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摘要 目的探讨非动脉炎型前部缺血性视神经病变(non-arteriticanteriorischemicopticneuropathy，NAION)的临床特点。方法回顾性分析年1月至年12月首诊于我院的66例(83眼)NAION患者的临床资料，包括视力、眼压、视野、荧光素眼底血管造影和OCT等检查结果，并对患者全身疾病进行相关分析，观察治疗过程中视力、视野恢复情况及眼底变化。结果在NAION患者中单眼49眼，双眼先后发病13眼，双眼同时发病4眼，中，70%双眼先后发病的患者在对侧眼出现NAION时，先发病眼视力得到改善。OCT检查发现:NAION患者的视盘水肿主要发生于视盘的上方和下方，形成“双驼峰”状改变。在发病早期20眼发生黄斑中央凹神经上皮层脱离。发生黄斑渗出的眼中80%合并糖尿病。结论颞侧视盘的神经纤维层增厚牵拉所导致的中心凹神经纤维层脱离，可能是早期NAION视力低的因素。双眼发病的NAION患者，可能存在双眼视盘供血代偿机制，来减轻一侧视盘的损害。 关键词：非动脉炎型前部缺血性视神经病变；缺血再灌注；黄斑；视盘 非动脉炎型前部缺血性视神经病变是急性缺血性视神经损伤的最常见临床表现之一，影响着中国1/的中年和老年人口。睫状后短动脉供血不足是被广泛接受的NAION病理学原因，但相关血管病变位置和缺血机制仍然不明。一些流行病学、临床研究和动物模型已经提供了一些可靠的结果，包括全身性或血管性的危险因素(糖尿病、高血压和高胆固醇血症)、小杯盘比、对侧眼易受累、患眼的复发率低和缺血相关性视网膜神经节细胞凋亡等，这些证据有利于我们进一步探讨NAION的特点。新的研究表明玻璃体内注射地塞米松或贝伐单抗对于NAION患者视力、视野、视神经功能改善均没有良好的效果，若行手术治疗如视神经管减压术亦收效甚微，但可喜的是中医针灸治疗NAION的视神经损害有一定效果，且动物实验提示抗炎治疗可能有效。目前，NAION的治疗方法大部分根据经验，没有严格的临床研究论证。在本研究中，我们评估了NAION的一些临床特征和视觉恢复状态，希望为一直争论的有效的治疗和预防措施提供临床证据，并阐明缺血相关性视神经病变可能的发病机理。 1 资料与方法 1.1一般资料 年至年间首诊于我院门诊的NAION患者中，49例患者为单眼发病，17例患者为双眼发病，其中13例为双眼先后患病，4例为双眼同时患病，共83眼符合本研究的入选标准。患者发病年龄为(55.0±9.8)岁，同时患有高血压病、糖尿病、冠心病的患者分别为24例、17例、7例，患者胆固醇水平为(5.4±1.0)mmol·L－1，甘油三酯水平为(1.9±1.0)mmol·L－1。NAION诊断标准(诊断NAION的标准被描述为Hayreh):(1)突然的视力下降的病史，并且不存在其他眼部、系统性或者视神经疾病可能导致相同的症状;(2)疾病早期出现视盘水肿，并且得到至少3个眼科专家眼底检查证实;(3)必要时行头颅CT、颈动脉多普勒超声检查、头颅MＲI以排除脑肿瘤压迫、颈动脉狭窄引起的眼部动脉供血不足，如果怀疑，建议咨询神经内科和心内科专家会诊;(4)眼部视盘相关的视野缺损。排除标准:患有视网膜及视神经病变或者其他因素;白内障可能会影响到视觉状态，均被排除在外;NAION患者仅有糖尿病视网膜病变的包括在内，但有新生血管形成、玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离或者其他影响视力或视野的并发症患者均被排除;高眼压，浅前房，但没有青光眼视力损害的患者包括在内。 1.2观察指标 患者在初次就诊即询问患者详细的眼部及全身疾病史，并详细询问既往史或当前患有的疾病及药物使用情况，尤其是高血压、糖尿病、缺血性心脏病、中风、短暂性脑缺血发作和颈动脉疾病史等。