压，

如何诊断是原发还是继发？

原发高血压和继发高血压

可以合并存在吗？

皮肤网状青斑提示什么？

下面让我们跟随李月老师

一起探索血压持续增高的诊断思路吧！

一、病史采集及体格检查

1.病史采集

王先生，43岁

（1）主诉：发现血压升高15年，间断头晕2周。

（2）现病史

患者于15年前体检时发现血压升高，血压波动于-/90-mmHg，无头晕、头痛、胸闷、胸痛、视物模糊、下肢水肿等，未诊治。1个月前体检血压/mmHg，无症状未就诊。

近2周间断出现头晕、头皮麻木，颈部僵硬，测血压/mmHg。

3天前就诊于社区服务中心，予“拜新同30mg、奥美沙坦20mg，qd”，血压略下降至-/-mmHg。

近期体重变化不明显，BMI27kg/m2。

（3）既往史

体检发现高脂血症5年，TC升高为主。

肾结石病史8年余，体外碎石治疗，其后间断排尿不畅。

体检发现胆囊囊肿多年。

否认糖尿病、冠心病等其他病史。

（4）个人史、家族史

个人史：吸烟史20余年，20支/日；无饮酒史。

家族史：父亲患高血压、糖尿病，母亲患高血压。

2.体格检查

T36.1℃，R19次/分，P99次/分，BP/mmHg

体型中等，可见皮肤网状青斑

心肺腹部查体未见异常，双下肢无水肿，神经系统查体未见异常

3.病例特点总结

中年男性

慢性病程，急性加重。

发现血压升高15年，-/90-mmHg，未诊治；1个月前血压/mmHg；近2周出现头晕、头皮麻木，颈部僵硬症状，血压/mmHg，口服“拜新同”、“奥美沙坦”3天，效果不佳。

既往：超重、血脂异常、肾结石、胆囊息肉

高血压家族史

体格检查：BP/mmHg，P99次/分，皮肤网状青斑，其他无异常。

4.思考

患者可能是什么情况？高血压病？高血压急症？亚急症？其他？

血压升高15年和近2周血压波动原因各是什么？之间有何关系？

体征中皮肤网状青斑有何意义？

小思考：接诊该患者之后首先应该做什么？然后做什么？

答案：

患者属于高血压亚急症，治疗方式：在24~48小时将血压缓慢降至/mmHg，可通过口服降压药控制。

接诊之后首先要降压：

缬沙坦氢氯噻嗪1片，qd；

酒石酸美托洛尔12.5mg，qd；

硝苯地平控释片30mg，qd；

然后再诊断：做后续的辅助检查从而确定病因及诊断结果。

二、知识回顾——高血压

1.高血压诊断标准

在未使用降压药物的情况下，安静状态下，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

一般需要非同日测量3次来判断。

动态血压监测：24小时≥/80mmHg，白天≥/85mmHg，夜间≥/70mmHg。

对高血压进行分级和危险分层：

2.高血压诊断思路

（1）三定：

定性：确立高血压诊断、血压水平分级

定位：判断高血压的原因——原发性or继发性

定量：评估心脑血管危险因素、靶器官损害、相关临床情况

（2）影响血压测量准确性的因素

①袖带大小——袖带小偏高，袖带大偏低

②隔着衣服测，将衣袖捋起来后测——均偏低

③天气状况：气温低、气压低、湿度大——偏高

④服用使血压升高的药物——偏高

⑤体位——体位性低血压，卧位比立位高

⑥测血压时测的是左手还是右手——右手比左手高

⑦是否在安静状态下测量——剧烈活动后偏高

⑧吸烟、饮酒、咖啡情况——偏高

⑨情绪/谈话——情绪激动或谈话偏高

⑩膀胱充盈——偏高

推荐袖带

（3）不同测量方法对血压值的影响

①动态血压监测(AmbulatoryBloodPressureMonitoring，ABPM)和家庭血压监测值比诊室测量值低5-10mmHg。

②诊室内使用自动化诊室血压测量（AutomatedOfficeBloodPressure，AOBP）测得的血压值，更接近ABPM测量值和家庭血压测量值；AOBP测得的平均收缩压比诊室手动测量值低6.4mmHg，平均舒张压低2.5mmHg（一项人群研究随机选择了人）。

