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特殊类型的高血压在高血压的医治进程中比较复杂，药物选择及运用也具有针对性，本部份重点论述在特殊类型高血压患者中降压药物的运用原则。

5.常见特殊类型高血压的医治原则、药物选择

5.1代谢性高血压

5.1.1概述

高血压危险因素中＞60%与代谢异常有关，高血压患者合并各种形式代谢异常已超过80%，极大地增加了血压控制难度和心血管病风险，如肥胖及糖脂代谢紊乱等代谢危险因素与高血压产生有明确的因果关系，又排除内分泌疾病、妊娠、肾病和大动脉炎等继发因素，通过控制代谢异常有助于高血压的控制，这1类型的高血压可称为“代谢性高血压”，属继发性高血压范畴。

临床常见的代谢性高血压类型包括肥胖相关性高血压、高血压合并糖尿病、家族性血脂异常高血压综合征、高血压伴高尿酸血症、高血压伴高同型半胱氨酸血症、高血压合并代谢综合征、盐敏感性高血压等。

5.1.2降压药物选择

5.1.2.1药物选择原则代谢性高血压的干预策略应统筹血压控制和改良代谢紊乱两方面，在生活方式干预基础上，贯彻综合干预和个体化医治原则，全面下降心血管病总危险性。

5.1.2.2指南推荐目前还没有专门针对代谢性高血压的诊疗指南，国内外指南中关于高血压合并糖尿病、肥胖、高尿酸血症、代谢综合征等的医治建议可供参考。

（1）《中国高血压防治指南（）》对高血压合并代谢综合征的降压药物主要推荐ACEI或ARB，也可运用二氢吡啶类CCB和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。

ESH/ESC高血压医治指南则建议首选ACEI、ARB或CCB；β受体阻滞剂（除具有血管舒张作用者）和利尿剂（主要是保钾利尿剂）仅作为辅助药物使用。JNC8未就高血压合并肥胖或代谢综合征患者提出专门推荐意见，而建议对非黑人患者，包括糖尿病患者，初始降压医治都可选择噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB。

（2）年ESH与欧洲肥胖研究学会（EASO）发布了肥胖和难治性高血压声明，建议RAAS抑制剂可作为肥胖相关性高血压或肥胖合并难治性高血压的一线药物选择。

年ASH与美国肥胖协会联合发布了关于肥胖性高血压病理生理机制、心血管病风险及医治的立场声明，明确提出ACEI和ARB可作为肥胖相关性高血压的一线用药。中华医学会心血管病学分会高血压学组年制定的《肥胖相关性高血压管理中国专家共鸣》也推荐RAAS抑制剂作为肥胖或糖尿病相关性高血压的一线用药。

5.1.2.3降压药物选择流程对代谢性高血压患者，降压时通常优先选择ACEI或ARB，特别糖尿病合并白蛋白尿或蛋白尿的患者，可减慢肾病进展。如ACEI和ARB不能耐受，可斟酌使用二氢吡啶类CCB。

代谢性高血压一般合并多重代谢紊乱，单药医治常常难以血压达标，需联合降压医治。如ACEI或ARB单药降压不能达标，可联合使用CCB或其他降压药物。小剂量噻嗪类利尿剂与RAAS抑制剂联合可增加降压效果，醛固酮受体拮抗剂则可用于难治性高血压的联合医治。

对心率加快或合并冠心病及心功能不全的患者，可联合使用β受体阻滞剂。α受体阻滞剂和中枢性降压药也可作为联合用药，但一般不作为首选。

代谢性高血压降压药物推荐见表18。

5.1.3注意事项

5.1.3.1降压目标目前认为，降压医治的获益主要与血压控制本身相干。不同指南推荐的高血压伴肥胖/糖代谢紊乱降压目标值略有差异。《中国高血压防治指南（）》建议高血压合并代谢综合征患者降压目标可斟酌＜/80mmHg，如合并肾损伤，血压控制要求更严。

但近年来国内外指南对高血压控制目标有逐步放松趋势：ESH/ESC高血压医治指南推荐高血压合并代谢综合征患者降压目标＜/90mmHg，对合并糖尿病的患者可降至＜/85mmHg；年ASH与美国肥胖协会声明要求＜/90mmHg；美国糖尿病学会（ADA）年指南则将高血压合并糖尿病的降压目标值进一步放宽至＜/90mmHg。

鉴于代谢性高血压多合并多重代谢紊乱，有较高的心血管病风险，血压达标十分重要，可将降压目标首先肯定为＜/90mmHg，如患者年轻或能耐受，可进一步下降；但＞65岁老年患者的降压目标可适当放宽，可＜/90mmHg。

5.1.3.2其他注意事项

（1）RAAS抑制剂：ACEI/ARB是代谢性高血压的首选用药，肾素抑制剂（阿利吉仑）和血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（LCZ）也因其代谢改良作用有望成为代谢性高血压的医治选择。但应避免两种RAAS抑制剂（包括肾素抑制剂）联合运用。

（2）β受体阻滞剂：虽然β受体阻滞剂可能会下降胰岛素敏感性，对合并糖尿病的患者可能掩盖其低血糖症状，一般不作为一线用药，但联合用药控制血压很有效，特别是在同时合并冠心病及心功能不全的医治中仍建议使用。

高选择性β受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等）及兼具α、β受体两重阻断（对糖脂代谢影响较小）的卡维地洛、阿罗洛尔，可斟酌优先使用。

（3）利尿剂：噻嗪类利尿剂是降压医治的基础，可显著增加降压疗效，但噻嗪类利尿剂可能影响电解质代谢、糖代谢和嘌呤代谢，因此应注意避免长时间、大量使用该类药物，氢氯噻嗪的使用剂量不超过25mg/d。噻嗪类利尿剂联合ACEI/ARB可下降其致使的低钾血症及影响糖代谢的不良作用。

醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB联用可致使高钾血症，应慎用。非选择性醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）长时间使用可能致使男性乳腺增生等与性激素相干的不良反应，而选择性醛固酮受体拮抗剂（依普利酮）与性激素相干的不良反应则相对较少，但相应的降压作用也是减低的。

