7月23日星期二

Duang！大家好，我是条款调查局的局座，我的职责就是带领条款调查局消灭保险市场的信息不对称问题。

继上篇提出重疾险不是一个简单的物品，而是一个复杂的系统，理应从多个角度进行对比，确保分析的科学性。

年上半年起，“条款通”团队就开始对目前市面上发型的所有重大疾病保险进行逐字逐句的人工分析，其中参考了大量医疗病例、医学文献、世界著名医学院的医学教科书，最终定义了一个重大疾病保险品质测评标准，我们称它QECII-（QualityEvaluationofCriticalIllnessInsurance），目前“条款通”中对于重大疾病定义的评分与对于重大疾病保险的总体评估使用的就是QECII-标准。它的基本构成如下：

价值总分DV=医学价值×发病系数×覆盖系数×折扣系数注：DV，DefinitionValue重大疾病保险中，单一疾病品质评分：价值总分。

价值总分：

从发病几率、覆盖亚型与年龄、理赔金比例，尤其是因疾病获得理赔时被保险人健康状态这四方面综合计算，定义了一个评价品质的较为绝对的标准。评分越高，被保险人越可以在高发疾病中以身体轻微受损的代价，更大概率的获得更大比例的理赔金。

医学价值

医学价值：

分为预后良好、预后一般、预后较差、终末期四档，代表被保险人拿到理赔金时的身体状态，在预后良好时可以获赔，可以财务利益最大化、健康代价最小化。如果属于终末期理赔，那么保险金对于提升康复生活质量的意义就极小。

除终末期外，每个预后状态包含四项细节：

指标确诊：通常意义的“确诊即赔”，仅需向保险公司提交生化与影像检查的确诊报告即可获得理赔金，也是所有所有获得理赔时代价最轻、时间最早的。

临床症状：指标确诊后，需要达到一定严重程度或并发症，才可以向保险公司提交理赔资料。

非手术治疗：对症药物治疗或保守治疗，缓解病情或痛苦。

手术治疗：其他治疗方式无效，使用积极的手术治疗，用于阻止病情恶化或提升预后水平。

每项细节评分有0.0～0.9的分值差，用以标识在相同的状态或治疗中，不同的医学指标和医疗方法之间的优劣势差异。

1、指标确诊案例：严重大动脉炎，死亡率高，但及时治疗预后良好，对工作生活几无影响。

条款A：理赔时需满足(1)红细胞沉降率及C反应蛋白高于正常值;(2)超声检查、CTA检查或血管造影检查证实主动脉及其主要分支存在狭窄。

条款B：理赔时需满足(1)红细胞沉降率及C反应蛋白高于正常值；(2)超声检查、CTA检查或血管造影检查证实主动脉及其主要分支存在狭窄，管腔堵塞75%以上。因预后良好，严重大动脉炎可放入预后良好一档，理赔须检验、检查指标确诊，而条款B在指标要求上比条款A严格，因此指标B可以使用指标确诊预后良好的13分，而条款A可以使用指标确诊预后良好的13.2分。

2、临床症状案例：威尔森病，康复后神经与肝代谢会有一定损伤，但依然可以保持基本的生活与工作，须长期服药，有复发可能。所以，威尔森病的分值应当落在“预后一般”档次中。

条款A：理赔时须达到威尔森病Ⅱ期或者Ⅲ期水平。条款B：理赔时须达到威尔森病Ⅲ期水平

威尔森病分期属于临床症状，且Ⅱ期较Ⅲ期更轻，因此评分应该落在8.0~8.9之间，条款B医学价值评分8.0，条款A医学价值评分8.4，0.4分的差距代表轻重差距较大，若有更大的差距可以使用8.5、8.6甚至8.9。