（4）白大衣高血压

研究表明：首次就诊于一位新医生处即被诊断为高血压的患者，第3次就诊时收缩压和舒张压分别平均下降15mmHg和7mmH，而部分患者直到第6次就诊时才达到稳定血压值。因此，对于血压轻至中度升高的患者，没有靶器官损害证据时，推荐应在3-6次就诊后血压仍升高时才诊断为高血压。

白大衣高血压的患病率10%~20%。

诊室舒张压≥mmHg者，动态血压正常的可能性很小。

3.影响血压的因素

动脉血压计算公式：BP=CO（心输出量）xSVR（全身血管阻力）

小思考：根据影响血压的因素，你认为该患者需要补充的病史和查体有哪些？

根据《中国高血压防治指南(年修订版)》，需要补充的内容为：

血压增高的原因及诱因，是否监测血压？

症状：

心、脑、肾、外周血管疾病；

如间歇性跛行，无力、发作性软瘫；

阵发性头痛、心悸、多汗；

打鼾伴有呼吸暂停。

体格检查：

四肢血压和动脉搏动，大血管杂音；

库欣面容；

神经纤维瘤性皮肤斑；

肾脏增大(多囊肾)或肿块。

三、辅助检查

1.需要补充哪些辅助检查呢？

（1）基本项目：

血生化（血钾、血钠、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌酐）、血常规、尿液分析（尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检）、心电图等。

（2）推荐项目：

尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验、血高敏CRP、超声心动图、颈动脉B超、眼底、X线胸片等。

（3）选择项目：

排查继发性高血压

2.该患者的辅助检查结果如下：

（1）血常规及CRP

WBC10.05×/L，NE%73.8，其余正常；CRP11.75mg/L。

（2）尿常规、尿微量白蛋白

（3）电解质、肾功：尿酸.0μmol/L，其余正常。

（4）血脂、肝功

（5）心电图

（6）心脏彩超

（7）胸部X线平片未见异常

（8）颈部血管超声：双侧颈动脉未见明显异常，双侧椎动脉颅外段血流未见明显异常。

四、初步诊断及治疗

1.病例总结：

危险因素：吸烟、超重、家族史、血脂异常

血压升高15年，未治疗，波动不大

靶器官损害：心脏、肾脏

2.诊断结果：高血压3级很高危

3.降压方案及血压变化趋势

4.反思：

（1）寻找血压控制不理想的原因：

患者治疗依从性差(未坚持服药)；×

降压药物选择使用不当；×

拮抗降压的药物：口服避孕药、环孢素、促红细胞生成素、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、抗抑郁药，可卡因、甘草、麻黄等；×