（4）老年患者：对老年高血压患者除应注意缓慢降压，避免出现过度降压造成意外，一般选用长效或缓释剂型降压药物，服用方便，允从性好，且降压作用温和，血压波动小，有利于减少心血管不良事件。α受体阻滞剂对血脂紊乱、糖代谢、胰岛素抵抗均有改良作用，但老年患者更容易出现体位性低血压，应予特别注意。

（5）相干代谢紊乱的处理：所有代谢性高血压患者均应进行积极、延续的生活方式干预。多食果蔬、低盐摄取、低糖指数饮食、低嘌呤饮食、增加体力活动、限制酒精摄取有助于下降体重、改良伴随的代谢紊乱。对肥胖性高血压患者，生活方式干预不能减重3%以上者，可斟酌使用减肥药物。

但目前使用的减肥药物可能存在心血管病风险及其他不良反应，不宜作为常规使用。其他一些具有减轻体重的降糖药物，如二甲双胍、肠促胰素类药物[胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂]、肾脏钠糖转运子抑制剂[钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂]等显示出一定的减肥、改良糖脂代谢和协同降压作用，可以在合并糖尿病、肥胖的代谢性高血压患者中选择使用。

对合并血脂紊乱的代谢性高血压患者，目前国内外指南趋向于更重视运用他汀类调脂药物对胆固醇水平进行延续控制。对合并痛风，和虽无痛风，但血尿酸水平＞8mg/dl的代谢性高血压患者，应给予降尿酸药物医治，别嘌醇和非布索坦有一定的协同降压作用，可作为优先选择。

高血压合并高同型半胱氨酸血症者，可补充叶酸，有助于下降同型半胱氨酸水平及具有一定的下降卒中风险作用。难治性代谢性高血压患者，在药物干预的基础上，可釆用腹腔镜胃旁路转流术、腹腔镜袖状胃切除术等代谢手术医治，代谢手术具有明确的减肥、改良糖脂代谢紊乱、下降血压和改良远期心血管病风险作用。

5.2儿童青少年高血压

5.2.1流行现状及影响因素

据中国健康和营养调查（CHNS）结果显示，6~17岁人群高血压得病率由年的7.1%上升至年的13.8%。大多数儿童高血压以继发性为主，其中肾性高血压是首位病因，随着年龄增长，原发性高血压所占比例逐步升高，并出现典型的“高血压轨迹现象”。原发性高血压患儿血压升高主要与遗传、胎儿生长发育、母亲妊娠高血压、肥胖、摄盐过量有关，继发性高血压病因主要包括肾性、血管性、肾上腺性和中枢神经系统疾患等。

5.2.2诊断和评估

5.2.2.1血压测量方法取座位右上臂肱动脉丈量血压。选择适合袖带对儿童血压的准确丈量非常重要，理想袖带的气囊宽度应最少等于右上臂围的40%，气囊长度最少包绕上臂围的80%，气囊宽度与长度的比值最少为1︰2。袖带过宽测得血压值偏低，造成漏诊；袖带过窄测得血压值偏高，造成误诊。

儿童舒张压读数取柯氏音第Ⅳ时相（K4）还是第Ⅴ时相（K5），国内外尚不统一。成人取K5为舒张压，斟酌我国儿科教学和临床一直采取K4为舒张压，和相当比例的儿童柯氏音不消失的显示状态，建议实际丈量中同时记录K4和K5。

5.2.2.2诊断和评估目前国际上统一采取P90、P95、P99作为诊断标准（表19）。对个体而言，只有经过3次及以上不同时机丈量的血压水平≥P95方可诊断为高血压，随后要进行高血压程度的分级。

儿童中“白大衣高血压”现象较为常见，可通过动态血压监测予以鉴别。对儿童高血压的评估包括以下4个方面：高血压病因，血压水平的真实性，靶器官损伤及程度，其他心血管病及并发症。在评估基础上制定公道的医治计划。

5.2.3综合干预

5.2.3.1非药物医治

绝大多数高血压患儿通过非药物医治便可到达血压控制目标，非药物医治还可减少高血压前期、1级高血压及可控制的2级高血压（不伴临床症状及靶器官损伤）临床症状的产生及靶器官损伤。

非药物医治整体来讲即改变生活方式，包括：

①坚持长时间适当适度有氧运动，避免剧烈运动，控制体重，避免肥胖及超重；

②调剂饮食结构，低脂限盐饮食，多食含钾、钙、镁和锌高的食品，增加新鲜水果、蔬菜、纤维素和饱和脂肪酸的摄取；

③改良生活习惯，戒烟戒酒，作息规律，改良睡眠质量；

④进行高血压相干科学知识的宣传教育，引导儿童保持积极、乐观向上的生活态度，避免精神紧张和不良情绪刺激。

5.2.3.2药物医治

（1）医治时机：对高血压前期患儿，侧重生活方式调剂，儿童青少年高血压如合并下述1种及以上情况，则需开始药物医治：出现高血压临床症状，出现高血压靶器官损伤，糖尿病，继发性高血压，非药物医治6个月后无效者。

（2）医治目标：无论是原发性还是继发性高血压，降压药物医治的目标是将血压控制在P95以下，当合并肾脏疾病、糖尿病或出现高血压靶器官损伤时，应将血压降至P90以下，以减少对靶器官的伤害，下降远期心血管病发病率。

（3）医治原则和方法：儿童高血压药物医治原则一般采取升阶梯疗法，由单药最小剂量开始，逐步增大剂量直至到达满意的血压控制水平，如已到达最大剂量，但疗效仍不满意或出现不能耐受的不良反应，则应斟酌联合用药或换另外一类药物。

ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少产生不良反应，通常作为首选的儿童抗高血压药物；利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用，解决水钠潴留及用于肾脏疾病引发的继发性高血压；其他种类药物，如α受体阻滞剂和β受体阻滞剂，由于不良反应的限制多用于严重高血压和联合用药。

