隐源性卒中（CS）是指目前经过全面的检查和诊断评估仍然无法明确病因的症状性脑梗死。也有学者认为CS的定义应该更广泛，还应包括未进行完善评估和发现两种或多种病因但不能确定哪种病因为真正病因的患者。事实上CS并非无原因可查，可能是由于病因持续时间短暂或隐匿，不易被检测到；或者对疾病的认识不够全面、检查手段不成熟，导致目前无法发现病因。CS的发病率因检查手段和诊断标准的不同具有较大差异，约占缺血性卒中的10%～40%。随着对卒中病因学和发病机制研究的深入及医学技术的发展，CS比例会逐渐下降。寻找CS病因是一个具有个体化和挑战性的问题，本文对CS的病因研究进展进行综述，以增进临床医师对其了解，及早发现卒中病因、及早防治。

隐匿性心房颤动

心房颤动（简称房颤）是缺血性卒中的常见病因之一，占所有缺血性卒中病因的1/4。隐匿性房颤通常没有症状，检出率不高。研究表明有症状的房颤和无症状的房颤患者在5年的随访中病死率和终点事件的发生率无明显差异，因此隐匿性房颤的检测至关重要高龄、左心房扩大、既往有缺血性事件病史的患者，隐匿性心房颤动的检出率增加CS患者可通过延长监测时间提高房颤检出率，隐匿性房颤的检出率9个月为9％，1年为12％，3年为30％研究显示，皮下植入式记录仪监测30天时的房颤检出率明显高于24小时动态心电图。近年来检测隐匿性房颤的技术发展迅速，体外循环记录仪可持续监测心电活动2～4周，皮下环路心脏记录仪能够检测心电活动1～3年，在需要内置起搏器或除颤治疗的患者中，植入的治疗装置可检测到3年或更长时间内的房颤。发现隐匿性房颤可指导CS的治疗，但目前对经过长时间监测发现隐匿性房颤的卒中患者，进行抗凝治疗是否获益尚无良好的循证医学证据。

先天性心肺血管发育异常导致的反常性栓塞

反常性栓塞（PE）指来自静脉系统或右心的血凝块或其他栓子,通过房室缺口异常的动静脉交通支进入体循环，导致脑栓塞或心、肾及外周动脉的栓塞。研究显示PE是CS的重要原因之一，包括卵圆孔未闭、房间隔瘤、肺动静脉畸形等，其中最常见的是卵圆孔未闭，卵圆孔未闭导致的PE与年龄、Vasaval动作、卒中前长时间的久坐少动、下肢或骨盆的静脉血栓形成、高凝状态、合并有先兆的偏头痛病史等有关。目前卵圆孔未闭的诊断方法包括经颅多普勒发泡试验和经食道超声心动图（TEE）检查。房间隔瘤指房间隔整体或局部向任何一侧心房突出的心脏结构畸形，当肺循环或右心压力增高时，易发生右向左分流，导致PE，是CS的原因之一，TEE是诊断房间隔瘤的金标准。肺动静脉畸形指一支或多支肺动脉直接与肺静脉相连，血液不经过毛细血管网，直接进入肺静脉，回到左心，形成右向左分流，导致体循环栓塞，肺动脉造影是诊断肺动静脉畸形的金标准。

隐匿性动脉粥样硬化斑块

主动脉的动脉粥样硬化斑块部位隐匿，是中老年CS患者首先考虑的病因之一。主动脉弓动脉粥样硬化斑块是重要的栓子来源之一，升主动脉和主动脉弓近端易损斑块随着血流进入颅内，导致颅内栓塞性事件，因此与CS关系密切。近年来发现降主动脉和主动脉弓远端存在逆行血流，斑块脱落的栓子随逆行血流到达脑循环导致脑栓塞，也是CS的病因之一。主动脉粥样硬化斑块的大小、特点与卒中风险密切相关，当斑块＞4ｍｍ或不稳定，卒中风险明显增加。TEE是诊断主动脉粥样硬化斑块的金标准，主动脉弓的高分辨MRI具有更高的分辨率，可以显示主动脉及其分支。颅内动脉粥样硬化斑块若未导致血管管腔狭窄，常规血管造影很难显示。颅内动脉粥样硬化斑块脱落可以导致远端栓塞，此外主干的斑块也可以堵塞穿支动脉的开口，导致穿支动脉分布区的梗死，因此与CS关系密切，高分辨MRI是诊断颅内动脉粥样硬化斑块的金标准。