容量负荷过重：利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全；×

有并存疾病：慢性疼痛、长期失眠、焦虑等；×

是否是继发性高血压？

（2）皮肤网状青斑如何解释？

网状青斑表现为局部或广泛的斑片、网状的紫红色或紫色血管网络。

原发性原因不清楚。

继发性可见于结节性动脉周围炎、类风湿性血管炎、系统性红斑狼疮、风湿热、皮肌炎等疾病。

机制：中等血管血流受损引起，发生于血管痉挛、高凝状态、血栓形成、血液黏度增加或栓塞现象所导致的血管病变，也可见于血管炎。

5.心电图改变提示什么？如何求证？

患者补充做冠脉CTA，结果如下：

思考：冠脉CTA结果提示什么？

冠状动脉多发扩张及狭窄，前降支远段闭塞

6.患者特征总结

中年男性

高血压15年，恶化并难以控制1个月

皮肤网状青斑

冠脉CTA：冠状动脉多发扩张及狭窄，前降支远段闭塞

心电图：下壁心肌梗死

血脂异常、尿微量蛋白+、血尿酸增高、CRP增高

7.修正诊断

高血压3级很高危？

继发性高血压？

冠状动脉狭窄，陈旧性心肌梗死——冠心病？

血脂异常

高尿酸血症

五、知识回顾二——继发性高血压

1.继发性高血压常见病因

2.继发性高血压提示因素

（1）病史：

高血压的病程、血压水平、治疗反应

顽固性恶性高血压

突发高血压或原来控制良好的高血压恶化

多囊肾的家族史

服用药物：避孕药、激素

阵发性头痛、心悸、焦虑、出汗

睡眠呼吸暂停综合征

（2）体征

Cushing面容

腹部异常包块（多囊肾、嗜铬细胞瘤）

胸部及腹部动脉杂音（主动脉及肾动脉狭窄）

股动脉搏动减弱或消失（主动脉狭窄）

甲状腺肿大伴血管杂音（甲亢）

皮肤网状青斑（风湿免疫疾病）

3.实验室检查

由简单到复杂，根据临床线索依次进行

（1）常规检查：

血、尿常规，血肌酐；

双肾、肾动脉及肾上腺超声；

（2）专业范畴检查：

主动脉和肾动脉CTA或MRA、肾和肾上腺CT或MRI；

风湿免疫指标；

血浆肾素活性、醛固酮、皮质醇和儿茶酚胺水平；

睡眠呼吸监测。

六、辅助检查再补充

1.各项辅助检查

（1）实验室检查

CRP水平

结核杆菌抗体阴性、结核分枝杆菌DNA正常

血沉：27mm/h、肾功能正常

心肌损伤2项、BNP正常

凝血六项正常

肿瘤标记物正常

尿常规正常

甲状腺功能正常

补体+ASO+类风湿+免疫球蛋白正常

ANCA+抗核抗体谱阴性

抗磷脂抗体组阴性

卧立位试验

激素节律试验

24小时尿皮质醇

化验结果小结：

CRP升高、ESR升高；

风湿免疫指标阴性——不支持SLE、大动脉炎、硬皮病等；

卧立位试验——不支持原醛（原醛表现为高醛固酮低肾素）；

皮质醇节律测试虽皮质醇增高，但节律正常——不支持库欣综合征；

甲功正常；

睡眠呼吸监测正常。

（2）影像学检查

腹部超声+肾上腺超声

思考：检查结果提示什么？

肾动静脉血管超声提示双肾动静脉血流未见明显异常

下肢动脉超声

思考：检查结果提示什么？

主动脉CTA

思考：检查结果提示什么？

上腹部动脉CTA

脑血管MR

心肌血流灌注显像

思考：检查结果提示什么？

答案：左室心肌尖部及下壁局部放射分布稀疏缺损，提示心肌前壁局部重度血流灌注不良。

乙肝两对半正常

思考：做此项检查意义何在？

答案：见下诊断思路

阴囊、睾丸、附睾超声

思考：结果提示什么？

2.病例特点总结

中年男性，发现血压升高15年，加重1个月

既往肾结石、高脂血症、胆囊囊肿病史，高血压家族史

体征：

BP：15年来-/90-mmHg，近1个月-/-mmHg（双上肢血压测定无明显差异）

皮肤网状青斑

辅助检查：

化验：血脂、尿微量白蛋白、CRP、WBC升高

心电图：窦性心动过速，陈旧下壁心肌梗死

MRA、CTA：多支动脉溃疡、狭窄、闭塞

3.诊断

（1）诊断思路

结合诊断思路初步锁定患者可能是风湿免疫性疾病中的动脉炎，那么具体是哪一种动脉炎呢？

上述分析可得患者为结节性多动脉炎。

（2）继发性高血压之外的体征