儿童及青少年经常使用降压药物推荐剂量及用法见表20。

（4）医治注意事项：儿童高血压医治特别强调个体化，在选择降压药物时需结合患儿的病情、病理生理改变、有没有并发症、降压药物药理作用、冠心病危险因素、费用等综合斟酌。

为既能到达疗效又尽可能减少药物不良反应，最好使用药效延续时间长（可持续24小时作用）的药物。经医治血压控制满意后可逐渐减少降压药物剂量直至停药，不可骤停，并注意医治进程中定期监测血压及评价医治效果。

5.2.3.3其他医治

对肾动脉狭窄、主动脉缩窄等缘由引发的高血压，经皮球囊导管扩大术和（或）血管内支架置入术医治可获得良好效果；对肾胚胎瘤、肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤、颅内肿瘤、神经母细胞瘤等缘由引发的高血压，可行手术医治。

5.3妊娠相干高血压

5.3.1概述

妊娠合并高血压可增加胎儿生长受限、胎盘早剥、产妇弥散性血管内凝血、急性心力衰竭等并发症，适当控制血压可下降母婴死亡率。

5.3.2降压药物选择

5.3.2.1启动药物医治和目标血压

轻度高血压（血压＜/mmHg）可以仅进行生活方式干预。指南推荐当血压≥/mmHg，特别是合并蛋白尿时，应斟酌启动药物医治；也有专家共鸣指出，若无蛋白尿及其他的靶器官损伤等危险因素，可于血压＞/mmHg启动药物医治。血压控制目标值＜/mmHg。

5.3.2.2药物选择原则有效控制血压同时，应充分斟酌药物对母婴的安全，如ACEI、ARB、肾素抑制剂的致畸等不良反应，禁用于妊娠高血压患者。

5.3.2.3妊娠不同时期降压药物的选择和评估对有妊娠计划的慢性高血压患者，如患者血压≥/mmHg，或合并靶器官损伤，需进行降压药物医治，一般在妊娠计划6个月前停用ACEI或ARB类药物，换用拉贝洛尔和硝苯地平。

妊娠初期原则上采取尽量少的药物种类和剂量，同时应充分告知患者，妊娠初期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性。妊娠20周后，胎儿器官已构成，《中国高血压防治指南（）》推荐可选药物：

①甲基多巴：0.5~3g/d，2~4次/天；②拉贝洛尔：50~mg，3次/天，最大剂量mg；③美托洛尔：25~mg，每12小时1次；

④氢氯噻嗪：6.25~25mg/d；⑤硝苯地平：5~20mg，每8小时1次，或缓释制剂，10~20mg，每12小时1次，控释片30~60mg，1次/天；⑥肼屈嗪：10mg/次，3~4次/天，最大剂量mg/d。

5.3.2.4重度妊娠合并高血压可选择静脉用药或肌内注射药物：

①拉贝洛尔：20mg，静脉注射；1~2mg/min静脉滴注。②乌拉地尔：10~15mg，缓慢静脉注射；静脉滴注最大药物浓度为4mg/ml，推荐初始速度为2mg/min，并根据血压情况调剂。③尼卡地平0.5~10g/（kg?min），5~10分钟起效因硝普钠可增加胎儿氰化物中毒风险，因此不建议使用，除非其他药物疗效不佳时可以斟酌使用。

对重度先兆子痫，建议硫酸镁5g稀释至20ml，缓慢静脉注射（5分钟），保持量1~2g/h；或5g稀释至20ml，深部肌内注射，每4小时1次。总量25~30g/d。注意中毒反应。密切视察患者血压、腱反射和不良反应，并肯定终止妊娠的时机。

5.3.2.5联合用药若效果不理想，可联合运用甲基多巴与肼屈嗪、拉贝洛尔与肼屈嗪，或拉贝洛尔与硝苯地平。

5.3.3注意事项

5.3.3.1妊娠合并轻度高血压患者，还没有证据表明药物医治可以给胎儿带来好处或预防先兆子痫。此类患者可进行非药物医治，并积极监测血压，定期复查尿常规等相干检查。

5.3.3.2目前没有任何一种降压药物对妊娠高血压患者是绝对安全的。除甲基多巴及氢氯噻嗪在美国食品药品管理局的安全性评价中属于B类水平外，多数降压药物属于C类水平。因此，为妊娠高血压患者选择药物时，应权衡利弊，并在给药前对患者进行充分说明。

妊娠合并高血压患者可运用的口服降压药物见表21。

5.4老年高血压

5.4.1概述

我国60岁及以上的老年人接近半数得了高血压，且多数为单纯收缩期高血压。老年高血压患者心脑血管病风险显著增加，而降压医治获益也十分明确。医治的最终目标是最大限度地下降心血管并发症和死亡的整体风险。

除强调血压达标之外，需要干预所有可逆转心血管危险因素、靶器官损伤和并存临床疾病。由于老年高血压的病理生理特点致使临床表现特殊，因此降压医治药物的选择与使用应充分斟酌其特殊性。

5.4.1.1老年高血压患者病理生理特点

老年患者随着年龄增加，动脉弹性功能下落，血管顺应性下降，致使脉压增大；同时血浆RAAS活性随年龄增长呈下落趋势，表现为低肾素，盐敏感性增强。同时，心排血量、肾灌流量和GFR亦逐步下降，另外，老年人随年龄增长糖耐量减低，胰岛素抵抗增加。

5.4.1.2老年高血压患者临床特点

老年高血压患者主要表现为收缩压升高、脉压增大，约2/3的老年性高血压为单纯收缩期血压升高。血压波动大，晨峰现象明显，昼夜节律异常，非杓型或超杓型改变增多。老年高血压患者多合并冠状动脉疾病、卒中、左室肥厚/心力衰竭等多种并发症，临床上多器官受损、代谢障碍等多见。

另外，老年人易发生体位性低血压。近年来系列临床试验证明，老年高血压经降压医治后可显著下降卒中、心力衰竭和心肌梗死的发生率和心血管总死亡率。因此，国内外指南均强调了对老年高血压降压医治的意义。