由至少2个专家对患者进行全面的眼部评估，包括:(1)通过Snellen视力表记录患者的视力;(2)自动化视野计测量患者的视野;(3)检查是否存在相对性瞳孔传入障碍;(4)眼压测量;(5)裂隙灯检查眼前节、晶状体和玻璃体;(6)直接和间接检眼镜检查;(7)立体彩色眼底照相和荧光素眼底血管造影，以排除巨细胞动脉炎型前部缺血性视神经病变;(8)血流动力学检查，记录血压(早上8∶00到8∶30之间)。初诊时，由心脏病医师、内科医师及其他科医师对患者进行详细的全身评估，排除任何会引起视力丧失的系统或神经病变。 1.3评估方法 视力检查使用LogMAＲ视力表，由2名不同医师测试完成，误差≥2行时，由第3人测试，在视力表中变化≥3行被认为有统计学意义，相当于LogMAＲ视力表变化0.3。视野缺损评估参照文献。视野监测采用全自动视野检查法(Octopus)测量30°视野，并记录平均敏感度、平均缺损和矫正的缺损方差。视力≤0.1的患者建议行眼底OCT(CirrusHD-OCTZEISS)检查，记录并保存眼部彩色照片、平均视网膜纤维层厚度和平均C/D比率。对于NAION复发眼，仅搜集第一次发作时视觉评估的数据至最后的随访时间(在复发之前的数据)。 1.4治疗方案 所有NAION患者在初诊时给予口服甲钴胺胶囊0.5mg，每日3次;维生素B1片10mg，每日3次;银杏叶提取物口服液1滴，每日3次。对于1个月后随访患者再给予鼠神经细胞生长因子注射液18μg肌肉注射，每日1次，持续3个月。每周随访1次直到视盘水肿缓解，一般需要持续随访5～8周。之后1个月后随访1次，3个月后随访1次，6个月后随访1次，然后1a后随访1次。 2 结果 66例(83眼)患者均完成了随访，获得了完整的临床资料，其中2例在随访期间病情复发。双眼发病的NAION患者中，发生NAION的17个对侧眼中，13眼被诊断为视神经萎缩，2眼为糖尿病视网膜病变，1眼为黄斑裂孔，1眼为干性老年性黄斑变性。患者的平均随访时间为1.5a。 2.1视力和视野缺损评估结果 在评估视力时，仅使用初诊时和最后一次随访的视力数据(排除任一新的眼部疾病发生)。在所有患者中，31眼初始视力≥0.5，其中12眼视力≥1.0，治疗后12眼视力好转，4眼视力下降;36眼初始视力为0.05－0.5，治疗后14眼视力好转，4眼视力下降;16眼初始视力≤0.05，治疗后5眼视力好转。 所有患者在初诊及每次随访中均测量视野，以平均视野缺损值－2～+2dB为正常基础。其中上方缺损15眼，下方缺损17眼，向心性视野缩小19眼，鼻侧阶梯16眼，中心暗点7眼，管状视野5眼，其他4眼。在初诊时发现视野缺损的患者中，治疗后18眼视野得到改善，14眼视野恶化，51眼视野无变化。 2.2OCT检查 83眼中，视力≤0.1的32眼在初次诊断为NAION时均行OCT检查。20眼发现中央凹视网膜神经上皮层脱离，这可能是导致NAION低视力的主要原因。其他类型的黄斑病变包括黄斑渗出、黄斑神经纤维层增厚和黄斑神经纤维层变薄。在视力≤0.1患者中，黄斑渗出多发生在糖尿病患者中(80%)。视盘视网膜神经纤维层分析，患眼与对侧眼相比平均增厚1.5～4.0倍。视盘上方和下方的视网膜神经纤维层增厚在NAION中较常见，形成类似“驼峰”状改变(图1);而且，视盘颞侧神经纤维层的增厚、脱离、牵拉很可能是导致中央凹视网膜神经纤维层脱离的原因(图2)。 2.3NAION患者对侧眼视力的变化 70%患者在对侧眼出现NAION时，先发病眼的视力得到改善，其中13眼视神经萎缩者有9眼视力提高≥3行，糖尿病视网膜病变患者有1眼的视力提高≥3行，黄斑裂孔或者干性年龄相关性黄斑变性的患者没有发现视力改善。 图1右眼视盘神经纤维层较左眼明显增厚，视网膜神经纤维层曲线呈“驼峰”状改变 图2鼻侧视网膜神经纤维层增厚，牵拉引起中央凹视网膜神经纤维层脱离(箭头示) 3 讨论 本研究结果与国外文献报道的结果相似，例如NAION患者的全身条件、病程、视力和视野结果。这对我们理解NAION的发生、发展和结果有重要的意义。更重要的是，本研究发现了NAION的一些新特点，例如“驼峰状”视盘改变、黄斑损害以及双眼先后发病致对侧眼视力提高。