支持结节性多动脉炎的表现：

多系统受累：皮损、顽固高血压

血管CTA：多血管受损，狭窄、扩大、闭塞，陈旧性心肌梗死

其他表现：

15年病情平稳，血压无搏动，肾脏、神经功能障碍不明显，无发热——与结节性多动脉炎不经治疗5年生存率低不符。

有明确的高血压家族史

合并多种代谢异常

最初发病血压轻度增高

15年后才出现血压重度增高

以上表现说明患者并不是连续15年都是结节性多动脉炎，而是原发高血压+（结节性多动脉炎所致）继发高血压

（3）最终诊断

高血压病3级，很高危

结节性多动脉炎

继发性高血压

冠状动脉狭窄：陈旧性下壁心肌梗死

左侧大脑后动脉P2段严重狭窄

动脉粥样硬化

主动脉斑块、溃疡

腹主动脉斑块、溃疡

血脂异常

胆囊息肉

肾结石

七、知识回顾三——结节性多动脉炎

1.定义

结节性多动脉炎(polyarteritisnodosa，PAN)是一种系统性坏死性血管炎，与一些其他类型的血管炎不同，PAN与ANCA无关。中小血管均可受累。

2.特点

常见于中老年人，发病率随年龄而升高，50-59岁达到峰值

患病率估计为(2-33)/万

病因：大多数为特发性，部分与HBV/HCV感染和毛细胞白血病有关

机制：炎症血管壁增厚和血管内膜增生可引起管腔狭窄，导致血流减少，血栓形成，导致组织缺血或梗死，出现相应表现。

3.病理

肌动脉节段性全层炎症（不累及静脉），多形核白细胞和单个核细胞浸润。纤维素样坏死、动脉瘤样扩张。

4.临床表现

全身性症状：疲劳、体重减轻、无力、发热、关节痛

多系统受累：

皮损：红斑结节、紫癜、网状青斑、溃疡、大疱疹或小水泡

高血压

肾功能不全

神经功能障碍

腹痛

5.诊断标准——美国风湿病学会(AmericanCollegeofRheumatology，ACR)PAN的10条标准

体重减轻4kg以上，无法用其他原因解释

网状青斑

睾丸疼痛或触痛

肌痛(除外肩部和骨盆带肌痛)、肌无力、腿部肌肉触痛

单神经病或多神经病

新发生的舒张压大于90mmHg

血清尿素氮水平升高(40mg/dL或14.3mmol/L)或肌酐水平升高(1.5mg/dL或μmol/L)

血清抗体或抗原血清学检查示HBV感染证据

特征性动脉造影异常，不是由非炎性疾病过程所致

小动脉或中动脉活检发现多形核细胞

10条中至少具备以上3条阳性者可诊断。

6.治疗

糖皮质激素

免疫抑制剂

乙肝者抗病毒治疗

对症治疗

7.随访与监测

需无限期接受随访

治疗的初始阶段，每月1次患者，直至临床稳定，之后2年内，每3个月随访1次。

已维持缓解2年者，每6-12个月1次。

随访内容

监测疾病

用药安全性

复发的可能性

受累的器官系统

8.预后

复发率

非HBV相关者1年和5年复发率分别为9.2%和24%；

HBV相关PAN的复发率较低。

生存率

未经治疗者预后较差，5年生存率为13%；

接受治疗者，5年生存率约为80%。

八、患者治疗策略

激素：强的松

免疫抑制剂：甲氨蝶呤

降压：充分控制血压是一个关键目标

降脂、保肝等对症治疗

单用一种降压药复合制剂即可将血压控制较好，说明治疗效果满意。

九、课堂小结

1.高血压诊断思路

定性：确立高血压诊断、血压水平分级

定位：判断高血压的原因——原发性or继发性

定量：评估心脑血管危险因素、靶器官损害、相关临床情况

2.结节性多动脉炎表现

网状青斑

体重减轻，肌痛、肌无力，睾丸疼痛

单神经病或多神经病

新发生的舒张压大于90mmHg

肾功改变

HBV感染证据

特征性动脉造影异常

小动脉或中动脉活检发现多形核细胞

3.原发性高血压和继发性高血压可以同时存在。

课后思考

1.高血压诊断标准及影响因素

2.继发性高血压诊断思路及辅助检查

3.血管炎鉴别诊断

4.结节性多动脉炎诊断标准及治疗措施

（本文图片由作者提供）

作者：李月

文字整理：乔笑莹

视频剪辑：华文轩

编辑：韵文萍

校对：秦京京

审核：兰学立

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