5.4.2药物选择

老年高血压降压药物的选择应遵守安稳、有效、安全、不良反应少、服用简单方便、允从性好的原则。

5.4.2.1利尿剂多项临床研究证明利尿剂能够有效下降老年高血压患者的心血管并发症和死亡率。主要包括噻嗪样利尿剂如氯噻酮、吲达帕胺，噻嗪型利尿剂如氢氯噻嗪、苄氟噻嗪等。

5.4.2.2二氢吡啶类CCB国内外多项临床研究证实此类药物在老年高血压医治中的优势。CCB有利尿、排钠及抗动脉粥样硬化作用；同时通过其直接扩血管作用以对抗增高的外周血管阻力。长效CCB安稳降压，减少血压波动。

5.4.2.3ACEI或ARB具有逆转左室肥厚，改良心脏功能；减少蛋白尿，保护肾脏；抑制血管重塑，改良血管内皮功能和动脉顺应性，保护血管等作用。特别适用于伴冠心病、心力衰竭、糖尿病和肾病等老年高血压患者。

5.4.2.4β受体阻滞剂具有逆转心肌重塑、保护心脏功能、改良心肌供血等作用，主要适用于合并心绞痛、心力衰竭和曾有过心肌梗死的老年高血压患者。

老年高血压患者药物联合医治，宜选择RAAS抑制剂（ARB/ACEI）与长效CCB或利尿剂联合，也可以采取CCB和利尿剂联合。

5.4.3降压目标值与达标流程

5.4.3.1老年高血压降压目标值

起始医治血压≥/90mmHg。降压目标值：①≥65岁患者血压应降至＜/90mmHg，如能耐受可进一步降至＜/90mmHg；②≥80岁高龄患者，一般血压不宜＜/60mmHg；③老年高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者血压目标值＜/90mmHg。

国内外高血压指南对老年高血压目标值及降压药物推荐见表22。

5.4.3.2达标流程

①起始单药医治适用于以下患者：血压＜/mmHg；收缩压~mmHg/舒张压＜60mmHg；危险分层为中危；

②起始联合药物医治适用于以下患者：血压≥/mmHg；收缩压＞mmHg/舒张压＜60mmHg；血压高于目标值20/10mmHg；危险分层为高危。

根据起始医治的疗效决定是不是需要第二、3步医治措施。

5.4.4老年单纯收缩期高血压的医治

老年单纯收缩期高血压医治应以改良血管顺应性、保护内皮功能及减轻靶器官损伤为出发点，在监控舒张压的基础上控制收缩压，最大限度地下降心脑血管风险。改良大动脉顺应性医治，强调“优化反射波”，即减缓脉搏波的传导。

从药物选择上看，RAAS抑制剂（ACEI/ARB）、长效CCB对脉搏波传导速度具有改良作用，而β受体阻滞剂是负性作用。因此，老年单纯收缩期高血压患者宜选择长效CCB、ARB、ACEI或利尿剂，根据血压情况单选或联合。

老年单纯收缩期高血压药物医治流程：一般老年患者舒张压应≥60mmHg。如收缩压≥mmHg，舒张压为60~90mmHg，可选用1种单药或联合医治，尽量使舒张压≥60mmHg。如舒张压＜60mmHg，收缩压＜mmHg，宜视察，可不使用药物医治；如收缩压≥mmHg，可谨慎使用小剂量降压药物医治，收缩压较高如≥mmHg，可药物联合医治。

5.4.5药物使用注意事项

5.4.5.1老年高血压降压要强调个体化，结合患者年龄、体质、靶器官功能状态、合并疾病等选择公道的药物和剂量。

5.4.5.2老年单纯收缩期高血压医治，一方面强调收缩压达标，另一方面应避免过度下降舒张压，同时统筹组织器官灌注。在能耐受降压医治的条件下，逐渐、平缓降压，起始降压药物剂量宜小，递增时间需更长，应避免过快降压，可选择长效制剂。

5.4.5.3血压变异大、易波动是老年高血压的主要临床特点。老年心血管反射功能下降，对容量不足及交感神经抑制剂敏感。因此，应重视防治低血压包括体位性低血压，禁用易发生体位性低血压的药物（哌唑嗪、拉贝洛尔等）；同时也应注意控制老年患者血压晨峰现象。

5.4.5.4老年人禁用影响认知功能的药物，如可乐定等。

5.5肾上腺性高血压

由肾上腺疾病引发的高血压称为肾上腺性高血压，是内分泌性高血压的一种。与原发性高血压不同的是，此类高血压如能初期诊断、及时并正确医治，大多数是可以治愈的，最少会明显减少高血压而至的靶器官（包括心、脑、肾）损伤。

5.5.1原发性醛固酮增多症（原醛）筛查中的药物选择及医治

原醛是因肾上腺皮质自主分泌过量醛固酮，醛固酮的保钠作用使机体钠潴留，血容量增多，致使肾素分泌受抑制的盐敏感性高血压。临床除表现高血压外，高醛固酮、低肾素是其突出的生化特点。因此国际指南及国内专家共鸣一致推荐测定血浆醛固酮与肾素比值（aldosterooreninratio，ARR）为筛查原醛的重要指标。

近年来，国内运用ARR大大提高了原醛的检出率，特别是检出了部份血钾正常的原醛患者。由于血浆醛固酮及肾素活性受许多降压药物影响，在筛查之前通常需斟酌患者当时使用的药物对肾素活性及醛固酮分泌的影响。

5.5.1.1药物对ARR筛查的影响

（1）降压药物：

①β受体阻滞剂：已知β受体阻滞剂抑制血浆肾素活性明显超过对血浆醛固酮浓度的抑制，因此可以升高血浆ARR，致使假阳性可能。

②利尿剂：噻嗪类利尿剂可造成低血钾及低容量，可激活RAAS，增加血浆肾素活性和醛固酮浓度；醛固酮受体拮抗剂螺内酯及依普利酮亦增加血浆肾素活性和醛固酮。但无论是保钾还是排钾利尿剂，对血浆肾素活性的激起均超过对血浆醛固酮浓度的激起，使ARR下降，引发假阴性可能。