3、非手术治疗案例：弥漫性血管内凝血，预后较差，死亡率高。

条款A：理赔条件中包含“须进行输血和血小板治疗”。条款B：理赔条件中包含“须进行输血或血小板治疗”。

在文义上，“和”代表必须进行两种治疗，而“或”代表可以两者选其一，因此使用“或”的条款理赔时略微宽松。因此弥漫性血管内凝血放入“预后差”一档，条款A评分3.0分，条款B评分3.2分。

4、手术治疗案例：急性坏死性胰腺炎，死亡率高，预后较差，须手术切除坏死胰腺。

条款A：确诊坏死性胰腺炎并进行了手术。条款B：确诊坏死性胰腺炎并进行了开腹手术。

条款A中对于手术方式没有限定，才去创伤较小的腹腔镜手术可以获得全额理赔，条款B要求必须为开腹手术，危险性和创伤都比较大。因此“坏死性胰腺炎”放入预后差一档，条款B手术治疗评分2.0，条款A可使用腹腔镜手术，在医学上更加先进，评分为2.2。

发病系数

发病系数是一个参考发病率而设定的系数，与真实发病率并没有直接关系。

重大疾病保险中，很多疾病并非高发，目前评判病种数量增加价值的观点主要有三种：

病种均权。将癌症与埃博拉的重要性划等号，认为一份保险中病种越多越好，这种观点只讲数量，不讲质量，明显有重大瑕疵。

与发病率挂钩。此方式会带来两个问题

不同地区不同时期发病率变化较大，并且发病率不能反映真实患病数据，仅为统计样本。

高发疾病与偶发疾病发病率差距为指数级别，部分偶发疾病虽然不常见，但对于患病人群本身意义重大，若使用发病率数字评价该疾病意义，与冠心病高发疾病相比，评分可能只有冠心病1%甚至更低，对于促进保险产品的发展与完善不利。

与理赔率挂钩。理赔率是相对数值，同样是“慢性肺功能衰竭”，不同保险公司使用的医学定义不同导致，理赔率差距较大，部分定义可以在“轻度呼吸衰竭”时期申请理赔，部分定义要求在“重度呼吸衰竭”时期理赔，前者理赔概率远大于后者。因此使用理赔率来分析一个疾病存在的价值，有失公允。但是我们可以根据理赔率推测出：癌症理赔率越高的保险产品质量越差，因为除了癌症，其他疾病理赔概率受到了疾病定义苛刻的影响。

发病系数取值为1、0.75、0.5、0.25、0.1、0.01，分别代表1/、1/0、1/1万、1/10万、1/万、1/0万。数值为确定值。使用发病系数为病种价值进行“除权”，避免了均权的极度不合理，也可以使疾病价值评估不走向“发病率”的极端，可以较为合理的展现保险公司使用非高发疾病对于保险产品进行积极改进的努力。

覆盖系数

覆盖系数：对于疾病定义中对于年龄和亚型限制的一种价值评估。

“斯蒂尔病”有成人与幼年型两种，如果限定理赔年龄小于18周岁，那么就没有覆盖成人亚型，若成人型与幼年型患病比例为1:3，那么限定18岁之前理赔的斯蒂尔病的覆盖系数为0.75。

“严重的骨髓异常增生综合症”，包含了RAEB-1、RAEB-2、MDS-U、5q-四种分型，覆盖系数为1。定义若要求只包含RAEB-1、-2两种分型，覆盖系数则为0.5；若定义仅包含RAEB-2型，覆盖系数则为0.25。

年龄与亚型要求同时出现时，还可以使用0.6、0.1、0.2诸如此类评分。覆盖系数仅是为评估产品引入的系数，与实际亚型与年龄覆盖率无直接关系。

折扣系数

近年来，重大疾病保险中引入了诸如轻症、中症、前症的概念，理赔额度往往设定为基础保额的20%与50%。如果保险公司将一个病种从重疾范畴中移到轻症中，而定义内容没有丝毫改变，这种行为是用消极的手段，在不提升保费的前提下，降低产品品质，从而达到控制成本的目的。