肿瘤相关的卒中

恶性肿瘤患者缺血性卒中发生率明显增加，尸检结果显示高达15％，一部分患者临床症状不明显未进行诊治，因此临床诊断率低于尸检结果。一项对脑卒中患者的影像学检查研究显示，恶性肿瘤患者多发性脑梗死的发生率是对照组的4倍。对于恶性肿瘤患者发生卒中的发病机制，目前认为一方面与肿瘤对血管的直接影响有关，另一方面与肿瘤导致的高凝状态有关。肿瘤可以压迫动脉血管，导致动脉供血区缺血，也可以压迫静脉或静脉窦，导致脑静脉或静脉窦血栓形成。肿瘤也可以侵袭血管，导致血管闭塞，瘤栓可以直接阻塞血管。放射治疗可导致血管损伤。恶性肿瘤常伴发高凝状态，一方面与肿瘤直接或间接释放的组织因子和癌性促凝物质等产生的炎症反应有关；另一方面与肿瘤细胞进入血液循环，导致内皮细胞损伤、血小板激活等有关。化疗药物也可促进血栓形成。对于CS患者，没有统一的方法来筛查恶性肿瘤，应根据具体情况进行肿瘤相关指标筛查。

阻塞性呼吸睡眠暂停综合征

阻塞性呼吸睡眠暂停综合征（OSAS）指各种原因导致的上呼吸道部分或完全阻塞，睡眠中反复发生呼吸暂停和低通气，导致低氧血症、高碳酸血症及睡眠结构的改变。研究表明，OSAS是卒中的危险因素之一，呼吸暂停次数＞36次／小时的OSAS患者新发卒中的风险是正常人的3.3倍。OSAS导致的一系列病理生理改变与卒中密切相关：（1）低氧和高碳酸血症可过度激活交感神经，释放儿茶酚胺，导致血压升高，易诱发心律失常，高血压和心律失常均可使卒中风险增加。低氧和高碳酸血症可促进血管紧张素和内皮素等血管活性物质释放，诱发炎性细胞因子的产生，使血管内皮功能失调，也可促进氧自由基的产生，启动和加速动脉硬化过程。（2）长期慢性缺氧使红细胞数量增加，同时OSAS患者血小板聚集性增加，纤维蛋白原水平增高，凝血因子活性增强。（3）OSAS患者常合并高血脂、肥胖、糖尿病、胰岛素抵抗等，均可增加卒中风险。对于CS患者，应 　　

高凝状态

近来研究表明，高凝状态与CS关系密切，高凝状态常导致静脉系统血栓形成。脑静脉系统血栓形成的临床表现不具有特征性，常伴有头痛。梗死部位的分布不符合脑动脉的分布区，常伴有出血。遗传性高凝状态包括蛋白C和蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、凝血因子V基因Leiden突变、高胱氨酸尿、脂蛋白血症、真性红细胞增多症、纤维蛋白原病等。若CS患者比较年轻，没有传统的血管病危险因素，伴有静脉或动脉栓塞史或有凝血功能障碍的家族史，应进行遗传性易栓症的筛查。获得性的高凝状态包括抗磷脂抗体综合征、妊娠、产褥期、脱水、肝肾疾病、营养不良、脓毒血症、恶性肿瘤、口服避孕药物等。对于CS患者，尤其是伴有上述相关因素者，应进行高凝状态的筛查。

高同型半胱氨酸血症

同型半胱氨酸（Hcy）是甲硫氨酸的代谢产物，参与体内的甲基化过程。我国的高血压防治指南将空腹血浆Hcy水平＞10μｍol／Ｌ定义为高Hcy血症。Hcy水平升高可能与多项因素相关，包括遗传性缺陷、肾脏清除率下降、营养缺乏等。营养缺乏主要包括维生素Ｂ6、维生素Ｂ12及叶酸缺乏。近年来研究发现，高Hcy血症是缺血性卒中一项新的危险因素，Hcy升高可损伤血管内皮细胞、影响脂质代谢，促进动脉粥样硬化，导致血管管腔狭窄。目前关于高Hcy血症与CS关系研究较少，但争议较大。有研究发现CS患者与对照组比较，血浆Hcy水平无统计学差异。补充维生素Ｂ６、维生素Ｂ12及叶酸可降低血浆Hcy水平，但能否降低缺血性卒中的风险尚需进一步研究。

基因遗传病

脑卒中是遗传因素和环境因素相互作用的多因素疾病，近年来遗传因素在缺血中的作用越来越受到 　　

自身免疫性疾病和风湿性疾病

研究显示，许多自身免疫性疾病与缺血性卒中关系密切，系统性红斑狼疮患者脑卒中的发生率高达20％，多累及小血管，导致多发性微梗死。抗磷脂抗体综合征是一种自身免疫性疾病，血栓形成可以发生在任何血管床。在动脉血管床，中枢神经系统受累常见，可以表现为短暂性脑缺血发作或缺血性卒中。对于年轻女性CS患者，若有反复流产史、网状青斑、血小板减少等，应进行抗磷脂抗体的筛查。其他自身免疫性或风湿性疾病也可影响颅内外的血管，包括结节性多动脉炎、大动脉炎、巨细胞动脉炎、亚急性甲状腺炎、白塞氏病、结节病、嗜酸性肉芽肿、干燥综合征等。当CS患者伴有自身免疫性及风湿类疾病全身性的临床表现，发现颅内血管多发、不规则的狭窄，应考虑到此类疾病。