③RAAS抑制剂：ARB和ACEI增加肾素，减少血醛固酮，致使ARR下降，引发假阴性可能。

④CCB：二氢吡啶类CCB，如硝苯地平（包括缓释与控释制剂）增加血浆肾素活性，可减少醛固酮合成，但也有报导对血浆醛固酮浓度影响不大，可能下降ARR（假阴性可能）。而非二氢吡啶类CCB如缓释维拉帕米、地尔硫基本不影响血浆肾素活性及醛固酮浓度，可用于需要检测ARR但不能停用降压药物的患者。

⑤α1受体阻滞剂：如特拉唑嗪、多沙唑嗪等对RAAS影响较小，可用于需要检测ARR但不能停用降压药物的患者，但该类药物可增加心率，必要时可与缓释维拉帕米联合运用。

⑥中枢α1受体阻滞剂：可乐定是其代表药物，可抑制RAAS，减少肾素分泌，且对血浆肾素活性的抑制程度明显超过对血浆醛固酮浓度的抑制，升高ARR，致使假阳性可能。

（2）非降压药物对筛查的影响：已知非甾体类抗炎药物对血浆肾素活性的抑制程度明显超过对血浆醛固酮浓度的抑制，升高ARR，致使假阳性可能，故患者在测定ARR之前应停用。

5.5.1.2筛查进程中降压药物的选择

门诊通常可以在不停药（但避免使用利尿剂及β受体阻滞剂）的基础上进行ARR随机测定，若测定的血浆醛固酮绝对值增高，血浆肾素活性＜1.0ng/（ml?h），则认为高度有意义，可不换药继续检查，但需重复确认。当检查结果受现有药物影响而有解释困难时，则停用相干降压药物。具体原则以下：

（1）如果患者的血压水平允许，可以斟酌停用正在使用的降压药物。因药物的代谢及对RAAS激起或抑制的程度不同，所以停药时间不尽相同。一般而言，β受体阻滞剂、ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB和可乐定等停用2周以上，利尿剂停用4周以上。

而醛固酮受体拮抗剂如螺内酯、依普立酮等，则需停用6周以上。需注意的是停用可乐定及β受体阻滞剂时需缓慢减量，避免撤药后血压反跳。

（2）如患者不宜停药，则需换用对RAAS影响较小的药物。目前经常使用的药物有非二氢吡啶类CCB（如缓释维拉帕米，地尔硫）及α1受体阻滞剂（如特拉唑嗪、多沙唑嗪等）。

需注意的是非二氢吡啶类CCB对心脏传导系统有抑制作用，给药前需行心电图检查，若有二度或三度房室传导阻滞，或心功能不全表现，则应禁用。α1受体阻滞剂有体位性低血压的不良反应，故需首剂减半，晚间入眠前服用，并嘱患者起身时动作需缓慢；心功能不全患者需慎用。

原醛诊断前的药物运用评估见表23。

5.5.1.3血钾等对ARR筛查的影响

原醛患者常伴随低钾血症，而低钾虽对血浆肾素活性作用不大或轻度激起，但是却抑制血浆醛固酮浓度，使ARR下降，引发假阴性可能。所以在测定血浆肾素活性与醛固酮浓度之前需纠正低血钾，可以口服缓释氯化钾片，且检测ARR与血清钾同步进行。

补钾前需注意患者的肾功能，补钾时定期复查血钾。因甘草制剂有下降血钾的作用，故患者在测定ARR之前需停止使用此类制剂4周以上。另外，患者的年龄、性别、体位、月经周期、采血时间、采血方法、饮食等对RAAS均有不同程度的影响，在检测ARR前应将影响因素控制至最低水平。

总之，由于ARR检测受多种因素影响，因此在分析ARR测定结果时，应斟酌患者当时所用降压药物的种类、饮食状态等，必要时控制影响因素后重复测定。

上述降压药物的调剂及纠正低血钾等措施，不但适用于原醛筛查，也应贯穿于原醛确诊检查和后续的肾上腺静脉取血检查。

5.5.2嗜铬细胞瘤危象处理及术前准备用药

嗜铬细胞瘤和被认为是嗜铬细胞瘤前期的肾上腺髓质增生症为起源于神经外胚层嗜铬组织分泌儿茶酚胺的肿瘤。根据肿瘤组织起源部位，80%~90%起源于肾上腺髓质，称为肾上腺嗜铬细胞瘤，也可起源于肾上腺外交感或迷走神经节细胞，称为副神经节瘤，亦称肾上腺外嗜铬细胞瘤。

肾上腺髓质或副神经节瘤可间歇或延续分泌过量的肾上腺素和去甲肾上腺素，出现阵发性或持续性血压升高。因此临床症状及体征与儿茶酚胺分泌的性质及量有关。

5.5.2.1嗜铬细胞瘤危象处理嗜铬细胞瘤的发作频率、持续时间、严重程度和伴随症状个体差异较大。可产生多种具有特点性的危急症状群，称为嗜铬细胞瘤危象，因其均与高儿茶酚胺血症有关，故其实质为儿茶酚胺危象。

（1）高血压危象：高血压可以是自发性发作，亦常在某种诱因，如情绪激动、体位突然改变、腹部受压、妊娠分娩、手术探查等刺激下血压骤升，发作时血压可高达/mmHg或更高，重者可因此出现高血压脑病和（或）脑血管病症群，如脑出血、蛛膜下隙出血等。

可选用α受体阻滞剂酚妥拉明，作用迅速，持续时间短（5~10分钟），易于控制。同时应尽快扩充血容量。根据血压下落情况及中心静脉压测定决定输液速度及补液量。运用α受体阻滞剂后应联用β受体阻滞剂，避免出现心律失常。

（2）高血压和低血压交替发作危象：由于嗜铬组织分泌大量儿茶酚胺致血压急剧升高，同时因小静脉及毛细血管前小动脉强烈收缩，局部组织产生缺血缺氧，血管通透性增加，血浆外渗，血容量减少，加上强烈收缩的小动脉对儿茶酚胺敏感性下降，可使血压下落，后者又反射性引发儿茶酚胺进一步分泌致使血压再度升高，如此反复，临床表现为高低血压交替出现，乃至可在短时间内血压频繁大幅度波动。