嗜铬细胞瘤，在大部分保险产品中定义为重大疾病，可申请全额理赔金，因此折扣系数为1。在少数产品中，嗜铬细胞瘤被放置在轻症中，定义内容与重症完全一样，但理赔金额仅为20%，因此该定义折扣系数为0.2。折扣系数的引用，可以体现出理赔时金额的绝对价值，对于在轻症中添加重症病种、降低理赔比例的行为，有很好的辨识作用。

价值总分=医学价值×发病系数×覆盖系数×折扣系数价值总分可以尽可能在医学、统计学和数学等方面，较为客观反应出一个疾病条款对于被保险人存在的绝对价值，其模型可以继续进行发展完善，欢迎所有人提出修改建议。

产品总价值

产品总价值，基于QECII-对于重大疾病保险疾病定义品质的评分标准，我们可以很容易的得出同一病种在不同的描述下的品质评分，如果一份重疾保险中所有疾病条款的评分进行累加，就可以得出该产品的价值总分PV（ProductValue）。PV=DV1+DV2+DV3+……DVn注：n为一份产品中的疾病总数

在两份病种数量相同的保险产品中，PV值高的产品价值更大；在PV值相近的两份产品中，疾病数量较少的产品价值更高。因此引出“病均价值”VPT（ValueperTerm）VPT=PV÷n

VPT的意义用于判断病种增加对于产品含金量的影响。VPT高的产品，平均含金量会更高。当同一产品跨年度升级增加若干病种时，新产品的VPT较老产品有所升高，表明本次升级使产品品质提升，反之说明对于产品品质变化没有积极意义。

以上为定义与产品绝对价值的论述部分。在不同产品进行对比时，除了使用DV、PV、VPT等绝对数值外，还可以考虑引入其他的相对标准进行辅助判断。

相对标准

相对标准与疾病、发病率、理赔折扣等没有关系，单纯的从行业角度对于单一病种或单一产品进行优劣排序。

优

劣势疾病定义：

在单一病种中，被多数公司选用的某一疾病定义定位3分（星），较3分品质更好的定义可以选用4分或5分，反之品质更差的选择2分或1分。当某一定义较其他定义有着极大优劣的差别，现实意义极大时，也可以将此定义直接定义为5分或1分，其余定义分数递减或递增。

优

劣势率：

在一份保险产品中，评分在4分及以上或3分以下的病种占所有病种的百分比，被称为产品的优/劣势率。优势率高，劣势率低的产品，在市场竞争中更有优势。

优

劣势率=优

劣势定义总数÷定义总数

有效率：

部分保险公司，为了扩充病种，但又不想增加理赔率，往往会将同一种疾病的所有亚型拆开变成多个病种。比如：严重运动神经元病，包含侧索硬化症、进行性肌萎缩、进行性延髓麻痹等多个亚型，当这四种病同时出现在一份产品中时，侧索硬化症、进行性肌萎缩、进行性延髓麻痹都可以通过严重运动神经元病条款进行理赔，因此这三个条款是无效的。

有效率=（定义总数-无效定义总数）÷定义总数有效率高的产品含金量高，这与“病均价值”有一定类似。

折扣率：

一个疾病定义被某保险公司被归入重疾，按照%保额进行理赔，当与之品质相似的定义在其他产品中被列为轻症或中症，可以说此轻症定义基于全额理赔金进行了折扣，仅能理赔20%的额度。折扣率也是反应重大疾病保险品质的重要相对指标，反应了保险公司是否在产品设计上极尽所能玩文字与数字游戏。折扣率=折扣定义总数/定义总数

相对标准基于绝对价值标准设立，适用于进行不同公司、不同产品的品质对比，更加直观的看清本质，避免被病种数量与性价比等说辞误导。以上QECII-标准由“条款通”基于长期大量的产品数据分析经验制定，目前“条款通”中所有疾病数据、疾病对比、产品数据、产品对比都依照此标准进行。欢迎专业人士提出积极建议与合理批评。

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