这些发现让我们明确了该疾病的诊断、预后和结果。 结合临床经验，让我们重新思考缺血性视神经病变的发病机理: (1)大部分NAION患者具有至少一个全身性疾病危险因素。在本研究中，37%的患者患高血压，患糖尿病的患者达到26%，这和CHEN等［10］的观点一致，11%的患者患缺血性心脏疾病。此外，NAION患者普遍有较高的血液胆固醇和甘油三酯水平，增加了血流的黏稠度。 (2)视盘的解剖学风险因素。正常的筛板有充足的空间容纳视神经，小的视杯或杯盘比意味着视神经只能在狭小的空间内通过。在本研究中，超过一半的患者杯盘比≤0.3，28%眼≤0.1。拥挤的结构意味着有限的空间压迫神经纤维周围的毛细血管、微血管导致低微血管灌注。故小杯盘比的患者更易患NAION。 (3)NIAON有不对称的特点。本研究中，双眼同时发病率较低，单眼的复发率较低，对侧眼发病率较高。这些数据显示出与其他回顾性研究相似的结果。此外，在双眼NAION的案例中，视力和视野显示出明显的不一致性。这些发现和最近HAYＲEH等的报道类似。基于这些数据，我们推测:NAION的发病机制可能是双眼同时存在持续性的微循环低灌注，从而导致睫状后短动脉随机关闭一侧眼血供，以保护另一侧眼的血供，这使缺血性视神经的轴突肿胀，进一步加重了缺血，形成恶性循环。这也解释了NAION患者单眼发病率较高的现象。基于NAION患眼数月后视神经发生萎缩(本质是神经纤维髓鞘的崩解)，以缓解视盘拥挤，改善微血管血供，这也相应地导致对侧眼的血供减少，使对侧眼易患NAION。但在出现NAION之前，在持续低循环灌注的情况下，睫状后短动脉是如何调节的，以及发生NAION时的缺血情况都尚不清楚。而在NAION发病以后，是否存在不一致的血液供应也尚不清楚。到目前为止，尚没有证据证明NAION患者双眼的血流速率有明显的不同，这些问题都有待于进一步研究。 在本研究中，发现双眼先后发病的患者，当后一眼发病时，先前的一眼与单眼NAION患者相比，视力改善较好。这种现象也常出现在临床工作中，当一只视力较好的眼睛患疾病或者受伤时，另一只眼表现出自发性的视力提高。研究中这种视力提高不会出现在视网膜实质性损坏的病例中，例如黄斑裂孔或年龄相关性黄斑变性。到目前为止，有三种解释此现象的假说:血液的恢复;神经营养性的;视觉皮质的可塑性。前两个假说强调恢复血液供应或者神经营养因子对视神经细胞恢复的重要性，最后一个假说强调在成人视觉皮质层中潜在的视觉可塑性(就像是使用遮盖疗法治疗弱视)。我们趋向于认为血供因素导致了视力的恢复，因为我们相信在出现NAION之前已存在持续的微循环缺血。一眼发病之后，缺血诱导视网膜神经节细胞凋亡，造成睫状后短动脉供应区永久性的视野缺损。而视力下降主要是黄斑中心凹的功能异常，其原因是相关区域血液供给不足使视网膜神经节细胞处于“休眠”状态。一旦缺血缓解(如上面讨论的当对侧眼发生NAION时)，视网膜神经节细胞“苏醒”，中心视力提高。这个关于NAION的发病机制假设尚需进一步证实。在本研究中，44%的患者视力提高，8%的患者视力恶化;22%的患者视野改善，17%的患者视野恶化，这与年HAVＲEH等报道眼视力和视野的预后没有很大差异。 总之，本研究展示了NAION的一些新的特性，像“驼峰”状的视盘、黄斑损害和视力自发性的提高。最重要的是，本研究结果联合其他研究结果为NAION的缺血/再灌注理论提供了支持。 专家介绍接英 医院眼角膜科副主任，副主任医师 从事眼科学基础和临床工作10余年，主要从事角膜结膜疾病的基础和临床研究，对白内障、青光眼等常见致盲眼病也有较深入研究，年入选北京市科技新星人才项目，主持国家自然科学基金研究项目2项。 来源：《眼科新进展》年7月第36卷第7期接英、阮方、李上、郭纯刚 责任编辑：闫欢 赞赏 长按上海治疗白癜风医院北京中科医院电话
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