对此类患者，高血压时运用肾上腺素能受体阻滞剂，低血压时以输液和补充血容量为主。整体原则为尽早并恰当使用α/β受体阻滞剂，同时补充液体，行心电、血压监护及中心静脉压监测。

（3）发作性低血压危象或休克：由于肿瘤组织内的儿茶酚胺突然变化可造成肾上腺髓质功能衰竭而致使循环衰竭，其主要原因为：

①嗜铬细胞瘤内产生出血、坏死，使儿茶酚胺分泌突然减少或停止；②若肾上腺外肿瘤主要分泌肾上腺素者，β肾上腺素能受体兴奋致血管扩大；

③大量儿茶酚胺使血管强烈收缩，血容量锐减（可减少20%～30%），突然失去儿茶酚胺作用后血管床突然扩大，有效血容量不足；④儿茶酚胺短期内大量释放可损伤心肌，造成心力衰竭或严重心律失常。患者可产生直立性低血压危象，突然直立时动脉血压下落乃至测不出，出现晕厥。应快速补充液体，扩充血容量，待血压回升后应静脉给予适当的酚妥拉明。

（4）急性左心衰竭、肺水肿：通常由血压太高而至，医治上主要运用α受体阻滞剂尽快控制血压，减轻心脏负荷。其他医治措施同一般急性左心衰竭肺水肿医治。

（5）心绞痛：应尽早使用α受体阻滞剂迅速消除冠状动脉痉挛，改良心肌供血。同时运用β受体阻滞剂避免心律失常。

（6）心律失常：β受体阻滞剂有良好效果，但应同时联用α受体阻滞剂，以避免因β2受体阻断后扩大小动脉作用消失，加重高血压。心力衰竭患者慎用。有支气管哮喘病史者宜选用选择性心脏β受体阻滞剂。

（7）低血糖危象和酮症酸中毒：嗜铬细胞瘤致使的低血糖危象临床少见，偶可见于恶性嗜铬细胞瘤患者，特别已有转移者。低血糖发作危象易与高-低血压交替发作型危象混淆，故对肾上腺危象患者应常规检测血糖。

低血糖昏迷应立即静脉注射50%葡萄糖40~60ml，并以10%葡萄糖静脉滴注，保持血糖在正常水平，切忌用胰高血糖素或肾上腺素升高血糖。主要运用胰岛素医治糖尿病酮症酸中毒，宜用小剂量胰岛素连续静脉滴注。

（8）其他对症医治：保持酸碱平衡及纠正电解质紊乱和抗感染等。

5.5.2.2术前准备

手术是目前医治嗜铬细胞瘤唯一有效的方法，因此一旦确诊、定位，应尽快争取手术切除根治。多数嗜铬细胞瘤为良性，预后良好，是一种可治愈的继发性高血压。嗜铬细胞瘤的术前准备非常重要，是保证术中及术后血压安稳、减少心血管并发症及死亡率的关键。

（1）α受体阻滞剂：传统非选择性α受体阻滞剂酚苄明（苯苄胺）产生持久的α肾上腺素能阻滞作用。初始剂量为10mg，每12小时1次。后续根据血压情况调剂剂量，不良反应包括体位性低血压、反射性心动过速等。

选择性突触后α1受体阻滞剂如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪，均为选择性突触后α1受体阻滞剂，且不作用于α2受体，不良反应相对较轻。但首次应在睡前服用，避免突然起立造成直立性低血压。

哌唑嗪半衰期为2~3小时，作用时间为6~10小时，初始剂量为1mg/d，根据血压水平逐步增至2~5mg/d；特拉唑嗪半衰期为12小时，初始剂量为1mg/d，逐步增量为2~5mg/d；多沙唑嗪半衰期约11小时，初始剂量为2~4mg/d，逐步增量至2~8mg/d，最大剂量为12mg/d。

（2）肾上腺素能受体阻滞剂：使用α受体阻滞剂后，β受体兴奋性增强而致心动过速、心肌收缩力增强、心肌耗氧量增加，因此使用β受体阻滞剂可改良症状。但应在使用有效的α受体阻滞剂的条件下（通常4~7天）使用，否则由于未拮抗α受体介导的血管收缩，β受体阻滞剂可能引发高血压危象等。

建议β受体阻滞剂应从低剂量开始，逐步递增剂量。使用α/β受体阻滞剂进行术前准备最少要求到达部份阻断作用为好，如无明显直立性低血压，阵发性高血压发作减少减轻，持续性高血压降至接近正常。

（3）补充血容量：由于瘤体分泌大量儿茶酚胺，使血管处于收缩状态，不但升高血压且血容量不足，因此需充分认识低血容量性高血压是嗜铬细胞瘤的病理生理特点。

酚苄明是非选择性α受体阻滞剂，阻滞α1受体作用较α2受体强，不但控制血压，还可以扩大血管，在血容量充足情况下发挥扩容作用。一般由20mg/d开始，根据血压情况逐步加量，连续最少2周。术前还可给予低份子右旋糖酐、平衡液等。另外，术中也应充分扩容，因嗜铬细胞瘤摘除后，儿茶酚胺的周围效应被消除，血管扩大，血压下落，易出现低血容量性休克。

（4）同时也可酌情联合使用其他降压药物如CCB，可用于术前和术中处理，阻滞细胞内Ca2+信号，不引发低血压。另外，ACEI、血管扩大剂硝普钠等亦可使用。

嗜铬细胞瘤术前药物运用见表24。

5.5.2.3预后嗜铬细胞瘤90%为良性，患者术后大多可治愈。一般术后1周内血浆儿茶酚胺即降至正常，多数患者1个月内血压可恢复正常。如术前高血压病程长，血管损伤较严重，可使用其他降压药物控制，复发率＜10%。恶性嗜铬细胞瘤预后不良，手术风险大，5年存活率低。

5.5.3库欣综合征的非手术医治适合人群及药物选择

库欣综合征又称皮质醇增多症，既往曾译为柯兴综合征，是由于多种病因引发肾上腺皮质长时间分泌过量皮质醇产生的一组综合征，也称为内源性库欣综合征；而长时间运用外源性肾上腺糖皮质激素或饮用大量酒精饮料引发的类似库欣综合征的临床表现，称为外源性、药源性或类库欣综合征。近年来将唯一实验室检查异常而无明显临床表现的类型称为亚临床库欣综合征。

库欣综合征的分型是制定最好医治方案的关键，因此病因鉴别至关重要。根据血浆促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropichormone，ACTH）浓度可将皮质醇增多症分为ACTH依赖性库欣综合征（ACTH“正常”或升高）和非ACTH依赖性库欣综合征（ACTH减低）。

5.5.3.1医治

库欣综合征的医治包括手术、放疗和药物医治。肯定医治方案取决于病因。医治目标包括症状和体征改良，生化指标恢复正常或接近正常，长时间控制避免复发。

（1）ACTH依赖性库欣综合征的医治：首选医治方法为选择性垂体腺瘤切除术，术后产生肾上腺皮质功能不全是手术成功的标志。由于疾病较轻或因药物医治而术前皮质醇仅略高的患者，术后血清皮质醇水平可能正常而不需要替换医治。

在决定手术前是不是使用药物下降血清皮质醇水平时，应斟酌可能给术后疗效评估带来困难。所有患者都可能出现激素撤退症状，可补充生理剂量的糖皮质激素直至下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA）轴恢复正常，对症状严重者，可短时间使用超生理剂量。对蝶鞍探查未能发现微腺瘤的患者，可采取全部或部份垂体切除术，但其减缓率低于选择性肿瘤切除术，且易并发垂体功能低下。

双侧肾上腺切除术是立即控制皮质醇增多症的有效方法，且采取微创肾上腺切除术可减少手术给患者带来的伤害，但手术会造成永久性肾上腺皮质功能消退，需毕生使用糖皮质激素及盐皮质激素替换医治。

异位ACTH分泌瘤种类很多，其医治取决于对肿瘤的鉴别、定位和分类。手术效果最好。肿瘤已转移或藏匿性肿瘤等情况除外。

（2）ACTH非依赖性库欣综合征的医治：

①肾上腺皮质癌：有明显皮质醇增多症（24小时尿游离皮质醇＞0μg）的患者和影象学显示最大浸润直径＞6cm的患者应斟酌肾上腺皮质癌。应争取初期诊断，初期手术切除，未转移者经切除肿瘤后预后较好，但若已有远处转移者，手术切除原发肿瘤后应加用放疗和（或）化疗。血浆皮质醇水平仍升高者需配合阻滞肾上腺皮质激素合成的药物，如米托坦等医治。

②肾上腺腺瘤：手术切除肿瘤效果好，通常借助于腹腔镜，尽量保存腺瘤外其他正常肾上腺组织，肾上腺皮质腺瘤常为单侧，故手术后复发者罕见，但可出现1过性肾上腺皮质功能消退，需及时补充糖皮质激素。HPA轴的恢复大约需4~18个月，凌晨8点血浆皮质醇浓度到达或超过10μg/dl时可停用激素。

5.5.3.2药物医治适用于轻症不愿手术者或作为手术、放疗后的辅助医治。

（1）肾上腺靶向医治：

①类固醇合成抑制剂：可抑制皮质醇合成，但对肿瘤无直接医治作用，也不能恢复HPA轴的正常功能。甲吡酮和酮康唑的疗效和耐受性较好，故较经常使用；酮康唑可轻度短暂升高肝酶及可致男性性功能消退，甲吡酮可致女性多毛，故男性可选用甲吡酮，女性宜选用酮康唑。米托坦有特异的抗肾上腺作用，能够长时间有效控制大多数ACTH依赖性库欣综合征患者的症状，但药物起效慢，有消化和神经系统不良反应，须周密监测药物浓度。

②糖皮质激素受体拮抗剂-米非司酮：有拮抗肾上腺糖皮质激素的作用及抑制2l-羟化酶的活性，适用于没法手术的患者以减缓库欣综合征的精神神经症状；每天剂量为5~22mg/kg，长时间运用可致血ACTH水平升高，少数患者产生类Addison病样改变，男性患者出现阳痿、乳腺增生。

（2）垂体神经递质类药物：可影响下丘脑促肾上腺皮质素释放激素或ACTH合成和释放的药物包括赛庚啶、溴隐亭、生长抑素和丙戊酸等。赛庚啶可抑制ACTH的分泌，因疗效缓慢，停药后复发率高，不适于需迅速控制高皮质醇血症或长时间医治的患者。在＞75%的垂体ACTH腺瘤中有多巴胺D2受体的表达，但溴隐亭仅对少数患者有效，溴隐亭常见的不良反应为恶心、直立性低血压。

奥曲肽等可抑制ACTH合成，但研究发现，ACTH瘤表达生长抑素sst1，sst2及sst5亚型，其中以sst5亚型占优势，而已上市的生长抑素类似物主要是选择性sst2配体，对抑制库欣病的肿瘤生长无效。丙戊酸可通过阻断下丘脑γ-氨基丁酸再摄取，抑制促肾上腺皮质激素释放而下降ACTH，短时间静脉滴注虽可抑制ACTH释放，但长时间医治却不能使血皮质醇保持正常。

（3）高血压医治：库欣综合征患者中高血压较常见，多为轻中度高血压，少数也可高达/mmHg以上，血压波动较嗜铬细胞瘤小，如库欣综合征得不到及时医治，高血压引发的心血管伤害和相干疾病，如心肌梗死、心律失常及脑血管事件是致使患者死亡的重要缘由。

库欣综合征药物医治及不良反应见表25。

库欣综合征患者的高血压主要与水盐代谢紊乱、钠水潴留有关，另外，病发机制还包括皮质醇增进血管紧张素原的构成，血管对儿茶酚胺的反应增加等。皮质醇本身具有潴钠排钾作用，但比较弱。

库欣综合征患者因长时间延续的高皮质醇血症使电解质紊乱表现明显，且ACTH依赖性库欣综合征患者肾上腺皮质不但分泌过量的皮质醇，还分泌作用较强的盐皮质激素，如去氧皮质酮、皮质酮和18-羟去氧皮质酮，使水电解质代谢紊乱加重，主要表现为肾小管对钠的重吸收增加，造成血容量增加、水肿和高血压。在各种病因的库欣综合征中，异位ACTH综合征的水电解质代谢紊乱最严重，库欣病次之，肾上腺腺瘤最轻。

与库欣综合征相干的高血压在手术治愈前应予以医治。用于医治原醛的螺内酯剂量可以有效逆转低钾血症，二线医治药物包括噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI和CCB。与皮质醇增多症相干的高血压多于术后几周内消失，可逐步减少或停服抗高血压药。

5.6难治性高血压

5.6.1概述

难治性高血压是指在改良生活方式的基础上，使用足够剂量且公道搭配的3种或3种以上抗高血压药物（包括利尿剂），血压仍不能控制为＜/90mmHg，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制。对高血压合并糖尿病和肾病（血肌酐＞1.5mg/dl或24小时尿蛋白排泄＞mg）未能降至＜/80mmHg；对老年单纯性收缩期高血压患者，其收缩压仍未降至mmHg以下者。

难治性高血压的医治原则在正确丈量血压的条件下，依照正规流程认真分析患者是不是存在降压医治的允从性差、生活方式不健康、药物医治是不是公道及是不是存在继发性高血压病因，去除上述影响因素，再次调剂医治方案和降压药物剂量；如患者血压仍不能控制至目标水平，应推荐患者至高血压专科救治。

5.6.2降压药物选择

难治性高血压药物医治的成功与否很大程度上取决于经治医师的经验，有效的血压控制必须建立在对临床资料充分评估、对难治性高血压病因积极而全面干预的基础上。

5.6.2.1强调利尿剂的运用

研究证实难治性高血压患者通常存在不同程度的容量负荷太重，由此可致使降压医治的抵抗，部份患者血压难以控制是由于未使用利尿剂或利尿剂用量不足，因此为到达最大限度的血压控制，增加利尿剂的运用是非常必要的。

故推荐在充分评估患者肾功能的条件下，对血压控制不良的患者应常规运用利尿剂，增加原有利尿剂的剂量或更换利尿剂力求降压达标；对肾功能正常的患者可首选噻嗪类利尿剂，氯噻酮的降压反应及稳定性优于氢氯噻嗪。

5.6.2.2强调联合医治

联合使用多种不同机制的降压药物可有效控制血压。虽然尚少有资料评估3种或3种以上降压药物联合使用的有效性，但三联降压方案，如ACEI/ARB＋CCB＋利尿剂，临床视察降压疗效较好且患者耐受性也不错，非二氢吡啶类CCB联合β受体阻滞剂及袢利尿剂可拮抗前者引发的反射性心率快及钠水潴留的不良反应。可以在固定复方制剂的基础上再联合其他种类降压药物。需要特别强调联合3种及以上的降压药物应注意个体化医治原则。

5.6.2.3适当选择盐皮质激素受体拮抗剂

近年来有报导显示，使用盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯医治难治性高血压，可单用或联合噻嗪类降压药物，但对非容量负荷的高血压患者，此药的降压疗效还没有明确。

5.7阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压

5.7.1概述

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstru-ctivesleepapneasyndrome，OSAS）是由于睡眠期间咽部肌肉塌陷，反复出现呼吸暂停或口鼻气流量明显下落（口鼻气流中断≥10秒或口鼻气流量下落≥50%，并伴血氧饱和度下落≥4%），主要临床表现为睡眠时打鼾、频繁的呼吸中断和白天嗜睡和精神恍惚。

OSAS致使血压升高的机制不清，多认为是睡眠分裂、呼吸暂停期间胸内压增高而至的机械效应、交感神经系统活动增强、血浆儿茶酚胺水平增加和低氧血症刺激血管内皮细胞释放内皮素等因素共同作用的结果。

对肯定的OSAS合并高血压的患者应予以积极医治，医治原则为改良和纠正因睡眠呼吸暂停而至的间歇性低氧血症和高碳酸血症，有效控制血压，减少心脑血管事件产生，提高患者生活质量。医治包括改变生活方式、口腔改正器、五官科手术和延续气道正压通气（continuospositiveairwaypressure，CPAP）医治，CPAP是目前医治OSAS首选和最有效的方法。

5.7.2降压药物选择

5.7.2.1睡眠呼吸暂停相关性高血压降压药物的选择

对这1人群的管理至关重要。各类抗高血压药物对OSAS事件的效果不一致，证据也不足。仅几项范围小、样本量少、统计力度不强的横断面研究比较过不同种类抗高血压药物对这1人群的作用。药物医治后，血压下落能够减少OSAS的产生，但也可能是药物本身对OSAS的直接作用。这一方面目前尚缺少相干研究验证，有待进一步研究证实。

5.7.2.2药物选择根据小样本研究结果，首先推荐使用ACEI、ARB、CCB类降压药物，虽然也有研究认为β受体阻滞剂一样有效，但鉴于其对支气管平滑肌的潜伏风险，如普萘洛尔可增加呼吸暂停次数，应慎用。可选用选择性β受体阻滞剂。

5.7.3药物使用注意事项

5.7.3.1OSAS患者睡眠时常常产生心动过缓乃至心搏骤停，故不宜选择可致使心率减慢和心脏传导阻滞作用的β受体阻滞剂。

5.7.3.2可乐定这一类中枢性降压药可加重睡眠呼吸紊乱，故不宜选用。

5.7.3.3OSAS人群普遍存在高血红蛋白和高黏血症，所以不推荐使用利尿剂。

5.7.3.4在选择降压药物时应注意选择不具有平静作用的药物，以避免加重OSAS。

根据临床经验和小样本临床研究的OSAS降压药物医治意见见表26。

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